MMMMMMMMMMMMM

No. Dokumen : 000/A/DT/PALTIGA/I/2021

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK
Tanggal Terbit :
UPT PUSKESMAS
PAL TIGA Halaman : 1/1

Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah ..............................................................................?
2 Apakah ..............................................................................?
3 Apakah ..............................................................................?
4 Dst

Jumlah jawaban Ya
COMPLIANCE RATE = X 100 %
Jumlah jawaban Ya + Tidak
Rencana Tindak Lanjut:

Petugas pelaksana
program/kegiatan Penilai/observer

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP NIP

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Keterangan :
1) Kertas menggunakan ukuran F4 70 gr (21,5cm x 33cm)
2) Margin atas 2 cm, margin kiri 2 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2
cm.
3) Spasi 1
4) Naskah lainnya selain naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Arial, denga
ukuran font 12
5) Penulisan nomor halaman, posisi di bagian bawah tengah halaman.