LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

MASALAH INTEGRITAS KULIT DAN LUKA PADA TN. W DI UPT

PUSKESMAS MANDALAWANG KABUPATEN PANDEGLANG

Disusun Oleh :
MAHMUDI, S.Kep
NPM. 204291517019
 KONSEP DASAR INTEGRITAS KULIT DAN LUKA
A. Konsep Integritas Kulit
1. Pengertian Kulit
Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai peranan dalam
homeostatis. Kulit mempunyai fungsi sebagai pelindung tubuh dari berbagai trauma
dan penahan terhadap bakteri, virus, dan jamur. Kehilangan panas dan penyimpanan
panas diatur oleh vasodilatasi atau sekresi kelenjar-kelenjar keringat. Kulit terdiri dari
tiga lapisan, yaitu epidermis, dermis dan jaringan subkutan (Brunner & Suddarth,
2013).
2. Lapisan Kulit
a. Epidermis
Epidermis merupakan lapisan terluar kulit yang terdiri dari epitel berlapis
bertanduk, mengandung sel malonosit, Langerhans dan merkel. Tebal epidermis
berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal terdapat pada telapak
tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5% dari seluruh ketebalan
kulit.
Epidermis terdiri dari :
- Stratum korneum, yaitu sel yang telah mati, selnya tipis, datar, tidak
mempunyai inti sel dan mengandung zat keratin.
- Stratum lusidum, yaitu sel bentuk pipih, mempunyai batas tegas, tetapi tidak
ada inti. Lapisan ini terdapat pada telapak kaki. Dalam lapisan ini terlihat
seperti pita yang bening, batas-batas sudah tidak begitu terlihat.
- Stratum glanulosum, sel ini berisi inti dan glanulosum.
- Zona germinalis, terletak dibawah lapisan tanduk dan terdiri atas dua lapisan
epitel yang tidak tegas.
- Sel berduri, yaitu sel dengan fibril halus yang menyambung sel satu dengan
yang lainnya, sehingga setiap sel seakan-akan tampak berduri.
- Sel basale, sel ini secara terus-menerus memproduksi sel epidermis baru. Sel
ini disusun dengan teratur, berurutan dan rapat sehingga membentuk lapisan
pertama atau lapisan dua sel pertama dari sel basal yang posisinya diatas
papilla dermis (Brunner & Suddarth, 2013).
b. Dermis
Dermis terletak dibawah lapisan epidermis. Dermis merupakan jaringan ikat
longgar dan terdiri atas sel-sel fibrinoplas yang mengeluarkan protein kolagen dan
elastin. Serabut-serabut kolagen dan elastin tersusun secara acak, dan
menyebabkan dermis terenggang dan memiliki daya tahan. Seluruh dermis
terdapat pembuluh darah, saraf sensorik dan simpatis, pembuluh limfe, folikel
rambut, serta kelenjar keringat dan sebasea. Pada dermis terdapat sel mast yang
berfungsi mengeluarkan histamin selama cidera atau peradangan dan makrofag
yang memililki fungsi memfagositosis sel-sel mati dan mikroorganisme.
 Dermis terdiri dari dua lapisan; lapisan atas yaitu pars papilaris (stratum
papilaris), dan bagian bawah yaitu pars retikularis terdiri dari jaringan ikat
longgar yang tersusun atas serabutserabut; serabut kolagen, serabut elastic, dan
serabut retikulus (Susanto dan Ari, 2013).
c. Subkutan
Lapisan subkutan merupakan lapisan dibawah dermis yang terdiri dari lapisan
lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara
longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda 7
menurut daerah tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai
darah ke dermis untuk regenerasi (Brunner & Suddarth, 2013).

3. Bagian-bagian kulit
a. Hipodermis
Merupakan zona tradisional diantara kulit dan jaringan adipose dibawahnya.
Mengandung lemak demikian juga jaringan ikat putih dan kuning. Kumparan dari
sejumlah gradual sebasea atau porium tergantung vena dan limfatika. Baik saraf
bermealin maupun tidak bermealin ditemukan dalam kulit yang berisi organ akhir
dan banyak serat saraf. Organ ini member respon sensasi panas, dan dingin nyeri
(Susanto dan Ari, 2013).
b. Kelenjar keringat
Terdiri dari dua jenis kelenjar, yaitu ekrin dan apokrin. Kelenjar keringat ekrin
menghasilkan keringat encer yang keluar melalui duktus kelenjar keringat ke pori
permukaan kulit dan memiliki fungsi sebagai termolegulasi. Kelenjar keringat
apokrin terletak di genitalia eksternal, lipat paha, aksila, dan areola. Kelenjar
keringat apokrin masih belum aktif hingga pubertas, saat kelanjar aktif mulai
mengeluatkan keringat yang lebih pekat dan jika terkena bakteri akan
menimbulkan bau khas (Brunner & Suddarth, 2013).
c. Kelenjar sabasea
 Kelenjar sebasea disebut juga kelenjar holokrin (sel-sel sekretori selama sekresi
sebum. Kelenjar sebasea mengeluarkan sebum yang biasanya dialirkan ke folikel
rambut. Sebum adalah campuran lemak, zat lilin, minyak dan pecahanpecahan sel
yang berfungsi sebagai emoliens atau pelembut kulit dan merupakan suatu barier
terhadap evaporasi serta memiliki aktivitas bakterisida (Brunner & Suddarth,
2013).
d. Appendies
1) Rambut
Rambut adalah keratin mengeras yang tumbuh dengan kecepatan yang
berbeda di bagian tubuh yang berlainan. Rambut tumbuh sebagai suhu folikel
di sebuah saluran, yang dimulai di bagian dalam lapisan dermis. Setiap folikel
rambut saling berhubungan dalam saluran tersebut dengan sebuah kelenjar 10
sebasea dan serabut otot polos, ysng disebut otot erector pili. Apabila sel otot
erector pili terangsang oleh saraf simpatis, maka rambut akan berdiri tegak.
Rambut di kepala berfungsi sebagai proteksi untuk menghindari kulit kepala
terbakar sinar matahari.
2) Kuku
Kuku merupakan suatu bentuk kulit khusus yang dibentuk oleh bagian kulit
yaitu akar kuku (nail root) yang letaknya di jari tangan dan kaki. Kuku
utamanya terdiri dari lapisan corneum (lapisan tanduk) dan berfungsi untuk
melindungi jari yang kulitnya tergolong sensitive.
4. Fungsi Kulit
Berikut fungsi kulit menurut Susanto dan Ari (2013)
a. Absorpsi
Kulit tidak dapat menyerap air, tetapi dapat menyerap larut-lipid seperti vitamin
A, D, E, dan K, oksigen, karbondioksida. Kemampuan absorpsi kulit dipengaruhi
oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi, kelembaban, dan metabolism. Penyerapan dapat
berlangsung melalui celah antar sel atau melalui muara saluran kelenjar, tetapi
lebih banyak yang melalui sel-sel epidermis daripada melalui muara kelenjar.
b. Ekskresi
Kulit berfungsi sebagai tempat pembuangan suatu cairan yang keluar dari dalam
tubuh dengan perantara 2 kelenjar keringan, yakni kelenjar keringat sebaseae dan
kelenjar keringat.
c. Pengaturan suhu tubuh
Sistem pengaturan suhu dilakukan dengan melebarkan pembuluh darah. Kulit
akan mengeluarkan sejumlah keringat dalam keadaan panas melalui pori-pori,
panas dalam tubuh dibawa keluar bersama keringat. Sebaliknya, jika kondisi
udara dingin, pembuluh darah akan mengecil. Pengecilan pembuluh darah ini
bertujuan untuk menahan panas keluar dari tubuh yang berlebihan. Dengan
adanya sistem pengaturan ini, maka suhu tubuh akan selalu dalam kondisi stabil.
d. Pelindung
Kulit dapat melindungi tubuh dari gangguan fisik berupa tekanan dan gangguan
yang bersifat kimiawi. Selain itu, kulit juga dapat melindungi kita dari gangguan
 biologis seperti halnya serangan bakteri dan jamur. Kulit juga menjaga tubuh agar
tidak kehilangan banyak cairan dan melindungi tubuh dari sinar UV.
e. Peraba
Pada lapisan dermis terdapat kumpulan saraf yang bisa menangkap rangsangan
beruupa suhu, nyeri dan tekanan. Rangsangan tersebut akan disampaikan ke otak
sebagai pusat informasi sehingga dapat mengetahui apa yang dirasakan.

B. Konsep Luka
1. Pengertian luka
Luka adalah putus atau rusaknya kontinuitas jaringan kulit atau jaringan dibawahnya.
2. Mekanisme Terjadinya Luka
a) Luka insisi (Incised wounds)
Luka insisi terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal, yang terjadi
akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura setelah
seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi).
b) Luka memar (Contusion Wound)
Luka memar terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan
oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.
c) Luka lecet (Abraded Wound)
Luka lecet terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya
dengan benda yang tidak tajam.
d) Luka tusuk (Punctured Wound)
Luka tusuk terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk ke
dalam kulit dengan diameter yang kecil.
e) Luka gores (Lacerated Wound)
Luka gores terjadi akibat benda yang tajam, seperti oleh kaca atau oleh kawat.
f) Luka tembus (Penetrating Wound)
Luka tembus, yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal
luka masuk diameternya kecil, tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan
melebar.
g) Luka Bakar (Combustio)
Luka bakar adalah kerusakan jaringan yang diakibatkan oleh karena bersentuhan
atau terpapar suhu yang tinggi.

3. Klasifikasi Luka
Menurut Susanto dan Ari (2013), klasifikasi luka adalah sebagai berikut:
a. Berdasarkan Sifatnya
1) Luka Akut
Luka akut adalah luka yang sembuh sesuai dengan periode waktu yang
diharapkan. Luka akut dapat dikategorikan sebagai:
a) Luka akut pembedahan, contoh: insisi, eksisi, dan skin graft.
b) Luka akut bukan pembedahan, contoh: Luka bakar.
 c) Luka akut akibat faktor lain, contoh: abrasi, laserasi, atau injuri pada
lapisan kulit superfisial.
2) Luka Kronis Luka kronis adalah luka yang proses penyembuhannya
mengalami keterlambatan atau bahkan kegagalan. Contoh: Luka decubitus,
luka diabetes, dan leg ulcer.
b. Berdasarkan Kehilangan Jaringan.
1) Superfisial; luka hanya terbatas pada lapisan epidermis.
2) Parsial (partial-thickness); luka meliputi lapisan epidermis dan dermis.
3) Penuh (full-thickness); luka meliputi epidermis, dermis dan jaringan subcutan
bahan dapat juga melibatkan otot, tendon, dan tulang.
c. Berdasarkan Stadium
1) Stadium I (Stage I) Lapisan epidermis utuh, namun terdapat eritema atau
perubahan warna.
2) Stadium II (Stage II). Kehilangan kulit superfisial dengan kerusakan lapisan
epidermis dan dermis. Eritema di jaringan sekitar yang nyeri, panasa, dan
edema. Exudate sedikit sampai sedang.
3) Stadium III (Stage III) Kehilangan jaringan sampai dengan jaringan sub cutan,
dengan terbentuknya rongga (cavity), eksudasi sedang sampai banyak.
4) Stadium IV (Stage IV) Hilangnya jaringan sub-cutan dengan terbentuknya
rongga (cavity) yang melibatkan otot, tendon dan atau tulang. Exudat sedang
sampai banyak.
d. Berdasarkan mekanisme terjadinya
1) Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam.
Misal, yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya
tertutup oleh sutura setelah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi)
2) Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan
dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan
bengkak.
3) Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda
lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.
4) Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru
atau pisau yang masuk ke dalam kulit dengan diameter yang kecil.
5) Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam, seperti oleh
kaca atau oleh kawat.
6) Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh
biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil, tetapi pada bagian
ujung biasanya lukanya akan melebar.
7) Luka Bakar (Combustio), adalah luka yang disebabkan oleh trauma panas,
listrik, kimiawi, radiasi atau suhu dingin yang ekstrim.
e. Berdasarkan Penampilan Klinis
 1) Nekrotik (hitam): Eschar yang mengeras dan nekrotik, mungkin kering atau
lembab.
2) Sloughy (kuning): Jaringan mati yang fibrous.
3) Terinfeksi (kehijauan): Terdapat tanda-tanda klinis adanya infeksi, seperti
nyeri, panas, bengkak, kemerahan dan peningkatan eksudat.
4) Granulasi (merah): Jaringan granulasi yang sehat.
5) Epitelisasi (pink): Terjadi epitelisasi.
4. Proses Penyembuhan Luka
Proses penyembuhan luka menurut Susanto dan Ari (2013) adalah:
a. Fase Inflamasi
Berlangsung sampai hari ke-5. Akibat luka terjadi pendarahan, tubuh akan
berusaha menghentikannya dengan vasokonstriksi, pengerutan ujung pembuluh
yang terputus (retraksi) dan reaksi hemostasis. Hemostasis terjadi karena
keluarnya trombosit, trombosit mengeluarkan prostaglandin, tromboksan, bahan
kimia tertentu dan asam amino tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah,
mengatur tonus dinding pembuluh darah dan kemotaksis terhadap leukosit. Sel
radang keluar dari pembuluh darah secara diapedesis dan menuju daerah luka
secara kemotaksis. Sel Mast mengeluarkan serotinin dan histamin yang
meningkatkan permiabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema. Dengan
demikian akan timbul tanda-tanda radang.
Leukosit, limfosit dan monosit menghancurkan dan memakan kotoran dan kuman.
Pertautan pada fase ini hanya oleh fibrin, belum ada kekuatan pertautan luka
sehingga disebut fase tertinggal (lag phase). Berat-ringannya reaksi radang ini
dipengaruhi juga oleh adanya benda-benda asing dari luar tubuh, misalnya:
benang jahit, infeksi kuman dll. Tidak adanya serum maupun pus/nanah
menunjukkan reaksi radang yang terjadi bukan karena infeksi kuman, tetapi
karena proses penyembuhan luka.
b. Fase Proliferasi atau Fibroplasi
Berlangsung dari akhir masa inflamasi sampai kira-kira minggu ke-3. Pada fase
ini terjadi proliferasi dari fibroblast yang menghasilkan mukopolisakarida,
asamaminoglisin dan prolin yang akan mempertautkan tepi luka. Pada fase ini
terbentuk jaringan granulasi. Pembentukan jaringan granulasi berhenti setelah
seluruh permukaan luka tertutup epitel dan mulailah proses pendewasaan
penyembuhan luka, pengaturan kembali dan penyerapan yang berlebih.
c. Fase Remodelling/Fase Resorbsi/Fase penyudahan
Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri dari penyerapan kembali
jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya gravitasi dan akhirnya
perupaan kembali jaringan yang baru terbentuk. Fase ini berakhir bila tanda
radang sudah hilang.
5. Faktor-Faktor Yang Memengaruhi Penyembuhan Luka
Menurut Susanto dan Ari (2013), faktor-faktor yang memengaruhi penyembuhan luka
adalah:
 a. Koagulasi: adanya kelainan pembekuan darah (koagulasi) akan menghambat
penyembuhan luka sebab hemostasis merupakan tolak dan dasar fase inflamasi.
b. Gangguan sistem Imun (infeksi, virus): gangguan sistem imun akan menghambat
dan mengubah reaksi tubuh terhadap luka, kematian jaringan dan kontaminasi.
Bila sistem daya tahan tubuh, baik seluler maupun humoral terganggu, maka
pembersihan kontaminasi dan jaringan mati serta penahanan infeksi tidak berjalan
baik.
c. Gizi (kelaparan, malabsorbsi), gizi kurang juga: memengaruhi sistem imun.
d. Penyakit Kronis: penyakit kronis, seperti TBC, Diabetes, juga memengaruhi
sistem imun.
e. Keganasan: keganasan tahap lanjut dapat menyebabkan gangguan sistem imun
yang akan mengganggu penyembuhan luka.
f. Obat-obatan: pemberian sitostatika, obat penekan reaksi imun, kortikosteroid dan
sitotoksik memengaruhi penyembuhan luka dengan menekan pembelahan
fibroblast dan sintesis kolagen.
g. Teknik Penjahitan: teknik penjahitan luka yang tidak dilakukan lapisan demi
lapisan akan mengganggu penyembuhan luka.
h. Kebersihan diri/Personal Hygiene: kebersihan diri seseorang akan memengaruhi
proses penyembuhan luka, karena kuman setiap saat dapat masuk melalui luka
bila kebersihan diri kurang.
i. Vaskularisasi baik proses penyembuhan berlangsung: cepat, sementara daerah
yang memiliki vaskularisasi kurang baik proses penyembuhan membutuhkan
waktu lama.
j. Pergerakan, daerah yang relatif sering bergerak: penyembuhan terjadi lebih lama.
k. Ketegangan tepi luka, pada daerah yang tight (tegang) penyembuhan lebih lama
dibandingkan dengan daerah yang loose.

6. Komplikasi Dari Luka

Walaupun luka dapat sembuh secara fisiologis, tetapi luka harus tetap dirawat dengan
baik untuk mencegah komplikasi-komplikasi. Adapun komplikasi dari luka adalah:
a. Hematoma (Hemorrhage) Perawat harus mengetahui lokasi insisi pada klien,
sehingga balutan dapat diinspeksi terhadap perdarahan dalam interval 24 jam
pertama setelah pembedahan.
b. Infeksi (Wounds Sepsis) Merupakan infeksi luka yang sering timbul akibat infeksi
nosokomial di rumah sakit. Proses peradangan biasanya muncul dalam 36 – 48
jam, denyut nadi dan temperatur tubuh klien biasanya meningkat, sel darah putih
 meningkat, luka biasanya menjadi bengkak, hangat dan nyeri. Jenis infeksi yang
mungkin timbul antara lain :
1) Cellulitis merupakan infeksi bakteri pada jaringan
2) Abses, merupakan infeksi bakteri terlokalisasi yang ditandai oleh:
terkumpulnya pus (bakteri, jaringan nekrotik, Sel Darah Putih).
3) Lymphangitis, yaitu infeksi lanjutan dari selulitis atau abses yang menuju ke
sistem limphatik. Hal ini dapat diatasi dengan istirahat dan antibiotik.
4) Dehiscence dan Eviscerasi Dehiscence adalah rusaknya luka bedah. Eviscerasi
merupakan keluarnya isi dari dalam luka. Keloid Merupakan jaringan ikat
yang tumbuh secara berlebihan. Keloid ini biasanya muncul tidak terduga dan
tidak pada setiap orang.
C. Konsep Asuhan Keperawatan Pasien Gangguan Integritas Kulit dan Luka
1. Pengkajian
a. Identitas klien
Identitas klien meliputi nama, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status
kawin, agama ,pendidikan ,pekerjaan, alamat, no MR, dan diagnosa medis.
b. Keluhan utama
Keluhan utama adalah alasan seseorang mencari pertolongan.
c. Riwayat penyakit sekarang Pengkajian Riwayat penyakit sekarang yang
medukung keluhan utama pada klien dengan gangguan integritas kulit adalah
nyeri, luka tidak sembuh-sembuh, susah untuk melakukan ktifitas (Kozier, dkk.
2011)
d. Riwayat penyakit dahulu Pengkajian Riwayat penyakit dahulu yang mendukung
dengan mengkaji apakah pernah menderita penyakit kulit, ada riwayat memar,
kondisi kulit secara umum, lsesi kulit, dan proses penyembuhan luka yang terjadi
pada klien (Kozier dkk, 2011)
e. Aktivitas sehari-hari
Pengkajian aktivitas sehari-hari misalnya menanyakan kegiatan sehari-hari yang
dapat menyebabkan gangguan pada kulit misalnya paparan sinar matahari sehari-
hari, kebiasaan hygine dan makanan yang dapat menyebabkan alergi.
f. Riwayat psikososiaL
2. Pemeriksaan Fisik
Menurut Menurut Kozier dkk (2011), pengkajian luka sebagai berikut:
a. Tipe luka
Terdapat dua tipe luka yaitu luka akut dan luka kronik.
b. Tipe penyembuhan
1) Primery Intention, jika terdapat kehilangan jaringan minimal dan kedua tepi
luka dirapatkan baik dengan jahitan, plaster. Jaringan parut yang dihasilkan
minimal.
 2) Delayed Primary Intention, jika luka terinfeksi atau mengandung benda asing
dan membutuhkan pembersihan intensif, selanjutnya ditutup secara primer
pada beberapa waktu kemudian.
3) Secondary Intention, penyembuhan luka terlambat dan terjadi melalui proses
granulasi, kontraksi dan epotalization. Jaringan parut luas.
4) Skin Graft, skin graft tipis dan tebal digunakan untuk mempercepat proses
penyembuhan luka dan mengurangi risiko infeksi.
5) Flap, pembedahan relokasi kulit dan jaringan subkutan pada luka yang berasal
dari jaringan terdekat.
c. Kehilangan jaringan
Menggambarkan kedalaman kerusakan jaringan atau stadium kerusakan jaringan
kulit.
1) Superfisial: luka sebatas epidermis
2) Parsial: luka meliputi epidermis dan dermis
3) Penuh: luka meliputi epidermis, dermis, dan subkutan. Mungkin juga
melibatkan otot, tendon, dan tulang.
d. Penampilan klinik
Tampilan klinis luka dapat dibagi berdasarkan dasar warna luka antara lain:
1) Hitam atau nekrotik: eschar mengeras dan nekrotik, kering atau lembab, dan
avaskularisasi.
2) Kuning atau sloughy: jaringan mati yang fibrous, kuning dan slough, luka
terkontaminasi, terinfeksi, dan avaskularisasi.
3) Merah atau granulasi: dasar warna luka merah, lembab, bersih, vaskularisasi
baik, mudah berdarah, terdapat lapisan epitalisasi (lapisan merah muda), dan
fase akhir proses penyembuhan.
4) Terjadi epitelisasi
5) Kehijauan atau terinfeksi yaitu terdapat tanda-tanda klinis infeksi seperti
nyeri, panas, bengkak, kemerahan dan peningkatan eksudate.
e. Lokasi
Lokasi luka mempengaruhi peoses penyembuhan luka. Lokasi luka di area
persendian cenderung lebih lambat sembuh karena cenderung banyak bergerak
(siku, lutut, kaki). Area yang rentan oleh tekanan atau gaya lipatan akan lambat
sembuh (pinggul, bokong), sedangkan penyembuhan lebih cepat di area wajah.
f. Ukuran luka
Pengukuran luka dilakukan dengan pengukuran tiga dimensi dengan mengkaji
panjang, lebar, dan kedalaman. Pengukuran dapat dilakukan dengan
menggunakan lidi kapas steril untuk menilai adanya goa dengan mengukur searah
jarum jam. Penggunaan tidak dilakukan berulang kali untuk menghindari infeksi
nosokomial.
g. Eksudate
 Hal yang perlu diperhatikan tentang eksudate adalah jenis, jumlah, warna,
konsistensi dan bau.
1) Jenis eksudate serous: cairan berwarna jernih
2) Jumlah: sedikit, sedang, banyak.
3) Warna: berhubungan dengan jenis eksudate.
4) Konsistensi: berhubungan dengan jenis eksudate, sangat bermakna pada luka
yang edema.
5) Bau: berhubungan dengan infeksi luka dan kontaminasi luka oleh cairan
tubuh. Bau mungkin berhubungan dengan proses autolisis jaringan nekrotik
pada balutan.
6) Kulit sekitar luka: adanya edema, benda asing, dermatitis, warna, suhu, dan
pulsasi.
7) Nyeri: pastikan apakah nyeri berhubungan dengan penyakit, pembedahan,
trauma, infeksi atau benda asing.
h. Derajat Luka
Jika luka tekan menggunakan NPUAP PUSH, jika luka diabetik menggunakan
Wagner Classification, dan jika luka bakar menggunakan Rule of Nine.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboraturium
1) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : pemeriksaan darah lengkap (leukosit, Hb) > 200
mg?dL, gula darah puasa > 120 mg/dL pada pasien DM.
2) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine pada pasien DM.
Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict (reduksi). Hasil dapat dilihat
melalui perubahan warna pada urine : hijau(+) kuning (++), merah (+++), dan
merah bata (++++).
3) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.

3) Pemeriksaan Radiodignostik.
Untuk mengetahui radiologi penderita diabetes meelitus apakah ada
komplikasi pada organ penderita diabetes mellitus akibat dari gangguan
sistem imun yang ada pada penderita diabetes melitus.
 4. Rencana Asuhan Keperawatan
Berikut adalah diagnosa keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan gangguan integritas kulit:
Diagnosa Keperawatan
Gangguan integritas kulit
berhubungan dengan luka yang
terkontaminasi
Resiko infeks
Tujuan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24 jam
maka tercapai integritas kulit
dan jaringan dengan kriteria
hasil :
- Kerusakan jaringan
menurun
- Kerusakan lapisan kulit
menurun
- Elastisitas meningkat
- Kemerahan menurun
- Tidak ada nekrosis
- Sensasi dan suhu kulit
membaik
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24 jam
maka tercapai
Kontrol resiko dengan kriteria
hasil:
- Kemampuan mengubah
perilaku meningkat
- Meu mencaritahu terkait
faktor resiko
- Menghindari faktor
resiko
Intervensi
Perawatan integritas kulit
Pencegahan infeksi
Aktivitas
- Identifikasi penyebab
gangguan integritas
kulit
- Ubah posisi tiap 2 jam
jika tirah baring
- Bersihkan luka dengan
benar
- Anjurkan minum air
yang cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi, sayur
dan buah
- Monitor tanda gejala
lokal sistemik
- Batasi jumlah
pengunjung
- Berikan perawatan kulit
- Ajarkan tanda gejala
infeksi
- Ajarkan cara mencuci
tangan yang benar
- Ajarkan cara
menghindari infeksi
Sumber :
Brunner & Suddarth (2013), Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8,
EGC : Jakarta
Kemenkes RI (2016), Modul Cetak Kebutuhan Dasar Manusia II,
Kozier, B., Erb, G., Blais, K., & Wilkinson, J.M. (2011). Fundamentals of
Nursing: Concepts,
Process, and Practice. California: Addison-Wesley
Susanto dan Ari, 2013. Penyakit Kulit dan Kelamin. Yogyakarta : Nuha Medika
IDENTITAS
Nama Klien : Tn. W L/P *
Usia : 32 Tahun
Diag. Medis : Combustio Grade II & III
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Desa Pandat, Kecamatan Mandalawangi
Tanggal Masuk : 02 Desember 2020

HASIL WAWANCARA
1. Keluhan Utama:
Nyeri di sekitar area luka bakar

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengatakan nyeri di sekitar area luka bakar yaitu di ekstremitas atas
dan sebagian ektremitas bawah, awal masuk Puskesmas pasien tersengat
listrik Saat bekerja, nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk skala nyeri 6 dan
disertai sulit beraktivitas.

3. Alasan Masuk RS:

Pasien mengatakan datang ke Puskesmas karena tersengat listrik, nyeri
dirasakan seperti di tusuk-tusuk skala nyeri 6 dan disertai sulit beraktivitas.

4. Riwayat Kesehatan Dahulu:

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang menular ataupun
dirawat di rumah sakit, tidak mempunyai riwayat alergi, dan juga tidak pernah
dioperasi.

5. Riwayat Penyakit Keluarga:

 Pasien tidak mengetahui riwayat penyakit di keluarga.

6. Riwayat Psikososial:
klien mengatakan orang terdekatnya adalah orangtuanya, tidak mengikuti
organisasi sosial, keadaan rumah baik, tidak ada bising ataupun banjir ,jika
mempunyai masalah dibicarakan dengan orangtua, masalah diatasi dengan
dibicarakan bersama, interaksi dalam keluarga juga baik.

7. Riwayat Spiritual:
klien mengatakan beragama islam. Persepsi klien tentang penyakit yang
diderita pasien mengatakan semuanya baik-baik saja dan merupakan musibah
serta kehendak yang maha kuasa

8. Riwayat Lain:
Mempunyai kebiasaan merokok 1 bungkus sehari kurang lebih sudah 3 tahun,
tidak mengkonsumsi alkohol, suka minum kopi 2x sehari kurang lebih sudah 2
tahun pada pagi dan sore, tidak suka mengkonsumsi obat-obatan.

HASIL PEMERIKSAAN FISIK

 TTV :
Tekanan Darah : 130/60 mmhg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 370C

 Kepala
Nampak ada hemotoma, tidak sakit kepala,bentuk,ukuran dan posisi
normal. Tidak ada lesi, masa saat diobservasi wajah tampak simetris
,penglihatan baik, konjungtiva anemis ,sklera tidak ikterik, tidak memakai
kacamata dan juga tidak ada penglihatan yang kabur , klien tidak memiliki
riwayat operasi ,tidak ada masalah pada pendengaran, hidung normal,
 tidak terdapat keluhan ataupun gangguan pada tenggorokan dan mulut,
tidak ada pembesaran kelenjar leher.

 Sistem Kardiovaskular

klien mengatakan tidak ada nyeri dada, saat di inspeksi dada tampak normal
tidak ada pengembangan dada, kesadaran composiment,dengan GCS 15 ,tidak
ada kelainan pada bibir ,kuku, dan capilarry refil, tangan dan kaki tidak ada
edeme, ictuscordis tidak teraba, vena jugularis tidak teraba, saat di perkusi tidak
ada pembesaran jantung dan juga tidak ada murmur.

 Sistem Pernapasan

klien tidak terdapat keluhan, saat diinspeksi tidak tampak sesak, tidak ada jejas,
bentuk Dada normal, irama napas teratur ,tidak ada retraksi otot pernapasan ,tidak
menggunakan alat bantu napas, saat di perkusi tidak ada cairan, massa, atau udara
,saat diauskultasi inspirasi dan ekspirasi normal, tidak ada ronchi, whezing
ataupun rales, clubing finger normal.

 Sistem Pencernaan

klien tidak terdapat keluhan ,inspeksi normal, turgor kulit jelek, bibir
lembab,warna mukosa pucat, tidak ada luka pada abdomen, tidak ada
tanda-tanda radang dan keadaan gusi normal. Keadaan abdomen, warna
kulit lembab, tidak ada luka tidak ada pembesaran pada abdomen,keadaan
rektal,nampak normal tidak ada luka perdarahan atau hemoroid. Saat
diauskultasi bising usus 35x/m,perkusi tidak ada cairan, udara atau masa,
saat di palpasi tonus otot normal, tidak ada nyeri, dan masa.

 Sistem Persyarafan

klien mengeluh lemas, tingkat pupil isokor, tidak ada kejang, lumpuh
ataupun parastesia, cranial nerves normal, kesadaran composiment GCS
15(E4M6V5).
 Sistem Muskulosskeletal

klien mengeluh sulit beraktivitas ,tidak ada kelainan ekstremitas ,tidak ada
nyeri otot dan sendi kekuatan otot 2/3.

 Sistem Integumen

Tidak ada rash,ada lesi/luka pada kaki dan tangan ,turgor jelek, warna
pucat, kelembapan.

 Sistem Perkemihan

klien menggunakan alat bantu(kateter) pasien minum sehari 300cc,

parenteral 600 cc bentuk kelamin dan ureter normal. Saat dikaji pada
sistem endokrin tidak terdapat keluhan.

 Sistem Endokrin

Tidak terdapat keluhan.

 Sistem Reproduksi

Tidak terdapat keluhan.

 Pada Kegiatan Sehari-hari (ADL)

Pola makan baik, frekuensi 3x1,nafsu makan baik, tidak ada makanan
pantangan, saat ditanya makanan yang disukai pasien mengatakan tidak
ada, pasien sehari menghabiskan 300cc air ,BB 40 kg, TB 155 cm (tidak
ada penurunan berat badan ).

 Pola Eliminasi

Buang air kecil pasien menggunakan kateter, dan buang air besar juga
dibantu keluarga.

 Pola Aktivitas dan Olahraga

klien mengatakan suka olahraga sepak bola, tetapi selama sakit

jarang/tidak pernah lagi berolahraga.saat dikaji pola tidur dan istirahat.
 klien mengatakan ia tidur malam jam 09.00 dan bangun jam 06.00. tidak
ada masalah pada pola tidur pasien.

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Nama Hasil Keterangan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Hemoglobin 12,7 gr/dl Normal 13,0-16,0
Hematokrit 36,5 % Menurun 45-55
Leukosit 6,85 % Normal 5,0-10,0
Eritrosit 4,75 juta/µl Normal 4,5-5,5
Limfosit 14,0 % Menurun 20,0-40,0
Neutrofil 74 % Meningkat 55-70
Mcv 76,5 fl Menurun 80-96
Rdw cv 12,6 % Normal 11,5-14,5
Rdw sd 36,6 fl Menurun 39-47
Mch 26,7 pg Normal 26-34

DIAGNOSTIK

- Invdrl 30 tpm
- Ceftriaxon 2x1 IV (1 vial)
- Ranitidine 2x1 IV (30mg)
- Keterolac 3x1 Iv (30 mg)
- Futrolit
- Kalnex

PATOFLOW

Tersengat Listrik

Pengalihan energi dari sumber panas

darisumber
 Tubuh

Trauma kulit

Combustio

Fase sub akut

Kerusakan
Kerusakan pertahanan
dermis, jaringan Kerusakan Kulit
primer
kulit terbuka

Pengeluaran Histamin Bradikinin

Pertahanan primer
Kehilangan fungsi
tidak adekuat
kulit Saraf afferen

Kornu dorsalis Resiko infeksi

Gangguan
integritas kulit

Medula spinalis

Hypotalamus

Perangsang nyeri

Nyeri akut

ANALISA DATA
 Diagnosa
No Data Analisa data & Patoflow
Keperawatan
1 DO : Tersengat listrik Nyeri akut
- tampak meringis
- bersikap protektif Combustio
- sulit tidur
- gelisah Fase sub akut
- frekuensi nadi
meningkat Kerusakan kulit
- TD meningkat
- Pola nafas Pengeluaran histamin
berubah bradikinin
- Nafsu makan
berubah Saraf afferen
- Menarik diri
DS : Kornu dorsalis
- Mengeluh nyeri
seperti ditusuk- Medula spinalis
tusuk
- Skala nyeri 6 Hypotalamus

Perangsang nyeri

Nyeri akut

2 DO : Tersengat listrik Gangguan integritas

- Kerusakan kulit
jarimgan dan Combustio
lapisan
- Nyeri skala 6 Kerusakan kulit
- Hematoma
- Kemerahan Kerusakan dermis, jaringan
- pendarahan kulit terbuka
DS : -
Kehilangan fungsi kulit

Gangguan integritas kulit

3 Faktor resiko Tersengat listrik Resiko Infeksi
- Kerusakan
integritas kulit Pengalihan energi dari
- Merokok sumber panas
- Peningkatan
paparan Combustio
organisme
patogen Fase sub akut
lingkungan
Kondisi klinis Kerusakan kulit
 - Luka bakar
Karakteristik luka Kerusakan pertahanan primer
- Kemerahan
- Edema Pertahanan primer tidak
- Kebiruan adekuat
- Perdarahan
Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut bd agen pencedera fisik di tandai dengan mengeluh nyeri
seperti ditusuk-tusuk dan skala nyeri 6
2. Gangguan integritas kulit bd faktor elektris ( energi listrik bertegangan
tinggi) di tandai dengan kerusakan integritas kulit, nyeri dan hematoma
3. Resiko infeksi bd ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer ditandai
dengan kerusakan integritas kulit, merokok dan peningkatan paparan
organisme patogen lingkungan.

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Outcome Intervensi
NO Keperawatan
(SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1 Nyeri akut bd agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri
pencedar fisik tindakan keperawatan Observasi
dibuktikan dengan : selama 2x24 jam maka - identifikasi lokasi,
Data Objektif : tingkat nyeri menurun karakteristik,
- tampak dengan kriteria hasil : durasi, frek,
meringis - keluhan nyeri kualitas dan
- bersikap menurun intensitas nyeri
protektif - kemampuan - identifikasi skala
- sulit tidur menuntaskan nyeri
- gelisah aktivitas - identifikasi respon
- frekuensi nadi meningkat nyeri non verbal
meningkat - meringis menurun - identifikasi faktor
- TD meningkat - sikap protektif yang
- Pola nafas menurun mempengaruhi
berubah - gelisah menurun nyeri
- Nafsu makan - kesulitan tidur - monitor
berubah menurun keberhasilan terapi
- Menarik diri - menarik diri komplementer
menurun yang sudah
Data Subjektif : - frekuensi nadi diberikan
- Mengeluh nyeri membaik - monitor
seperti ditusuk- - pola nafas penggunaan efek
 tusuk membaik samping analgetik
- Skala nyeri 6 - nafsu makan Terapeutik
membaik - berikan terapi
- tekanan darah komplementer
membaik untuk mengurangi
nyeri
- kontrol lingkungan
yang memperberat
nyeri
- fasilitasi istirahat
dan tidur
Edukasi
- ajarkan terapi
komplementer
- informasikan
penggunaan
analgetik
Kolaborasi
- kolaborasi
penggunaan
analgetik
2 Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan luka
kulit bd faktor elektris tindakan keperawatan Observasi
(energi listrik selama 2x24 jam maka - Monitor
bertegangan tingi) integritas kulit dan karakteristik luka
dibuktikan dengan : jaringan meningkat - Monitor tanda-
Data Objektif : dengan kriteria hasil : tanda infeksi
- Kerusakan - Elastisitas Terapeutik
jarimgan dan meningkat - Lepaskan balutan
lapisan - Kerusakan dan plester secara
- Nyeri skala 6 jaringan menurun perlahan
- Hematoma - Kerusakan lapisan - Bersihkan cairtan
- Kemerahan kulit menurun dengan NaCl
- pendarahan - Nyeri menurun - Bersihkan jaringan
- Hematoma nekotrik
Data Subjektif : - menurun - Pasang balutan
- Nekrosis menurun sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik
steril
- Ganti balutan
sesuai jumlah
eksudat dan
drainase
Edukasi
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Anjurkan
mengkonsumsi
 makanan tinggi
protein dan kalori
Kolaborasi
- Kolaborasi
prosedur
debridement
Perawatan integritas kulit
Observasi
- Identifikasi
penyebab
gangguan
integritas kulit
Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2
jam jika tirah
baring
Edukasi
- Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
Perawatan luka bakar
Observasi
- Identifikasi
penyebab luka
bakar
- Monitor kondisi
luka
Terapeutik
- Gunakan teknik
aseptik selama
perawatan luka
- Lepaskan balutan
lama dengan
menghindari nyeri
dan perdarahan
- Bersihkan luka
dengan cairan
steril
- Lakukan terapi
relaksasi untuk
mengiurangi nyeri
- Jadwalkan
frekuensi
perawatan luka
berdasarkan ada
atau tidaknya
infeksi, jumlah
eksudat dan jenis
 balutan yang
digunakan
- Gunakan modern
dressing sesuai
dengan kondisi
luka
Edukasi
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
protein dan kalori
Kolaborasi
- Kolaborasi
prosedur
debridement
- Kolaborasi
pemberian
antibiotik

3 Resiko Infeksi bd Setelah dilakukan Pencegahan infeksi

ketidakadekuatan tindakan keperawatan Observasi
pertahanan tubuh selama 2x24 jam maka - Monitor tanda dan
primer dibuktikan tingkat infeksi menurun gejala infeksi lokal
dengan : dengan kriteria hasil : dan sistemik
Faktor resiko - Kebersihan tangan terapeutik
- Kerusakan meningkat Terapeutik
integritas kulit - Nafsu makan - Batasi jumlah
- Merokok meningkat pengunjung
- Peningkatan - Kemerahan - Cuci tangan
paparan menurun sebelum dan
organisme - Nyeri menurun sesudah kontak
patogen - Bengkak menurun dengan pasien dan
lingkungan - Demam menurun lingkungan pasien
Kondisi klinis - Pertahankan teknik
- Luka bakar aseptik pada pasien
Karakteristik luka beresiko tinggi
- Kemerahan Edukasi
- Edema - Jelaskan tanda dan
- Kebiruan gejala infeksi
- Perdarahan - Ajarkan cuci
tangan dengan
benar
- Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka
- Anjurkan
 meningkatkan
asupan nutrisi dan
cairan
Perawatan luka bakar
Observasi
- Identifikasi
penyebab luka
bakar
- Monitor kondisi
luka
Terapeutik
- Gunakan teknik
aseptik selama
perawatan luka
- Lepaskan balutan
lama dengan
menghindari nyeri
dan perdarahan
- Bersihkan luka
dengan cairan
steril
- Lakukan terapi
relaksasi untuk
mengiurangi nyeri
- Jadwalkan
frekuensi
perawatan luka
berdasarkan ada
atau tidaknya
infeksi, jumlah
eksudat dan jenis
balutan yang
digunakan
- Gunakan modern
dressing sesuai
dengan kondisi
luka
Edukasi
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
protein dan kalori
Kolaborasi
- Kolaborasi
prosedur
debridement
 - Kolaborasi
pemberian
antibiotik

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Nama
Tanggal &
NO Implementasi & Respon Evaluasi &
Jam
Paraf
1 02 Manajemen nyeri S : - klien mengatakan
Desember - Mengidentifikasi nyeri berkurang dengan
2020 lokasi, skala 4
09.00 karakteristik, O : - meringis berkurang
durasi, frek, - Gelisah berkurang
kualitas dan - Tekanan darah
intensitas nyeri menurun
- Mengidentifikasi - Nafsu makan
skala nyeri meningkat
- Mengidentifikasi - Pola nafas kembali
respon nyeri non normal
verbal A : masalah teratasi
- Mengidentifikasi sebagian
faktor yang P : intervensi dilanjutkan
mempengaruhi - Identifikasi skala
nyeri nyeri
- Memonitor - Berikan terapi
keberhasilan terapi komplementer
komplementer untuk mengurangi
yang sudah nyeri
diberikan - Memfasilitasi
- Memonitor istirahat dan tidur
penggunaan efek - Mengajarkan terapi
samping analgetik komplementer
- Memberikan terapi - Mengkolaborasi
komplementer penggunaan
untuk mengurangi analgetik
nyeri
- Mengkontrol
lingkungan yang
 memperberat nyeri
- Memfasilitasi
istirahat dan tidur
- Mengajarkan terapi
komplementer
- Menginformasikan
penggunaan
analgetik
- Mengkolaborasi
penggunaan
analgetik

2 03 Perawatan luka S : klien mengatakan nyeri

Desember - Memonitor berkurang dengan skala 4
2020 karakteristik luka O:
14.00 - Memonitor tanda- - perdarahan
tanda infeksi berkurang
- Melepaskan - kemerahan
balutan dan plester berkurang
secara perlahan - hematoma
- Membersihkan berkurang
cairtan dengan A : masalah teratasi
NaCl sebagian
- Membersihkan P : intervensi dilanjutkan
jaringan nekotrik - monitor
- Mempasang karakteristik luka
balutan sesuai jenis - bersihkan cairan
luka dengan NaCl
- Mempertahankan - lepaskan balutan
teknik steril dan plester secara
- Mengganti balutan perlahan
sesuai jumlah - bersihkan jaringan
eksudat dan nekrotik
drainase - pasang balutan
- Menjelaskan tanda sesuai dengan jenis
dan gejala infeksi luka
- Menganjurkan - anjurkan
mengkonsumsi mengkonsumsi
makanan tinggi makanan tinggi
protein dan kalori protein dan kalori
- Mengkolaborasi
prosedur
debridement
Perawatan integritas kulit
- Mengidentifikasi
 penyebab
gangguan
integritas kulit
- Mengubah posisi
tiap 2 jam jika tirah
baring
- Menganjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
Perawatan luka bakar
- Mengidentifikasi
penyebab luka
bakar
- Memonitor kondisi
luka
- Menggunakan
teknik aseptik
selama perawatan
luka
- Meleepaskan
balutan lama
dengan
menghindari nyeri
dan perdarahan
- Membersihkan
luka dengan cairan
steril
- Melakukan terapi
relaksasi untuk
mengiurangi nyeri
- Menjadwalkan
frekuensi
perawatan luka
berdasarkan ada
atau tidaknya
infeksi, jumlah
eksudat dan jenis
balutan yang
digunakan
- Menggunakan
modern dressing
sesuai dengan
kondisi luka
- Menjelaskan tanda
dan gejala infeksi
- Menganjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
 protein dan kalori
- Mengkolaborasi
prosedur
debridement
- Mengkolaborasi
pemberian
antibiotik

3 03 Pencegahan infeksi S : klien mengatakan nyeri

Desember - Memonitor tanda berkurang dengan skala 4
2020 dan gejala infeksi O : luka tampak sedikit
09.00 lokal dan sistemik kering
terapeutik A : masalah teratasi
- Membatasi jumlah sebagian
pengunjung P : intervensi dilanjutkan
- Mencuci tangan - Monitor tanda dan
sebelum dan gejala infeksi
sesudah kontak - Bersihkan luka
dengan pasien dan dengan cairan
lingkungan pasien aseptik
- Mempertahankan
teknik aseptik pada
pasien beresiko
tinggi
- Menjelaskan tanda
dan gejala infeksi
- Mengajarkan cuci
tangan dengan
benar
- Mengajarkan cara
memeriksa kondisi
luka
- Menganjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi dan
cairan
Perawatan luka bakar
- Mengidentifikasi
penyebab luka
bakar
- Memonitor kondisi
luka
- Menggunakan
teknik aseptik
selama perawatan
luka
- Melepaskan
balutan lama
 dengan
menghindari nyeri
dan perdarahan
- Membersihkan
luka dengan cairan
steril
- Melakukan terapi
relaksasi untuk
mengiurangi nyeri
- Menjadwalkan
frekuensi
perawatan luka
berdasarkan ada
atau tidaknya
infeksi, jumlah
eksudat dan jenis
balutan yang
digunakan
- Menggunakan
modern dressing
sesuai dengan
kondisi luka
- Menjelaskan tanda
dan gejala infeksi
- Menganjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
protein dan kalori
- Mengkolaborasi
prosedur
debridement
- Mengkolaborasi
pemberian
antibiotik