PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CIKIJING
SEKOLAH DASAR NEGERI SINDANG I
Alamat : Jalan Raya Sindang No 45 Desa Sindang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAZA, S.Pd
NIP : 196104131982011002
Pangkat/Golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama : AHMAD SUBARJO, S.Pd
NIP : 196704052006041008
Pangkat/Golongan : Penata Muda III/ A
Jabatan : Guru Madya

1. Berdasarkan Keputusan Kepala Sekolah SD Negeri Sindang I Nomor 422.2/05/SD.001/2015 Tanggal 05 Januari
2015 Tentang Beban Kerja Guru, terhitung semester II tahun ajaran 2014/2015 telah dinyatakan melaksanakan
tugas sebagai guru kelas dengan rincian :
a) Jumlah jam mengajar/bimbingan : 24 Jam/Siswa *)
b) Tugas Tambahan : - **)
c) Jumlah rombongan belajar yang diampu : 6 Rombel
d) Jumlah siswa yang diampu : 152 Siswa
e) Kurikulum yang digunakan : KTSP / Kurikulum 2013 ***)
2. Mengajar disekolah lain : (bagi yang mengajar di sekolah lain)
a) Nama Sekolah :-
b) Jumlah jam mengajar/bimbingan :-
c) Tugas Tambahan :-
d) Jumlah rombongan belajar yang diampu :-
e) Jumlah siswa yang diampu :-
f) Nomor SK KBM :-
g) Kurikulum yang digunakan :-

Sehubungan hal tersebut, berdasarkan hasil verifikasi dan validasi sesuai kriteria/aturan yang tercantum dalam :
a) Undang-undang Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;
b) Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 tentang Guru;
c) Permendiknas Nomor 30 Tahun 2011 tentang Perubahan Permendiknas Nomor 39 Tahun 2009 tentang
Pemenuhan Beban Kerja Guru dan Pengawas Satuan Pendidikan .
d) Absensi Kehadiran April s.d Juni 2015
Guru tersebut di atas LAYAK / TIDAK LAYAK ***) untuk menerima tunjangan profesi pada Triwulan 2 (April, Mei,
Juni) tahun anggaran 2015.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Sindang, 29 Juni 2015
Kepala Sekolah SDN Sindang I

JAZA, S.Pd
NIP. 196104131982011002
Pembina
Catatan :
*) Untuk guru Kelas mata pelajaran diisi dengan jumlah jam mengajar
Untuk guru BP/BK diisi dengan jumlah siswa
**) Tugas tambahan :Kepala sekolah, wakil Kepala Sekolah, Ketua Program Keahlian, KepalaPerpustakaan,
Kepala Laboratorium, Kepala Bengkel, Kepala Unit Produksi, Pembimbing Praktek Kerja Industri
***) Coret yang tidakperlu
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CIKIJING
SEKOLAH DASAR NEGERI SINDANG I
Alamat : Jalan Raya Sindang No 45 Desa Sindang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAZA, S.Pd
NIP : 196104131982011002
Pangkat/Golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama : M. KUROHMAN, S.Pd
NIP : 196211111984121004
Pangkat/Golongan : Pembina/ IV A
Jabatan : Guru Pembina

1. Berdasarkan Keputusan Kepala Sekolah SD Negeri Sindang I Nomor 422.2/05/SD.001/2015 Tanggal 05 Januari
2015 Tentang Beban Kerja Guru, terhitung semester II tahun ajaran 2014/2015 telah dinyatakan melaksanakan
tugas sebagai guru kelas dengan rincian :
a) Jumlah jam mengajar/bimbingan : 24 Jam/Siswa *)
b) Tugas Tambahan : - **)
c) Jumlah rombongan belajar yang diampu : 1 Rombel
d) Jumlah siswa yang diampu : 26 Siswa
e) Kurikulum yang digunakan : KTSP / Kurikulum 2013 ***)
2. Mengajar disekolah lain : (bagi yang mengajar di sekolah lain)
a) Nama Sekolah :-
b) Jumlah jam mengajar/bimbingan :-
c) Tugas Tambahan :-
d) Jumlah rombongan belajar yang diampu :-
e) Jumlah siswa yang diampu :-
f) Nomor SK KBM :-
g) Kurikulum yang digunakan :-

Sehubungan hal tersebut, berdasarkan hasil verifikasi dan validasi sesuai kriteria/aturan yang tercantum dalam :
a) Undang-undang Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;
b) Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 tentang Guru;
c) Permendiknas Nomor 30 Tahun 2011 tentang Perubahan Permendiknas Nomor 39 Tahun 2009 tentang
Pemenuhan Beban Kerja Guru dan Pengawas Satuan Pendidikan .
d) Absensi Kehadiran bulan April s.d Juni 2015
Guru tersebut di atas LAYAK / TIDAK LAYAK ***) untuk menerima tunjangan profesi pada Triwulan 2 (April, Mei,
Juni) tahun anggaran 2015.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Sindang, 29 Juni 2015
Kepala Sekolah SDN Sindang I

JAZA, S.Pd
NIP. 196104131982011002
Pembina
Catatan :
Catatan :
*) Untuk guru Kelas mata pelajaran diisi dengan jumlah jam mengajar
Untuk guru BP/BK diisi dengan jumlah siswa
**) Tugas tambahan :Kepala sekolah, wakil Kepala Sekolah, Ketua Program Keahlian, KepalaPerpustakaan,
Kepala Laboratorium, Kepala Bengkel, Kepala Unit Produksi, Pembimbing Praktek Kerja Industri
***) Coret yang tidakperlu
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CIKIJING
SEKOLAH DASAR NEGERI SINDANG I
Alamat : Jalan Raya Sindang No 45 Desa Sindang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAZA, S.Pd
NIP : 196104131982011002
Pangkat/Golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama : EKA SUMARKA, S.Pd. MM
NIP : 196008081984101003
Pangkat/Golongan : Pembina/ IV A
Jabatan : Guru Pembina

1. Berdasarkan Keputusan Kepala Sekolah SD Negeri Sindang I Nomor 422.2/05/SD.001/2015 Tanggal 05 Januari
2015 Tentang Beban Kerja Guru, terhitung semester II tahun ajaran 2014/2015 telah dinyatakan melaksanakan
tugas sebagai guru kelas dengan rincian :
a) Jumlah jam mengajar/bimbingan : 24 Jam/Siswa *)
b) Tugas Tambahan : - **)
c) Jumlah rombongan belajar yang diampu : 1 Rombel
d) Jumlah siswa yang diampu : 30 Siswa
e) Kurikulum yang digunakan : KTSP / Kurikulum 2013 ***)
2. Mengajar disekolah lain : (bagi yang mengajar di sekolah lain)
a) Nama Sekolah :-
b) Jumlah jam mengajar/bimbingan :-
c) Tugas Tambahan :-
d) Jumlah rombongan belajar yang diampu :-
e) Jumlah siswa yang diampu :-
f) Nomor SK KBM :-
g) Kurikulum yang digunakan :-

Sehubungan hal tersebut, berdasarkan hasil verifikasi dan validasi sesuai kriteria/aturan yang tercantum dalam :
a) Undang-undang Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;
b) Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 tentang Guru;
c) Permendiknas Nomor 30 Tahun 2011 tentang Perubahan Permendiknas Nomor 39 Tahun 2009 tentang
Pemenuhan Beban Kerja Guru dan Pengawas Satuan Pendidikan .
d) Absensi Kehadiran bulan April s.d Juni 2015
Guru tersebut di atas LAYAK / TIDAK LAYAK ***) untuk menerima tunjangan profesi pada Triwulan 2 (April, Mei,
Juni) tahun anggaran 2015.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Sindang, 29 Juni 2015
Kepala Sekolah SDN Sindang I

JAZA, S.Pd
NIP. 196104131982011002
Pembina
Catatan :
Catatan :
*) Untuk guru Kelas mata pelajaran diisi dengan jumlah jam mengajar
Untuk guru BP/BK diisi dengan jumlah siswa
**) Tugas tambahan : Kepala sekolah, wakil Kepala Sekolah, Ketua Program Keahlian, KepalaPerpustakaan,
Kepala Laboratorium, Kepala Bengkel, Kepala Unit Produksi, Pembimbing Praktek Kerja Industri
***) Coret yang tidakperlu
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CIKIJING
SEKOLAH DASAR NEGERI SINDANG I
Alamat : Jalan Raya Sindang No 45 Desa Sindang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAZA, S.Pd
NIP : 196104131982011002
Pangkat/Golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama : HENI NURJANAH, S.Pd.I
NIP : 197811012008012004
Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III A
Jabatan : Guru Madya
1. Berdasarkan Keputusan Kepala Sekolah SD Negeri Sindang I Nomor 422.2/05/SD.001/2015 Tanggal 05 Januari
2015 Tentang Beban Kerja Guru, terhitung semester II tahun ajaran 2014/2015 telah dinyatakan melaksanakan
tugas sebagai guru kelas dengan rincian :
a) Jumlah jam mengajar/bimbingan : 24 Jam/Siswa *)
b) Tugas Tambahan : - **)
c) Jumlah rombongan belajar yang diampu : 1 Rombel
d) Jumlah siswa yang diampu : 20 Siswa
e) Kurikulum yang digunakan : KTSP / Kurikulum 2013 ***)
2. Mengajar disekolah lain : (bagi yang mengajar di sekolah lain)
a) Nama Sekolah :-
b) Jumlah jam mengajar/bimbingan :-
c) Tugas Tambahan :-
d) Jumlah rombongan belajar yang diampu :-
e) Jumlah siswa yang diampu :-
f) Nomor SK KBM :-
g) Kurikulum yang digunakan :-

Sehubungan hal tersebut, berdasarkan hasil verifikasi dan validasi sesuai kriteria/aturan yang tercantum dalam :
a) Undang-undang Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;
b) Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 tentang Guru;
c) Permendiknas Nomor 30 Tahun 2011 tentang Perubahan Permendiknas Nomor 39 Tahun 2009 tentang
Pemenuhan Beban Kerja Guru dan Pengawas Satuan Pendidikan .
d) Absensi Kehadiran bulan April s.d Juni 2015
Guru tersebut di atas LAYAK / TIDAK LAYAK ***) untuk menerima tunjangan profesi pada Triwulan 2 (April, Mei,
Juni) tahun anggaran 2015.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Sindang, 29 Juni 2015
Kepala Sekolah SDN Sindang I

JAZA, S.Pd
NIP. 196104131982011002
Pembina
Catatan :
*) Untuk guru Kelas mata pelajaran diisi dengan jumlah jam mengajar
Untuk guru BP/BK diisi dengan jumlah siswa
**) Tugas tambahan : Kepala sekolah, wakil Kepala Sekolah, Ketua Program Keahlian, KepalaPerpustakaan,
Kepala Laboratorium, Kepala Bengkel, Kepala Unit Produksi, Pembimbing Praktek Kerja Industri
***) Coret yang tidakperlu
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CIKIJING
SEKOLAH DASAR NEGERI SINDANG I
Alamat : Jalan Raya Sindang No 45 Desa Sindang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAZA, S.Pd
NIP : 196104131982011002
Pangkat/Golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama : JAZA, SPd
NIP : 196104131982011002
Pangkat/Golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Guru Pembina

1. Berdasarkan Keputusan Kepala Sekolah SD Negeri Sindang I Nomor 422.2/05/SD.001/2015 Tanggal 05 Januari 2015
Tentang Beban Kerja Guru, terhitung semester II tahun ajaran 2014/2015 telah dinyatakan melaksanakan tugas
sebagai guru kelas dengan rincian :
a) Jumlah jam mengajar/bimbingan : 24 Jam/Siswa *)
b) Tugas Tambahan : Kepala Sekolah
c) Jumlah rombongan belajar yang diampu : 3 Rombel
d) Jumlah siswa yang diampu : 82 Siswa
e) Kurikulum yang digunakan : KTSP / Kurikulum 2013 ***)
2. Mengajar disekolah lain : (bagi yang mengajar di sekolah lain)
a) Nama Sekolah :-
b) Jumlah jam mengajar/bimbingan :-
c) Tugas Tambahan :-
d) Jumlah rombongan belajar yang diampu :-
e) Jumlah siswa yang diampu :-
f) Nomor SK KBM :-
g) Kurikulum yang digunakan :-

Sehubungan hal tersebut, berdasarkan hasil verifikasi dan validasi sesuai kriteria/aturan yang tercantum dalam :
a) Undang-undang Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;
b) Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 tentang Guru;
c) Permendiknas Nomor 30 Tahun 2011 tentang Perubahan Permendiknas Nomor 39 Tahun 2009 tentang
Pemenuhan Beban Kerja Guru dan Pengawas Satuan Pendidikan .
d) Absensi Kehadiran bulan April s.d Juni 2015
Guru tersebut di atas LAYAK / TIDAK LAYAK ***) untuk menerima tunjangan profesi pada Triwulan 2 (April, Mei,
Juni} tahun anggaran 2015.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Sindang, 29 Juni 2015
Kepala Sekolah SDN Sindang I

JAZA, S.Pd
NIP. 196104131982011002
Pembina
Catatan :
*) Untuk guru Kelas mata pelajaran diisi dengan jumlah jam mengajar
Untuk guru BP/BK diisi dengan jumlah siswa
**) Tugas tambahan :Kepala sekolah, wakil Kepala Sekolah, Ketua Program Keahlian, KepalaPerpustakaan,
Kepala Laboratorium, Kepala Bengkel, Kepala Unit Produksi, Pembimbing Praktek Kerja Industri
***) Coret yang tidakperlu
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CIKIJING
SEKOLAH DASAR NEGERI SINDANG I
Alamat : Jalan Raya Sindang No 45 Desa Sindang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAZA, S.Pd
NIP : 196104131982011002
Pangkat/Golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama : UMI KULSUM, S.Pd
NIP : 195609071978032001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk I IV/A
Jabatan : Guru Pembina

1. Berdasarkan Keputusan Kepala Sekolah SD Negeri Sindang I Nomor 422.2/05/SD.001/2015 Tanggal 05 Januari
2015 Tentang Beban Kerja Guru, terhitung semester II tahun ajaran 2014/2015 telah dinyatakan melaksanakan
tugas sebagai guru kelas dengan rincian :
a) Jumlah jam mengajar/bimbingan : 24 Jam/Siswa *)
b) Tugas Tambahan : - **)
c) Jumlah rombongan belajar yang diampu : 1 Rombel
d) Jumlah siswa yang diampu : 30 Siswa
e) Kurikulum yang digunakan : KTSP / Kurikulum 2013 ***)
2. Mengajar disekolah lain : (bagi yang mengajar di sekolah lain)
a) Nama Sekolah :-
b) Jumlah jam mengajar/bimbingan :-
c) Tugas Tambahan :-
d) Jumlah rombongan belajar yang diampu :-
e) Jumlah siswa yang diampu :-
f) Nomor SK KBM :-
g) Kurikulum yang digunakan :-

Sehubungan hal tersebut, berdasarkan hasil verifikasi dan validasi sesuai kriteria/aturan yang tercantum dalam :
a) Undang-undang Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;
b) Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 tentang Guru;
c) Permendiknas Nomor 30 Tahun 2011 tentang Perubahan Permendiknas Nomor 39 Tahun 2009 tentang
Pemenuhan Beban Kerja Guru dan Pengawas Satuan Pendidikan .
d) Absensi Kehadiran bulan April s.d Juni 2015
Guru tersebut di atas LAYAK / TIDAK LAYAK ***) untuk menerima tunjangan profesi pada Triwulan 2 (April, Mei,
Juni} tahun anggaran 2015.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Sindang, 29 Juni 2015
Kepala Sekolah SDN Sindang I

JAZA, S.Pd
NIP. 196104131982011002
Pembina
Catatan :
*) Untuk guru Kelas mata pelajaran diisi dengan jumlah jam mengajar
Untuk guru BP/BK diisi dengan jumlah siswa
**) Tugas tambahan :Kepala sekolah, wakil Kepala Sekolah, Ketua Program Keahlian, KepalaPerpustakaan,
Kepala Laboratorium, Kepala Bengkel, Kepala Unit Produksi, Pembimbing Praktek Kerja Industri
***) Coret yang tidakperlu
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CIKIJING
SEKOLAH DASAR NEGERI SINDANG I
Alamat : Jalan Raya Sindang No 45 Desa Sindang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAZA, S.Pd
NIP : 196104131982011002
Pangkat/Golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama : IJAH HATIJAH, S.Pd
NIP : 195805031981092001
Pangkat/Golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Guru Pembina

1. Berdasarkan Keputusan Kepala Sekolah SD Negeri Sindang I Nomor 422.2/05/SD.001/2015 Tanggal 05 Januari
2015 Tentang Beban Kerja Guru, terhitung semester II tahun ajaran 2014/2015 telah dinyatakan melaksanakan
tugas sebagai guru kelas dengan rincian :
a) Jumlah jam mengajar/bimbingan : 24 Jam/Siswa *)
b) Tugas Tambahan : - **)
c) Jumlah rombongan belajar yang diampu : 1 Rombel
d) Jumlah siswa yang diampu : 27 Siswa
e) Kurikulum yang digunakan : KTSP / Kurikulum 2013 ***)
2. Mengajar disekolah lain : (bagi yang mengajar di sekolah lain)
a) Nama Sekolah :-
b) Jumlah jam mengajar/bimbingan :-
c) Tugas Tambahan :-
d) Jumlah rombongan belajar yang diampu :-
e) Jumlah siswa yang diampu :-
f) Nomor SK KBM :-
g) Kurikulum yang digunakan :-

Sehubungan hal tersebut, berdasarkan hasil verifikasi dan validasi sesuai kriteria/aturan yang tercantum dalam :
a) Undang-undang Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;
b) Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 tentang Guru;
c) Permendiknas Nomor 30 Tahun 2011 tentang Perubahan Permendiknas Nomor 39 Tahun 2009 tentang
Pemenuhan Beban Kerja Guru dan Pengawas Satuan Pendidikan .
d) Absensi Kehadiran bulan April s.d Juni 2015
Guru tersebut di atas LAYAK / TIDAK LAYAK ***) untuk menerima tunjangan profesi pada Triwulan 2 (April, Mei,
Juni} tahun anggaran 2015.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Sindang, 29 Juni 2015
Kepala Sekolah SDN Sindang I

JAZA, S.Pd
NIP. 196104131982011002
Pembina
Catatan :
*) Untuk guru Kelas mata pelajaran diisi dengan jumlah jam mengajar
Untuk guru BP/BK diisi dengan jumlah siswa
**) Tugas tambahan :Kepala sekolah, wakil Kepala Sekolah, Ketua Program Keahlian, KepalaPerpustakaan,
Kepala Laboratorium, Kepala Bengkel, Kepala Unit Produksi, Pembimbing Praktek Kerja Industri
***) Coret yang tidakperlu
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CIKIJING
SEKOLAH DASAR NEGERI SINDANG I
Alamat : Jalan Raya Sindang No 45 Desa Sindang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAZA, S.Pd
NIP : 196104131982011002
Pangkat/Golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama : OPAH MUHAFILAH, S.Pd
NIP : 196209131983052003
Pangkat/Golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Guru Pembina

1. Berdasarkan Keputusan Kepala Sekolah SD Negeri Sindang I Nomor 422.2/05/SD.001/2015 Tanggal 05 Januari
2015 Tentang Beban Kerja Guru, terhitung semester II tahun ajaran 2014/2015 telah dinyatakan melaksanakan
tugas sebagai guru kelas dengan rincian :
a) Jumlah jam mengajar/bimbingan : 24 Jam/Siswa *)
b) Tugas Tambahan : - **)
c) Jumlah rombongan belajar yang diampu : 1 Rombel
d) Jumlah siswa yang diampu : 23 Siswa
e) Kurikulum yang digunakan : KTSP / Kurikulum 2013 ***)
2. Mengajar disekolah lain : (bagi yang mengajar di sekolah lain)
a) Nama Sekolah :-
b) Jumlah jam mengajar/bimbingan :-
c) Tugas Tambahan :-
d) Jumlah rombongan belajar yang diampu :-
e) Jumlah siswa yang diampu :-
f) Nomor SK KBM :-
g) Kurikulum yang digunakan :-

Sehubungan hal tersebut, berdasarkan hasil verifikasi dan validasi sesuai kriteria/aturan yang tercantum dalam :
a) Undang-undang Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;
b) Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 tentang Guru;
c) Permendiknas Nomor 30 Tahun 2011 tentang Perubahan Permendiknas Nomor 39 Tahun 2009 tentang
Pemenuhan Beban Kerja Guru dan Pengawas Satuan Pendidikan .
d) Absensi Kehadiran bulan April s.d Juni 2015
Guru tersebut di atas LAYAK / TIDAK LAYAK ***) untuk menerima tunjangan profesi pada Triwulan 2 (April, Mei,
Juni} tahun anggaran 2015.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Sindang, 29 Juni 2015
Kepala Sekolah SDN Sindang I

JAZA, S.Pd
NIP. 196104131982011002
Pembina
Catatan :
*) Untuk guru Kelas mata pelajaran diisi dengan jumlah jam mengajar
Untuk guru BP/BK diisi dengan jumlah siswa
**) Tugas tambahan :Kepala sekolah, wakil Kepala Sekolah, Ketua Program Keahlian, KepalaPerpustakaan,
Kepala Laboratorium, Kepala Bengkel, Kepala Unit Produksi, Pembimbing Praktek Kerja Industri
***) Coret yang tidakperlu
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CIKIJING
SEKOLAH DASAR NEGERI SINDANG I
Alamat : Jalan Raya Sindang No 45 Desa Sindang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAZA, S.Pd
NIP : 196104131982011002
Pangkat/Golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama : DADANG, S.Pd
NIP : 196701121988031003
Pangkat/Golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Guru Pembina

1. Berdasarkan Keputusan Kepala Sekolah SD Negeri Sindang I Nomor 422.2/05/SD.001/2015 Tanggal 05 Januari
2015 Tentang Beban Kerja Guru, terhitung semester II tahun ajaran 2014/2015 telah dinyatakan melaksanakan
tugas sebagai guru kelas dengan rincian :
a) Jumlah jam mengajar/bimbingan : 24 Jam/Siswa *)
b) Tugas Tambahan : - **)
c) Jumlah rombongan belajar yang diampu : 6 Rombel
d) Jumlah siswa yang diampu : 166 Siswa
e) Kurikulum yang digunakan : KTSP / Kurikulum 2013 ***)
2. Mengajar disekolah lain : (bagi yang mengajar di sekolah lain)
a) Nama Sekolah :-
b) Jumlah jam mengajar/bimbingan :-
c) Tugas Tambahan :-
d) Jumlah rombongan belajar yang diampu :-
e) Jumlah siswa yang diampu :-
f) Nomor SK KBM :-
g) Kurikulum yang digunakan :-

Sehubungan hal tersebut, berdasarkan hasil verifikasi dan validasi sesuai kriteria/aturan yang tercantum dalam :
a) Undang-undang Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;
b) Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 tentang Guru;
c) Permendiknas Nomor 30 Tahun 2011 tentang Perubahan Permendiknas Nomor 39 Tahun 2009 tentang
Pemenuhan Beban Kerja Guru dan Pengawas Satuan Pendidikan .
d) Absensi Kehadiran bulan April s.d Juni 2015
Guru tersebut di atas LAYAK / TIDAK LAYAK ***) untuk menerima tunjangan profesi pada Triwulan 2 (April, Mei,
Juni} tahun anggaran 2015.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Sindang, 29 Juni 2015
Kepala Sekolah SDN Sindang I

JAZA, S.Pd
NIP. 196104131982011002
Pembina
Catatan :
*) Untuk guru Kelas mata pelajaran diisi dengan jumlah jam mengajar
Untuk guru BP/BK diisi dengan jumlah siswa
**) Tugas tambahan :Kepala sekolah, wakil Kepala Sekolah, Ketua Program Keahlian, KepalaPerpustakaan,
Kepala Laboratorium, Kepala Bengkel, Kepala Unit Produksi, Pembimbing Praktek Kerja Industri
***) Coret yang tidakperlu
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CIKIJING
SEKOLAH DASAR NEGERI SINDANG I
Alamat : Jalan Raya Sindang No 45 Desa Sindang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAZA, S.Pd
NIP : 196104131982011002
Pangkat/Golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama : ELIS NURHOJANAH, S.Ag
NIP : 197307172008012004
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I III/B
Jabatan : Guru Madya

1. Berdasarkan Keputusan Kepala Sekolah SD Negeri Sindang I Nomor 422.2/05/SD.001/2015 Tanggal 05 Januari
2015 Tentang Beban Kerja Guru, terhitung semester II tahun ajaran 2014/2015 telah dinyatakan melaksanakan
tugas sebagai guru kelas dengan rincian :
a) Jumlah jam mengajar/bimbingan : 24 Jam/Siswa *)
b) Tugas Tambahan : - **)
c) Jumlah rombongan belajar yang diampu : 1 Rombel
d) Jumlah siswa yang diampu : 24 Siswa
e) Kurikulum yang digunakan : KTSP / Kurikulum 2013 ***)
2. Mengajar disekolah lain : (bagi yang mengajar di sekolah lain)
a) Nama Sekolah :-
b) Jumlah jam mengajar/bimbingan :-
c) Tugas Tambahan :-
d) Jumlah rombongan belajar yang diampu :-
e) Jumlah siswa yang diampu :-
f) Nomor SK KBM :-
a. Kurikulum yang digunakan :-

Sehubungan hal tersebut, berdasarkan hasil verifikasi dan validasi sesuai kriteria/aturan yang tercantum dalam :
a) Undang-undang Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;
b) Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 tentang Guru;
c) Permendiknas Nomor 30 Tahun 2011 tentang Perubahan Permendiknas Nomor 39 Tahun 2009 tentang
Pemenuhan Beban Kerja Guru dan Pengawas Satuan Pendidikan .
d) Absensi Kehadiran bulan April s.d Juni 2015
Guru tersebut di atas LAYAK / TIDAK LAYAK ***) untuk menerima tunjangan profesi pada Triwulan 2 (April, Mei,
Juni} tahun anggaran 2015.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Sindang, 29 Juni 2015
Kepala Sekolah SDN Sindang I

JAZA, S.Pd
NIP. 196104131982011002
Pembina
Catatan :
*) Untuk guru Kelas mata pelajaran diisi dengan jumlah jam mengajar
Untuk guru BP/BK diisi dengan jumlah siswa
**) Tugas tambahan :Kepala sekolah, wakil Kepala Sekolah, Ketua Program Keahlian, KepalaPerpustakaan,
Kepala Laboratorium, Kepala Bengkel, Kepala Unit Produksi, Pembimbing Praktek Kerja Industri
***) Coret yang tidakperlu