BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1 IDENTIFIKASI
Nama : Ny. J
Umur : 59 Tahun/5 Bulan/13Hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kemas Rindo No 1153 RT 24 RW 7
Ogan Baru/Kertapati/Kota Palembang /Sumatra Selatan
Agama : Islam
MRS Tanggal : 13 Oktober 2020
No. RM : 52.32.27

1.2 ANAMNESA (14 Oktober 2020 )

Penderita dirawat di RS Bhayangkara palembang karena tidak bisa
berjalan akibat kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri secara tiba-tiba.
Sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit, saat penderita istirahat tiba-
tiba penderita mengalami kelemahan pada tungkai dan lengan kanan tanpa
disertai kehilangan kesadaran. Saat serangan, penderita tidak mengalami sakit
kepala, namun disertai mual, muntah, tanpa disertai kejang, tanpa disertai
gangguan pada sisi yang lemah, dan tanpa disertai gangguan rasa baal, nyeri,
kesemutan pada sisi yang lemah. Kelemahan pada tungkai dan lengan kanan
dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja mengunakan tangan
kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikiran, baik lisan, tulisan
maupun isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang
diungkapan secara lisan, tulisan maupun isyarat. Saat bicara mulut penderita
mengot ke kiri dan bicara pelo.
Pada saat serangan penderita tidak merasakan jantung berdebar-debar
dan sesak nafas. Penderita tidak mengeluh sakit kepala bagian belakang yang
timbul pada pagi hari dan berkurang pada saat malam hari.

1
 Penderita memiliki riwayat darah tinggi sejak 1 tahun yang lalu, namun
tidak minum obat teratur. Riwayat kencing manis tidak ada. Penderita
memiliki riwayat operasi katup jantung 7 tahun yang lalu.
Penderita mengalami penyakit ini untuk yang pertama kalinya.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK (19 Juni 2019)

Status Pasien
Kesadaran : E4M6V5
Gizi : Baik
Suhu Badan : 36,5ºC
Nadi : 82 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Berat Badan : Tidak diperiksa
Tinggi Badan : Tidak diperiksa

Status Internus
Jantung : BJ I dan II irreguler, gallop (-), murmur (-)
Paru-paru : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Hepar : Pembesaran (-)
Lien : Pembesaran (-)
Anggota Gerak : Akral hangat, pucat (-), edema (-), CRT < 2’
Genitalia : Tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap : Kooperatif Ekspresi Muka : Wajar
Perhatian : Baik Kontak Psikis : Baik

Status Neurologikus
A. KEPALA
Bentuk : Brachiocephali

2
 Ukuran : normocephali
Simetris : simetris

B. LEHER
Sikap : lurus Deformitas : tidak ada
Torticollis : tidak ada Tumor : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

C. SYARAF-SYARAF OTAK
1. N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman Normal Normal
Anosmia Negatif Negatif
Hyposmia Negatif Negatif
Parosmia Negatif Negatif
2. N. Optikus Kanan Kiri
Visus : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Campur visi :

Anopsia : Negatif Negatif

Hemianopsia : Negatif Negatif
Fundus Oculi
- Papil edema : Tidak ada kelainan
- Papil atrofi : Tidak ada kelainan
- Perdarahan : Tidak ada kelainan
retina

3. N. Oculomotorius, Trochlearis dan Abducens

Pemeriksaan Kanan Kiri
Diplopia : Negatif Negatif
Celah mata : simetris simetris
Ptosis : Negatif Negatif
Sikap bola mata
- Strabismus : Negatif Negatif
- Exopthalmus : Negatif Negatif
- Enopthalmus : Negatif Negatif
- Deviation : Negatif Negatif
conjugae
Gerakan bola mata : Segala arah Segalah arah
Pupil
- Bentuk : Bulat Bulat
- Diameter : Ø 3 mm Ø 3 mm
- Iso/anisokor : isokor Isokor

3
 - Midriasis/miosis : tidak ada tidak ada
- Refleks cahaya
- Langsung : Positif Positif
- Konsensuil : Positif Positif
- Akomodasi : Positif Positif
- Argyl Robetson : Tidak ada Tidak ada
4. N. Trigeminus
Motorik Kanan Kiri
- Menggigit : Kuat Kuat
- Trismus : Negtif Negatif
- Refleks kornea : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sensorik
- Dahi : Baik Baik
- Pipi : Baik Baik
- Dagu : Baik Baik
5. N. Facialis
Motorik Kanan Kiri
- Mengerutkan Simetris Simetris
dahi
- Menutup mata Lagophtalmus tidak ada Lagophtalmus tidak ada
- Menunjukkan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
gigi
- Lipat Tertinggal Tidak ada kelainan
nasolabialis
- Bentuk muka
- Istirahat Simetris
- Bicara/bersiul Asimetris
Sensorik
- 2/3 depan Tidak ada kelainan
lidah
Otonom
- Salivasi tidak ada kelainan
- Lakrimasi tidak ada kelainan
- Chvostsek’s sign Negatif
6. N. Cochlearis Kanan Kiri
Suara bisikan Dapat terdengar Dapat terdengar
Detik arloji Dapat terdengar Dapat terdengar
Test Weber Belum dapat dinilai
Test Rinne Belum dapat dinilai
7. N. Glossopharingeus dan N. Vagus
Motorik Kanan Kiri
Arcus pharingeus Simetris kanan dan kiri
Uvula Tidak ada kelainan

4
 Gangguan menelan Tidak ada kelainan
Suara serak/sengau Tidak ada kelainan
Denyut jantung BJ I/II normal, ireguler
Refleks
- Muntah Belum dapat dinilai
- Batuk Belum dapat dinilai
- Okulokardiak Normal
- Sinus karotikus Normal
Sensorik
- 1/3 belakang lidah Tidak dapat diperiksa
8. N. Accessorius Kanan Kiri
Mengangkat bahu tidak simetris
Memutar kepala
Tidak ada hambatan
9. N. Hypoglossus Kanan Kiri
Menjulurkan lidah Deviasi ke kanan
Fasikulasi Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Atrofi papil Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Disartria Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai

D. COLLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : Belum dapat dinilai
Scoliosis : Belum dapat dinilai
Lordosis : Belum dapat dinilai
Gibbus : Belum dapat dinilai
Deformitas : Belum dapat dinilai
Tumor : Belum dapat dinilai
Meningocele : Belum dapat dinilai
Hematoma : Belum dapat dinilai

D. BADAN DAN ANGGOTA GERAK

FUNGSI MOTORIK
Lengan Kanan Kiri
Gerakan Cukup kurang
Kekuatan 5 4
Tonus Eutoni Hipertoni

5
 Reflek fisiologis
- Biceps Normal Hiperrefleks
- Triceps Normal Hiperefleks
- Periost radius Normal Normal
- Periost ulna Normal Normal
Reflek patologis
- Hoffman Tromner Negatif Negatif
Tungkai Kanan Kiri
Gerakan Cukup kurang
Kekuatan 5 4
Tonus Eutoni Hipertoni
Klonus
- Paha Negatif Negatif
- Tungkai Negatif Negatif
Reflek fisiologis
- KPR Positif Negatif
- APR Positif Negatif
Reflek patologis
- Babinsky Negatif Positif
- Chaddock Negatif Positif
- Oppenheim Negatif Negatif
- Gordon Negatif Negatif
- Schaeffer Negatif Negatif
- Rossolimo Negatif Negatif
- Mendel Bechterew Negatif Negatif
Reflek kulit perut
- Atas Normal
- Tengah Normal
- Bawah Normal

SENSORIKTidak terdapat gangguan sensorik pada sisi yang lemah

F. GAMBAR
N.VII  Lipat
N.VII  Lipat nasolabialis; bentuk
nasolabialis; bentuk muka saat istirahat,
muka saat istirahat, bicara dan menunjukkan
bicara dan menunjukkan gigi: deviasi ke kiri
gigi: deviasi ke kiri

6
 Gerakan:cukup Gerakan:cukup
Kekuatan: 4 Kekuatan: 4
Hipertonus Hipertonus
Refleks fisiologis: Refleks fisiologis:
Hiperefleks Hiperefleks

Gerakan:kurang
Gerakan: kurang
Kekuatan: 4
Kekuatan 4
Refleks fisiologis:
Refleks fisiologis:
Normal
Normal
Refleks patologis:
Refleks patologis:
Babinsky (+) di kiri &
Babinsky (+) di kiri &
kanan
kanan

Keterangan: Hemiparese Sinistra Tipe Spastik + Parese N.VII Sinistra Tipe

Sentral + Hipertensi+ Dislipidemia

G. GEJALA RANGSANG MENINGEAL

GRM Kanan Kiri
Kaku kuduk : Tidak ada
Kernig : Tidak ada Tidak ada
Lasseque : Tidak ada Tidak ada
Brudzinsky: : Tidak ada
- Neck : Tidak ada
- Cheek : Tidak ada

7
 - Sypmphisis :
Tidak ada
- Leg I : Tidak ada Tidak ada
- Leg II : Tidak ada Tidak ada

H. GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan
Ataxia Belum dapat dinilai Romberg Belum dapat dinilai
Hemiplegic: Belum dapat dinilai Dysmetri Belum dapat dinilai
Belum dapat
dinilai
Scissor Belum dapat dinilai Jari-jari Belum dapat dinilai
dapat dinilai
Propulsion: Belum dapat dinilai Jari-hidung Belum dapat dinilai
Belum dapat
dinilai
Histeric: Belum dapat dinilai Tumit-lutut Belum dapat dinilai
Belum dapat
dinilai
Limping Belum dapat dinilai Dysdiadochokinesia
Belum dapat dinilai
Steppage: Belum dapat dinilai Trunk Ataxia Belum dapat dinilai
Belum dapat
dinilai
Astasia-abasia Belum dapat dinilai Limb Ataxia Belum dapat dinilai

I. GERAKAN ABNORMAL
Tremor : Tidak ada Myoclonic : Tidak
ada
Chorea : Tidak ada Ballismus : Tidak ada
Dystoni : Tidak ada
Athetosis : Tidak ada

8
J. FUNGSI VEGETATIF
Miksi : Normal
Defekasi : Normal

K. FUNGSI LUHUR
Afasia motorik : Negatif
Afasia sensorik : Negatif
Afasia nominal : Negatif
Apraksia : Negatif
Agrafia : Negatif
Alexia : Negatif

L. SIRIRAJ SKOR
Rumus:
(2,5 x S) + ( 2 x M) + (2 x H) + (0,1 x D) – (3 x A) - 12
(2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 0) + (0,1 x 110 mmHG ) - (3 x 1) – 12 = -6
Interpretasi : Stroke Non Hemoragik

1.4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (Tanggal 15 Juni 2019 )

Darah
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hemoglobin 15.0 g/dl 14-16
*
Eritrosit 5,5 10 6/u1 4.5-5.5
Hematokrit 41 % 40.0-48.0
*
Leukosit 10.8 10 3/ul 5.0-10.0
Trombosit 444 10*3/ul 150.0-400.0

9
 Hitung jenis
 Basofil 0 % 0.0-1.0
 Eosinofil 0 % 1.0-3.0
 Batang 1 % 2.0-6.0
 Segmen 85 % 50.0-70.0
 Limfosit 9 % 20.0-40.0
 Monosit 5 % 2.0-8.0

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Glukosa sewaktu 132 mg/dl <180
Trigliserida 104 mg/dl <200
Kolesterol total 248.0 mg/dl <200
Creatinine 0.7 mg/dl 0.9-1.3
Kolesterol LDL 167.2 mg/dl <130
Kolesterol HDL 60.0 mg/dl >50
Ureum 39.0 mg/dl 20.0 – 40.0
Natrium 144.0 mmol/L 135.0 - 155.0
Kalium 3.8 mmol/L 3.6 – 6.5

Faeces : Tidak diperiksa

Liquor cerebrospinalis : Tidak diperiksa

1.5. PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium : Tidak diperiksa
Rontgen foto thoraks : Diperiksa
Rontgen foto columna vertebralis : Tidak diperiksa
Electro Encephalo Graphy : Tidak diperiksa
Electrocardiography : Diperiksa
Arteriography : Tidak diperiksa
Pneumography : Tidak diperiksa
Lain-lain (CT-Scan) : Diperiksa

10
CT-Scan Kepala Non Kontras (Tanggal 13 Oktober 2020)

11
Gambar 1.1. Hasil CT-Scan Kepala

12
Hasil Ekspertise:
Kesan: Infark di Putamen dextra

Ro Thoras

Gambar 1.3. Rontgen Thorax

Hasil Ekspertise:
Cor : Membesar
Pulmo : normal
Kesan : Cardiomegaly
EKG (13 Oktober 2020)

Gambar 1.4. Hasil EKG

13
 Kesan : Normal EKG

DIAGNOSA
Diagnosa klinik : Hemiparase sinistra tipe spastik + Parase N. VII dan
N. XII dextra tipe sentral
Diagnosa topik : Lesi pada Capsula Interna Corona Radiata Dextra
Diagnosa etiologi : CVD Non Hemorragic

PENGOBATAN
Perawatan
- Bed rest
Medikamentosa
- IVFD RL gtt XXx/m
- Inj. Citicolin2x 500 mg (iv)
- Amlodipine tab 5 mg 1x1(p.o)
- Aspilet 1x80 mg (p.o)
- Neurodex 1x1 tab (p.o)

PROGNOSA
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

1.7 DISKUSI KASUS

A. Diagnosis banding Topik

1) Lesi di Cortex Corona Pada penderita ditemukan gejala:

 
-Defisit Motorik Hemiparase Sinistra tipe spastic
-Gejala iritatif Tidak ada kejang pada sisi yang
lemah
-Gejala Fokal (kelumpuhan tidak sama berat) Kelemahan tungkai sama berat

14
-Gejala defisit sensorik pd sisi yang lemah Tidak ada gangguan rasa pada sisi
yang lemah
* Jadi, kemungkinan lesi di cortex bisa disingkirkan

2) Lesi di subcortex, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

*Ada gejala defisit motorik Hemiparase dextra tipe spastic
*Ada afasia motorik subkortikal Tidak ada afasia motorik
subkortikal
 * Jadi, Kemungkinan lesi di subkorteks bisa disingkirkan

3) lesi di kapsula Interna
sinistra, gejalanya:
-ada hemiparese/hemiplegia typical
-parase N.VII dextra tipe sentral
-parase N.XII dextra tipe sentral
-kelemahan di lengan dan tungkai sama berat
* Jadi, kemungkinan lesi di kapsula interna
Pada penderita ditemukan gejala:
 
Hemiparase dextra tipe spastic
Ada parese N.VII dextra tipe
sentral
Ada parese N.XII dextra tipe
sentral
Kelemahan di lengan dan tungkai
sama berat

Kesimpulan diagnosis topic:

Lesi di kapsula Interna

B. Diagnosis Banding Etiologi

1) Thrombosis cerebri Pada penderita ditemukan gejala :
- Tidak ada kehilangan kesadaran - Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat istirahat - Terjadi saat istirahat
Jadi kemungkinan etiologi Thrombosis cerebri

2) Emboli cerebri Pada penderita ditemukan gejala :

- Kehilangan kesadaran >30menit Tidak ada kehilangan kesadaran > 30 menit
- Ada atrial fibrilasi Tidak ada atrial fibrilasi

15
 - Terjadi saat aktifitas Terjadi saat istirahat
Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan

3) Hemorrhagia cerebri Pada penderita ditemukan gejala :

- Kehilangan kesadaran >30menit - Tidak ada kehilangan kesadaran > 30
menit
- Terjadi saat beraktifitas - Terjadi saat istirahat
- Didahului sakit kepala, mual, - Tidak ada mual, muntah
muntah
- Riwayat hipertensi - Riwayat hipertensi 5 tahun yang lalu
Jadi kemungkinan etiologi Hemorrhagia cerebri dapat disingkirkan
Kesimpulan :
Diagnosis etiologi yaitu Trombosis cerebri

Kesimpulan Diagnosis
A. Diagnosis Klinis
Hemiparase dextra tipe spastik + Parase N. VII dan N. XII dextra tipe
sentral Diagnosis Topik
Lesi di Capsula Interna Corona Radiata Dextra
B. Diagnosis Etiologi
CVD Non Hemorragic
C. Diagnosis Tambahan
Hipertensi+ Dislipidemia

16
 1.8 LEMBAR FOLLOW UP
TANGGAL /
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI
PUKUL
13-10-2020 Keluhan: lengan dan tungkai kiri TH/
pukul 07.30 mengalami kelemhan - IVFD RL gtt XXx/m
WIB Status Generalis - Inj. Citicolin2x 500
• Kesadaran : E4M6V5 mg (iv)
- Amlodipine tab 5
• TD : 140/90 mmHg
mg 1x1(p.o)
• HR : 90 x/menit
- Aspilet 1x80 mg
• RR : 20 x/menit (p.o)
• Temp : 36,6oC - Neurodex 1x1 tab
Status Neurologikus (p.o)
Nervi Cranialis
N. VII : sudut mulut tertinggal, lipatan
nasosolabialis datar, berbicara pelo
NXII: Deviasi lidah ke arah kiri dan
Dysarthria ada
Columna Vertebralis: tidak ada kelainan
Fungsi Motorik
LENGAN Kiri Kanan
Gerakan : kurang cukup
Kekuatan : 4 5
Tonus : hipertonus eutonus
Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Normal
- Triceps : Normal Normal
- P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T : tidak ada tidak ada

17
TUNGKAI Kiri Kanan
Gerakan : kurang cukup
Kekuatan : 4 5
Tonus : hipertonus eutonus
Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : hiperefleks normal
- APR : hiperefleks normal
Refleks patologis
- Babinsky : positif negatif
- Chaddock : negatife negatif
- Oppenhaim : negatif negatif
- Gordon : negatif negatif
- Schaeffer : negatif negatif
- Rossolimo : negatif negatif
- Mendel B : negatif negatif
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Fungsi luhur : Normal
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: negatif
Ereksi: tidak diperiksa
Diagnosis Klinik :
Hemiparase Sinistra tipe spastik + Parase
N. VII dan N. XII dextra tipe sentral
Diagnosis Topik :
Capsula Interna Corona Radiata Dextra
Diagnosis Etiologi :

18
 CVD Non Hemorragic
Diagnosis Tambahan
Hipertensi + dislipidemia
TANGGAL /
PERJALANAN PENYAKIT - INSTRUKSI
PUKUL
14-10-2020 Keluhan: lengan dan tungkai kiri
pukul 07.30 mengalami kelemhan TH/
WIB Status Generalis - IVFD RL gtt XXx/m
• Kesadaran : E4M6V5 - Inj. Citicoline 2x500 mg
- Inj. Ranitidine 2x1 amp
• TD : 140/90 mmHg
- Aspilet1x80 mg tab (po)
• HR : 98 x/menit - Neurodex 1x1 tab (po)
• RR : 17 x/menit

• Temp : 36,6oC
Status Neurologikus
Nervi Cranialis
N. VII : sudut mulut tertinggal, lipatan
nasosolabialis datar, berbicara pelo
NXII: Deviasi lidah ke arah kiri dan
Dysarthria ada
Columna Vertebralis: tidak ada kelainan
Fungsi Motorik
LENGAN Kiri Kanan
Gerakan : kurang cukup
Kekuatan : 4 5
Tonus : hipertonus eutonus
Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Normal
- Triceps : Normal Normal
- P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal

19
Refleks patologis
- Hoffman T : tidak ada tidak ada
TUNGKAI Kiri Kanan
Gerakan : kurang cukup
Kekuatan : 4 5
Tonus : hipertonus eutonus
Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : hiperefleks normal
- APR : hiperefleks normal
Refleks patologis
- Babinsky : positif negatif
- Chaddock : negatife negatif
- Oppenhaim : negatif negatif
- Gordon : negatif negatif
- Schaeffer : negatif negatif
- Rossolimo : negatif negatif
- Mendel B : negatif negatif
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Fungsi luhur : Normal
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: negatif
Ereksi: tidak diperiksa
Diagnosis Klinik :
Hemiparase Sinistra tipe spastik + Parase
N. VII dan N. XII dextra tipe sentral
Diagnosis Topik :

20
 Capsula Interna Corona Radiata Dextra
Diagnosis Etiologi :
CVD Non Hemorragic
Diagnosis Tambahan
Hipertensi + dislipidemia
TANGGAL / PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI
PUKUL
15-10-2020 Keluhan: lengan dan tungkai kiri
pukul 07.30 mengalami kelemhan TH/
WIB Status Generalis - IVFD RL gtt XXx/m
• Kesadaran : E4M6V5 - Inj. Citicoline 2x500 mg
- Neurodex 1x1 tab (po)
• TD : 120/90 mmHg
- Aspilet 1x80 mg tab (po)
• HR : 89/menit

• RR : 18 x/menit

• Temp : 36,6oC
Status Neurologikus
Nervi Cranialis
N. VII : sudut mulut tertinggal, lipatan
nasosolabialis datar, berbicara pelo
NXII: Deviasi lidah ke arah kiri dan
Dysarthria ada
Columna Vertebralis: tidak ada kelainan
Fungsi Motorik
LENGAN Kiri Kanan
Gerakan : kurang cukup
Kekuatan : 4 5
Tonus : hipertonus eutonus
Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Normal
- Triceps : Normal Normal

21
 - P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T : tidak ada tidak ada
TUNGKAI Kiri Kanan
Gerakan : kurang cukup
Kekuatan : 4 5
Tonus : hipertonus eutonus
Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : hiperefleks normal
- APR : hiperefleks normal
Refleks patologis
- Babinsky : positif negatif
- Chaddock : negatife negatif
- Oppenhaim : negatif negatif
- Gordon : negatif negatif
- Schaeffer : negatif negatif
- Rossolimo : negatif negatif
- Mendel B : negatif negatif
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Fungsi luhur : Normal
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: negatif
Ereksi: tidak diperiksa
Diagnosis Klinik :
Hemiparase Sinistra tipe spastik + Parase

22
 N. VII dan N. XII dextra tipe sentral
Diagnosis Topik :
Capsula Interna Corona Radiata Dextra
Diagnosis Etiologi :
CVD Non Hemorragic
Diagnosis Tambahan
Hipertensi + dislipidemia
TANGGAL / PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI
PUKUL
16-10-2020 Keluhan: lengan dan tungkai kiri
pukul 07.30 mengalami kelemhan TH/
WIB Status Generalis - IVFD RL gtt XXx/m
• Kesadaran : E4M6V5 - Inj. Citicoline 2x500 mg
- Inj. Ranitidine 2x1 amp
• TD : 120/80 mmHg
- Aspilet 2x80 mg tab (po)
• HR : 88 x/menit
- Neurodex 1x1 tab (po)
• RR : 17 x/menit

• Temp : 36,6oC
Status Neurologikus
Nervi Cranialis
N. VII : sudut mulut tertinggal, lipatan
nasosolabialis datar, berbicara pelo
NXII: Deviasi lidah ke arah kiri dan
Dysarthria ada
Columna Vertebralis: tidak ada kelainan
Fungsi Motorik
LENGAN Kiri Kanan
Gerakan : kurang cukup
Kekuatan : 5 5
Tonus : hipertonus eutonus
Refleks fisiologis

23
 - Biceps : Hiperefleks Normal
- Triceps : Normal Normal
- P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T : tidak ada tidak ada
TUNGKAI Kiri Kanan
Gerakan : kurang cukup
Kekuatan : 5 5
Tonus : hipertonus eutonus
Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : hiperefleks normal
- APR : hiperefleks normal
Refleks patologis
- Babinsky : positif negatif
- Chaddock : negatife negatif
- Oppenhaim : negatif negatif
- Gordon : negatif negatif
- Schaeffer : negatif negatif
- Rossolimo : negatif negatif
- Mendel B : negatif negatif
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Fungsi luhur : Normal
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: negatif
Ereksi: tidak diperiksa

24
 Diagnosis Klinik :
Hemiparase Sinistra tipe spastik + Parase
N. VII dan N. XII dextra tipe sentral
Diagnosis Topik :
Capsula Interna Corona Radiata Dextra
Diagnosis Etiologi :
CVD Non Hemorragic
Diagnosis Tambahan
Hipertensi + dislipidemia
TANGGAL / PERJALANAN PENYAKIT - INSTRUKSI
PUKUL
17-10-2020 Keluhan: lengan dan tungkai kiri TH/
pukul 07.30 mengalami kelemhan - IVFD RL gtt XXx/m
WIB Status Generalis - Inj. Citicolin2x 500
• Kesadaran : E4M6V5 mg (iv)
- Amlodipine tab 5
• TD : 120/80 mmHg
mg 1x1(p.o)
• HR : 89 x/menit
- Aspilet 1x80 mg
• RR : 18 x/menit (p.o)
• Temp : 36,8 oC - Neurodex 1x1 tab
Status Neurologikus (p.o)
Nervi Cranialis - Rencana Pulang
N. VII : sudut mulut tertinggal, lipatan
nasosolabialis datar, berbicara
pelo
NXII: Deviasi lidah ke arah kiri dan
Dysarthria ada
Columna Vertebralis: tidak ada kelainan
Fungsi Motorik
LENGAN Kiri Kanan
Gerakan : kurang cukup

25
Kekuatan : 4 5
Tonus : hipertonus eutonus
Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Normal
- Triceps : Normal Normal
- P. Radius : Normal
Normal
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T : tidak ada tidak
ada
TUNGKAI Kiri Kanan
Gerakan : kurang cukup
Kekuatan : 4 5
Tonus : hipertonus eutonus
Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : hiperefleks normal
- APR : hiperefleks normal
Refleks patologis
- Babinsky : positif negatif
- Chaddock : negatife negatif
- Oppenhaim : negatif negatif
- Gordon : negatif negatif
- Schaeffer : negatif negatif
- Rossolimo : negatif negatif
- Mendel B : negatif negatif
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Fungsi luhur : Normal

26
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: negatif
Ereksi: tidak diperiksa
Diagnosis Klinik :
Hemiparase Sinistra tipe spastik + Parase
N. VII dan N. XII dextra tipe
sentral
Diagnosis Topik :
Capsula Interna Corona Radiata Dextra
Diagnosis Etiologi :
CVD Non Hemorragic
Diagnosis Tambahan
Hipertensi + dislipidemia

27