KRITERIA Elemen KETERANGAN

7.1.1. Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tersedia prosedur
1. pendaftaran.
EP 1
Tersedia bagan alur
2. pendaftaran.
EP 2
Petugas mengetahui dan
3. mengikuti prosedur
tersebut.
EP 3
Pelanggan mengetahui dan Pelanggan mengikuti alur pelayanan
4. mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 4
Terdapat cara mengetahui
5. bahwa pelanggan
puas terhadap proses
EP 5 pendaftaran.
Terdapat tindak lanjut jika Disediakan prosedur pengaduan di
6. pelanggan tidak
EP 6 puas
Tersedia SOP Pendaftaran
Tersedia Bagan Alur pendaftaran ada
kesesuaian antara alur didokumen dan yg atau
dipampang diluar
Ada SPO pendaftaran dan apa yang
disampaikan
petugas sesuai dg tahapan dalam SPO
sesuai dg
kebutuhannya, walaupun hanya pada
pasien yang
sudah sering berobat, namun pada pasien
yg
tidak sering masih blm mengetahuinya.
Secara sederhana ada intrumen untuk
mengetahui kepuasan pelanggan dan sdh
dilakukan
Puskesmas,
pemanfaatan nya sudah baik, sudah
dilakukan
Pelaksanaan SOP pendaftaran harus Sop sudah ada
sesuai
dengan yg telah ditulis didalam
dokumen
untuk menyususn bagan alir yang baik, Alir sudah ada sudah difahami
harus
dipahami dulu arti simbul2 dalan aturan
kaidah bagan alir
langkah2 kegiatan dalam SPO harus Sosialisasi sudah diaksanakan dan
sesuai sudan sesuai
dengan langkah2 kegiatan yang
dilakukan sehari-
hari dan sebaiknya semua petugas yang
terkait
mengetahui lakukan sosialisasi ulang
jika belum
semua petugas mengetahuinya.
lakukan sosialisasi labih sering dan Sudah sesuai
analisa
apakah sudah sesuai harapan
masyarakat.
lakukan tindak lanjut hasil pengaduan Data sudah terkumpul dan sudah
pelanggan dilakukan tindakan
dan publikasikan hasilnya serta
maksimalkan
 tindak lanjut dari hasil pengaduan pengumpulan datanya
Keselamatan pelanggan Sudah ada
7. terjamin di tempat Ada SPO tentang keselamatan pasien di kebijakan keselamatan pasien di tempat
pendaftaran, prakteknya sudah sesuai pendaftaran harap dibuat dulu,
pendaftaran. dengan selanjutnya SPO
EP 7 baru dapat disusun dengan mengikuti
dokumen yang dibuat kaidah dlm
pedoman penyusunan SPO
KRITERIA
7.1.2.
 1. Tersedia media informasi
tentang pendaftaran
EP 1
di tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang
membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh
informasi sesuai
EP 2
dengan yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat
memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
EP 3 untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat
tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada
EP 4
petugas
5. Tersedia informasi tentang
kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
EP 5
6. Tersedia informasi tentang
tersedia leaflet dan banner di tempat
pendaftaran
berdasarkan wawancara dg petugas, Mamfaatkan petugas Pendaftaran yang Sudah disosialisasikan
informasi ada
tersedia lengkap, namun petugas nya
belum dipuskesmas untuk menyampaikan dan
maksimal melaksanakan tugas sesuai
dengan sop mensosialisasikan informasi yang ada
dipuskesmas
Informasi yang dimaksud sudah tersedia pemberian informasi di tempat Sudah ada
di pendaftaran yang
disampaikan setiap pagi saat pelayanan
tempat pendaftaran, semua diterangkan dimulai,
pemberian informasi yg harus diberikan
di
tempat pendaftaran termasuk informasi
tentang
UGD akan menjadi lebih lengkap
pelayanan di
tempat pendaftaran
berdasarkan wawancara dg pasien, Sosialisasi kan informasi apa yg ada Sudah ada
informasi kepada
tersedia lengkap, namun tidak semua pasien, variasikan cara pasien
pasien tau mengetahui
apa yang menjadi isi dari media info informasi tersebut misalnya secara
tersebut media,audio
visual
Fasilitas kesehatan rujukan yang bekerja semua faskes yang menjadi rujukan MOU ada
sama wajib
ada MoU nya walau hanya MOU antara informasinya tersedia di tempat
dinas pendaftaran dan
sebaiknya dilakukan kerja sama secara
terkait rujukan JKN. formal
anatr Puskesmas dengan tempat rujukan
MoU rujukan tersedia dgn rumah sakit semua faskes yang menjadi rujukan Sudah ada
 bentuk kerjasama tersedia wajib
walaupun masih hub denagn JKN, belum informasinya tersedia di tempat
dengan fasilitas rujukan lain semua pendaftaran dan
EP 6 informasi yg terkait fasilitas rujukan sebaiknya dilakukan kerja sama secara
tersebut formal
tersedia
KRITERIA
7.1.3.
1. Hak dan kewajiban informasi tentang hal-hal di pendaftaran
pasien/keluarga dan hak
diinformasikan selama proses
pendaftaran dan kewajiban pasien disampaikan dalam
EP 1
dengan cara dan bahasa yang
dipahami oleh bentuk audio visual, banner, leaflet.
pasien dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban beberapa hal yang terkait dg hak semua petugas di tempat pendaftaran Sosialisasi sudah dilaksanakan sesame
pasien/keluarga kewajiban wajib petugas
diperhatikan oleh petugas pasien di pendaftaran telah dilaksanakan
EP 2 selama proses oleh memahami dam memperhatikan hak dan
pendaftaran petugas kewajiban pasien
 3. Terdapat upaya agar informasi tentang hal-hal di pendaftaran
pasien/keluarga dan dan hak
petugas memahami hak dan
kewajiban masing- dan kewajiban pasien disampaikan dalam
EP 3 masing bentuk banner, leaflet. dilakukan variasi
memerhatikan hambatan yang mungkin
muncul
misalnya dari segi bahasa
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas pendaftaran tidak berpendidikan Sudah melakukan pelatihan si RS
petugas yang RM semua petugas yang bekerja diluar Permata Madina
terlatih dengan memperhatikan ,belum ada bukti pelatihan rekam medik kompetensinya wajib mendapatkan
hak-hak pasien/ untuk pelatihan
EP 4 petugas yg berpendidikan selain rekam yang sesuai agar SOP dapat
keluarga pasien medik dilksanakan dengan
yang bertugas di ruang rekam medis benar
5. Terdapat kriteria petugas ada pola ketenagaan Puskesmas; ada pola ketenagaan disusun untuk keadaan Sudah ada
yang bertugas di persyaratan ideal
dan untuk keadaan real agar gap
ruang pendaftaran petugas yg bekerja di pendaftaran masalahnya
EP 5 dapat tampak shg RTL dan TL nya
menjadi lebih
nyata
6. Petugas tersebut bekerja Tersedia SOP pendaftaran, petugasnya Mamfaatkan petugas yang ada Duta sudah menjelaksan informasi
dengan efisien, bekerja dipuskesmas pusksmas kepada pasien
ramah, dan responsif terhadap sdh sesuai kebutuhan walaupun masih untuk menyampaikan dan
kebutuhan belum mensosialisasikan
informasi yang ada dipuskesmas
EP 6 pelanggan sesuai dengan prosedur yang dibuat sehingga
petugas pendaftaran dapat fokus dengan
tugas
utamanya
7. Terdapat mekanisme
koordinasi petugas di Ada prosedur dan sudah ada bukti tertulis
ruang pendaftaran dengan unit koordinasi antara petugas di pendaftaran
lain/ unit terkait dg di
EP 7
agar pasien/ keluarga pasien ruang pelayanan dalam rangka
 pelayanan
8. Terdapat upaya Puskemas
memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga,
dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
EP 8
pelayanan
sosialisasi hak dan kewajiban pasien lakukan sosialisasi hak dan kewajiban Sdah dilakukan beberapa kali sosialisasi
kepada pasien ke saat apel pagi
seluruh internal puskesmas dan pasien
pengunjung dan petugas sudah dilakukan secara
walaupun belum maksimal, ada bukti periodik terus menerus shg seluruh
sosialisasi petugas dan
untuk seluruh karyawan dan pasien pasien menjadi lebih memahaminya

KRITERIA
7.1.4.
 1. Tersedia tahapan dan
prosedur pelayanan ada SPO alur layanan klinis, tahapan
klinis yang dipahami oleh
petugas kegiatannya sudah tersusun sitematis,
EP 1
dicantumkan diagram alir layanan yang
sesuai
pelaksanaannya
2. Sejak awal pasien/keluarga ada upaya sosialisasi tentang alur layanan
memperoleh klinis
informasi dan paham terhadap dengan memasang banner di ruang
EP 2 tahapan dan pendaftaran
prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis tersedia menu layanan klinis beserta
pelayanan di Puskesmas jadwalnya
berserta jadwal pelayanan
EP 3

4. Terdapat kerjasama dengan MoU rujukan tersedia dgn rumah sakit Kerja sama rujukan sering dilakukan
sarana kesehatan namun lakukan kerjasama secara internal antar tetap MOU tidak ada
lain untuk menjamin masih sebatas rujukan JKN, belum ada
kelangsungan pelayanan informasi Puskemas dengan tempat rujukan
EP 4 klinis (rujukan klinis, rujukan yg lengkap terkait fasilitas rujukan
diagnostik, dan tersebut
rujukan konsultatif)
KRITERIA
7.1.5.
1. Pimpinan dan staf ada SPO dan hasil identifiksi hambatan
Puskesmas bahasa,
mengidentifikasi hambatan budaya dan kebiasaan yg menjadi
bahasa, budaya, penghalang
kebiasaan, dan penghalang
EP 1 yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang
dilayani
 2. Ada upaya tindak lanjut Ada upaya dan sudah ada bukti tindak
untuk mengatasi atau lanjut thd
membatasi hambatan pada
EP 2 waktu pasien hambatan yang telah diidentifikasi
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah Ada upaya dan sudah ada bukti tindak tetap sediakan selalu petugas yang Sudah ada
dilaksanakan. lanjut thd ditunjuk dan
hambatan yang telah diidentifikasi namun upaya yg dilakukan tersebut walaupun
dalam pasien
pelaksanaannya masih belum sesuai
rencana yng nya belum ada
EP 3 dilakukan

KRITERIA
7.2.1.
 1. Terdapat prosedur ada SOP pelaksanaan kajian awal layanan Susunlah SPO dengan mengambil acuan Sudah ada
pengkajian awal yang klinis satu
paripurna (meliputi langkah2 kegiatan dalam SOP tersebut acuan untuk satu puskesmas. Setiap
anamesis/alloanamnesis, dan langkah
pemeriksan fisik dan tersusun secara sistematis dalam kegiatan dalam satu langkah SPO.
pemeriksaan penunjang pelaksanaannya Manfaatkan
serta kajian sosial) untuk diagram alir agar lebih jelas
EP 1 mengidentifikasi visualisasinya.
berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh ada pola ketenagaan Puskesmas dan ada Pola ketenagaan disusun untuk keadaan Diagram alirnya sudah ada
tenaga yang syarat ideal
kompeten untuk melakukan dan untuk keadaan real agar gap
kajian tenaga yang melakukan kajian awal. masalahnya
EP 2 dapat tampak shg RTL dan TL nya
menjadi lebih
nyata
3. Pemeriksaan dan diagnosis tenaga layanan klinis sudah Sudah ada
mengacu pada menggunakan acuan Referensi PMK No.514/2015
standar profesi dan standar
asuhan PMK 514/2015
EP 3

4. Prosedur pengkajian yang

ada menjamin tidak ada SPO agar layanan klinis tidak terjadi
terjadi pengulangan yang tidak pengulangan yang tidak perlu, isinya
EP 4 perlu sudah
menunjukkan hal dimaksud

KRITERIA
7.2.2.
 1. Dilakukan identifikasi Ada identifikasi dan sudah ditemukan Isi rekam medik (informasi yg harus Sudah ada
informasi apa saja yang bukti ada)
EP 1 dibutuhkan dalam pengkajian proses penyusunan isi rekam medik disusun melalui pertemuan semua unit
dan harus dicatat sebagai dalam
dalam rekam medis proses identifikasi informasi yang layanan klinis dg acuan PMK 269/2008.
dibutuhkan perlu

2. Informasi tersebut meliputi Ada identifikasi dan sudah ditemukan ditetapkan juga bagaimana tata cara Sudah ada
informasi yang bukti pengisian
dibutuhkan untuk kajian proses penyusunan isi rekam medik kelengkapan rekam medik dan
medis, kajian sebagai bagaimana teknis
EP 2 keperawatan, dan kajian lain proses identifikasi informasi yang melakukan pemantauan / evaluasi
yang diperlukan dibutuhkan pengisiannya/
dan dicatat dalam rekam medik, serta
3. Dilakukan koordinasi Koordinasi sdh dilakukan dan ditemukan
dengan petugas bukti
kesehatan yang lain untuk proses penyusunan isi rekam medik
menjamin perolehan sebagai
EP 3
dan pemanfaatan informasi proses identifikasi informasi yang
tersebut secara tepat dibutuhkan
namun belum dicatat dalam rekam medik
waktu secara
KRITERIA
7.2.3.
 1. Petugas Gawat Darurat tersedia SPO triase namun belum perlu dilakukan pelatihan pelayanan Perawat sudah melakukan
Puskesmas dipahami oleh gawat
melaksanakan proses triase petugas di UGD karena blm semua darurat untuk semua petugas
untuk mendapat puskesmas,
EP 1 memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan pelatihan triase khususnya yang bekerja di UGD
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Belum semua petugas mendapatkan
menggunakan kriteria pelatihan
EP 2
ini. triase
3. Pasien diprioritaskan atas tersedia SPO triase namun belum perlu dilakukan pelatihan pelayanan Perawat sudah dan dokter belum
dasar urgensi dipahami oleh gawat
petugas di UGD karena blm semua darurat untuk semua petugas
EP 3 kebutuhan. mendapat puskesmas,
pelatihan triase khususnya yang bekerja di UGD
4. Pasien emergensi diperiksa
dan dibuat stabil ada SPO rujukan emergensi namun belum
terlebih dahulu sesuai difahami dan belum dilaksanakan, belum
kemampuan Puskesmas semua
EP 4 sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai petugas mendapatkan pelatihan triase
kemampuan lebih tinggi
KRITERIA
7.3.1.
1. Kajian dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang pola ketenagaan layanan klinis sdh sesuai
EP 1
profesional dan kompeten dengan kompetensi
2. Tersedia tim kesehatan antar Ditemukan dokumen tentang tim layanan lakukan kajian secara profesional dan Sudah dilakukan
profesi yang klinis tim yang
profesional untuk melakukan interprofesi namun belum sesuai dibentuk melaksanakan tugas secara
EP 2 kajian jika kompetensi bersama
diperlukan penanganan secara
tim secara menyeluruh sama
3. Terdapat kejelasan proses semua petugas yang melaksanakan atau Sudah ada
pendelegasian ada beberapa tenaga yang mengelola unit diberi
 wewenang secara tertulis pelayanan misalnya di ruang pendaftaran, tugas diluar kompetensi wajib diberikan
(apabila petugas tidak ruang SK
EP 3 sesuai kewenangannya) UGD masih belum sesuai kompetensinya pelimpahan wewenang dan sebutkan
belum apa yang
ada pendelegasian wewenangnya secara boleh / tidak dikerjakan
tupoksi
yang jelas
4. Petugas yang diberi Belum semua tenaga pelayanan klinis lakukan pelatihan untuk petugas yang Sudah ada
kewenangan telah akan
mengikuti pelatihan yang memenuhi standar kompetensi,belum menerima limpahan wewenang
memadai, apabila tidak dilakukan walaupun hanya
tersedia tenaga kesehatan pelatihan untuk memenuhi kompetensi dengan OJT (on the job training) baru
profesional yang terutama
EP 4 memenuhi persyaratan di bagian pendaftaran pelimpahan wewenang diberikan

KRITERIA
7.3.2.
 1. Tersedia peralatan dan
tempat pemeriksaan
yang memadai untuk
EP 1 melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas
terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 2
3. Peralatan dan sarana
pelayanan yang
digunakan menjamin
keamanan pasien dan
petugas
EP 3
KRITERIA
7.4.1.
1. Terdapat kebijakan dan
prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana
layanan medis dan
EP 1
tempat pelayanan untuk memberikan
layanan
klinis dan peralatan yang diperlukan
cukup
memadai
sterilisasi dilakukan dg baik dan lakukan inventarisasi peralatan medik, Sudah ada
pemeliharaan pisahkan
alat pelaksanaannya sudah ada dan alat yang perlu dilakukan sterilisasi,
terprogram yang perlu
kalibrasi dan yang hanya perlu
dg baik pemeliharaan dan
inspeksi. Buat jadwal
pemeliharaan/inspeksi,
jadwal sterilisasi dan jadwal kalibrasi.
Lakukan
pemantauan secara berkala serta
dokumentasikan semuanya
Dilakukan pemeliharaan gedung yang lakukan inventarisasi peralatan medik, Sudah ada
dilakukan pisahkan
dg baik, namun pemeliharaan alat masih alat yang perlu dilakukan sterilisasi,
belum yang perlu
terprogram dg baik terutama dalam hal kalibrasi dan yang hanya perlu
kalibrasi pemeliharaan dan
inspeksi. Buat jadwal
alat pemeliharaan/inspeksi,
jadwal sterilisasi dan jadwal kalibrasi.
Lakukan
pemantauan secara berkala serta
dokumentasikan semuanya
tersedia SK dan SPO layanan klinis, SPO
layanan terpadu sudah dipahami dengan
baik
 rencana layanan terpadu jika
diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait penerapan SPO layanan klinis dipahami
dalam pelayanan oleh
klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur seluruhnya petugas di layanan klinis
tersebut serta menerapkan
EP 2 dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu

3. Dilakukan evaluasi
kesesuaian pelaksanaan Ada bukti Dilakukan evaluasi kesesuaian
rencana terapi dan/atau pelaksanaan rencana terapi, ditemukan
rencana asuhan dengan data
EP 3
kebijakan dan prosedur evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana
layanan dengan pelaksanaan layanan
 4. Dilakukan tindak lanjut jika
terjadi Ada bukti Dilakukan evaluasi kesesuaian
ketidaksesuaian antara rencana pelaksanaan rencana terapi, ditemukan
layanan dengan data
EP 4
kebijakan dan prosedur evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana
layanan dengan pelaksanaan layanan
5. Dilakukan evaluasi terhadap Belum dilakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi dari hasil tindaklanjut Sudah ada
pelaksanaan dan pelaksanaan tersebut
EP 5 hasil tindak lanjut. evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana agar siklus PDCA nya berlanjut
layanan dengan pelaksanaan layanan
KRITERIA
7.4.2.
1. Petugas kesehatan dan/atau Petugas layanan klinis sudah melibatkan
tim kesehatan pasien
melibatkan pasien dalam dalam menyusun rencana layanan yang
EP 1 menyusun rencana dicatat
layanan dalam rekam medik pasien
2. Rencana layanan disusun Petugas layanan klinis telah melibatkan
untuk setiap pasien pasien
dengan kejelasan tujuan yang dalam menyusun rencana layanan dg
ingin dicapai target
EP 2
tertentu dan sudah didokumentasi di
rekam
medik
3. Penyusunan rencana Petugas layanan klinis melibatkan pasien
layanan tersebut dengan
mempertimbangkan kebutuhan
biologis, mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
EP 3 tata nilai budaya budaya
pasien dalam menyusun rencana layanan
pasien yang
dicatat dalam rekam medik pasien
4. Bila memungkinkan dan Tersedia lebih dari 1 petugas kesehatan
tersedia, untuk
pasien/keluarga pasien pelayanan dipoliklinik umum sudah
 diperbolehkan untuk dilakukan
memilih tenaga/ profesi
kesehatan inform choice

EP 4

KRITERIA
7.4.3.
 1. Layanan dilakukan secara sudah dilakukan SOAP namun belum Layanan terpadu harus dilakukan Sudah ada
paripurna untuk maksimal perencanaan
mencapai hasil yang yg melibatkan pasien/keluarga yang
diinginkan oleh tenaga karena tidak semua petugas terkait terjadwal dg
kesehatan dan pasien/keluarga baik dg memperhatikan efektifitas dan
pasien melakukannya. efisiensi
dg target program yang jelas, tanpa
EP 1 meninggalkan hal2 yang mungkin
terjadi tapi
tidak diharapkan dan tanpa
meninggalkan
promotif preventif dengan selalu
mendokumentasikan dalam rekam
medik
2. Rencana layanan tersebut Ada Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-
disusun dengan masing
anggota tim terhadap kondisi pasien,
tahapan waktu yang jelas namun
masih ada kekurangan dalam pentahapan
EP 2 waktu
yang direncanakan serta konsistensi
kajian pada
tiap2 RM
3. Rencana layanan tersebut Belum semua dilakukan pelayanan
dilaksanakan terpadu
dengan mempertimbangkan secara interprofesi, hanya pada sedikit
EP 3 efisiensi kasus dan
pemanfaatan sumber daya
manusia satu tenaga layanan klinis
4. Risiko yang mungkin terjadi
pada pasien Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dipertimbangkan tapi tidak ada
dalam menyusun penjadwalan
EP 4
waktu dalam menyusun evaluasi layanan,
rencana layanan dan

5. Efek samping dan risiko
pengobatan
EP 5 diinformasikan
6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan
EP 6 dalam rekam medis
7. Rencana layanan yang
disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien. yang
EP 7
tidak didokumentasikan di rekam medik
Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan namun belum dibuktikan
apakah
pasiennya memahaminya
Rencana layanan tersebut
didokumentasikan
dalam rekam medis namun belum sesuai
yang
diharapkan dan belum ditindak lanjuti
Belum semua dilakukan pelayanan
terpadu
secara interprofesi dan tidak semua kasus
memerlukannya dilakukan dan belum
didokumentasikan dengan baik

KRITERIA
7.4.4.
 Pasien/keluarga pasien
1. memperoleh informasi ada dokumen bukti pelaksanaan informed
mengenai tindakan
EP 1 medis/pengobatan tertentu concern
yang berisiko yang akan dilakukan
Tersedia formulir persetujuan
2. tindakan tersedia form informed concern yg cukup
EP 2
medis/pengobatan tertentu yang
berisiko
Tersedia prosedur untuk telah disusun SPO tentang tata cara
3. memperoleh informed
EP 3
persetujuan tersebut concern
4. Pelaksanaan informed consent ada dokumen bukti pelaksanaan informed
EP 4
didokumentasikan. concern sdh disertakan di RM
Dilakukan evaluasi dan tindak Ada evaluasi dan tindak lanjut Lakukan Evaluasi apakah sdh sesuai
5. lanjut terhadap pelaksanaan dengan spo
EP 5 pelaksanaan informed consent . informed concern yang dibuat Kemudian laksanakan RTL
dan TL
nya Sudah dilakukan
KRITERIA
7.5.1.
Tersedia prosedur rujukan yang SPO rujukan telah disusun dan ada Pahami Prosedur rujukan yang sdh Sudah ada
1. jelas serta jejaring dibuat dan
EP 1
jejaring fasilitas rujukan rujukan laksanakan sesuai SOP tersebut semua
Proses rujukan dilakukan rujukan dilakukan atas dasar indikasi petugas
2. berdasarkan medis yang terkait harus mengetahui prosedur
kebutuhan pasien untuk menjamin tesebut,
EP 2 kelangsungan pasien dan petugasnya memahaminya dan harus didokumentasikan untuk
layanan semua
Tersedia prosedur SPO rujukan pasien menyebutkan ada tindakan rujukan
3. mempersiapkan pasien/ tahapan
EP 3 keluarga pasien untuk dirujuk persiapan pasien dan keluarganya namun
petugasnya tidak memahaminya
4. Dilakukan komunikasi dengan salah satu langkah dalam SPO rujukan
 fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk
menerima rujukan.
EP 4
KRITERIA 7.5.2.
1 Informasi tentang rujukan
. disampaikan
dengan cara yang mudah
EP 1 dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
2 Informasi tersebut
. mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan
EP 2 kapan rujukan harus
dilakukan
3 Dilakukan kerjasama
. dengan fasilitas
kesehatan lain untuk
EP 3 menjamin kelangsungan
asuhan
KRITERIA
7.5.3.
1 Informasi klinis pasien
. atau resume klinis
EP 1 pasien dikirim ke fasilitas
pasien
menyebutkan dilakukan komunikasi dg
faskes
rujukan ketika akan merujuk pasien
bukti sudah
didokumentasikan namun hanya pada
pelaksanaan rujukan persalinan dan
belum pada
semua rujukan
dalam SPO rujukan pasien disebutkan Pahami Prosedur rujukan yang sdh Sudah ada
bahwa dibuat dan
penyampaian informasi rujukan laksanakan sesuai SOP tersebut semua
disesuaikan petugas
yang terkait harus mengetahui
dengan spesifikasi pasien prosedur tesebut
dalam persetujuan rujukan (informed
concern)
sudah disebutkan
Ada kerja sama dgn RS dalam lakukan kerjasama secara internal Kerjasama sudah sering dilakukan
pelaksanaan antar tetapi MOU tidak ada
rujukan pasien, namun masih hanya
dalam Puskemas dnegan tempat rujukan
bentuk rujukan JKN
resume klinis disertakan dg surat Sudah ada
pengantar Petugas kesehatan sebaiknya lebih
rujukan memmpelajari lagi apa yang harus ada
 kesehatan penerima di resume
medis agar dalam pelaksanaanya lebih
rujukan bersama pasien. baik lagi
2 Resume klinis memuat isi resume klinis yang tersedia dan mencatat secara lengkap dan
. kondisi pasien. diantaranya sesuai SOP
keadaan umum pasien, diagnosis kerja,
hasil
pemeriksaan penunjang bila dilakukan,
diagnosis
EP 2
kerja dan pengobatan dan tindakan yang
telah
dikerjakan serta keperluan klinis pasien
selanjutnya
3 Resume klinis memuat isi resume klinis yang tersedia
. prosedur dan tindakan- diantaranya
tindakan lain yang telah keadaan umum pasien, diagnosis kerja,
dilakukan hasil
pemeriksaan penunjang bila dilakukan,
EP 3 diagnosis
kerja dan pengobatan dan tindakan yang
telah
dikerjakan
4 Resume klinis memuat isi resume klinis yang tersedia
. kebutuhan pasien akan diantaranya
keadaan umum pasien, diagnosis kerja,
pelayanan lebih lanjut hasil
pemeriksaan penunjang bila dilakukan,
diagnosis
kerja dan pengobatan dan tindakan yang
EP 4 telah
dikerjakan serta keperluan klinis pasien
selanjutnya,namun belum memuat
kebutuhan
pasien lebih lanjut
KRITERIA
7.5.4.
 1 Selama proses rujukan secara ada dokumen pengiriman pasien,
. langsung semua dokumetasi
pasien selalu dimonitor oleh staf monitoring keadaan pasien selama
yang kompeten. perjalanan
EP 1 yang dilakukan petugas pendamping
dan sudah
dilakukan
2 Kompetensi staf yang ada dokumen pengiriman pasien , Lakukan monitoring dan Monitoring ada dan dilakukan
. melakukan monitor dokumetasi dokumentasikan proses dokumentasi saat dirujuk
monitoring keadaan pasien selama selama rujukan berlangsung walaupun
sesuai dengan kondisi pasien. perjalanan jarak yg
EP 2 yang dilakukan petugas pendamping
sudah dilalui singkat
dilakukan
KRITERI
A 7.6.1.
1 Tersedia pedoman dan prosedur pedoman layanan klinis disusun dg
. pelayanan acuan PMK
514/2015 SPO layanan klinis ada
EP 1 klinis untuk 10
besar penyakit
2 Penyusunan dan penerapan pedoman layanan klinis disusun dg
. rencana layanan acuan PMK
mengacu pada pedoman dan 514/2015 SPO layanan klinis ada
EP 2 prosedur yang untuk 10
berlaku besar penyakit
3 Layanan dilaksanakan sesuai pelayanan klinis selalu berpedoman
. dengan pedoman pada
EP 3
dan prosedur yang berlaku pedoman yg telah dibuat
4 Layanan diberikan sesuai dalam rekam medik pasien tak
. dengan rencana ditemukan
EP 4
layanan perbedaan dalam pelaksanaan terapi
5 Layanan yang diberikan kepada ada dokumentasi bukti layanan di
. pasien dadalam
EP 5
 didokumentasikan rekam medik
6 Perubahan rencana layanan dalam rekam medik belum Sudah ada
. dilakukan terdokumentasi jika
EP 6 berdasarkan perkembangan ada perubahan terapi apa bila ada
pasien. perubahan
atau hasil pemeriksaan lab
7 Perubahan tersebut dicatat dalam dalam rekam medik belum
selalu dokumentasikan perubahan yang
. rekam medis terdokumentasi jika
terjadi
EP 7 ada perubahan terapi apa bila ada
dalam pelaksanaan rencana pelayanan
perubahan
klinis yg
atau hasil pemeriksaan lab sudah dikerjakan
8 Jika diperlukan tindakan medis, ada SPO tata cara informed concern
. dan bukti
pasien/keluarga pasien pelaksanaannya yang di dalam rekam
memperoleh informasi medik
EP 8 sebelum memberikan persetujuan
mengenai
tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan
dalam informed consent .
KRITERI
A 7.6.2.
 1. Kasus-kasus gawat Semua kasus yang gawat darurat / Setiap petugas pemberi pelayanan Sudah ada
darurat dan/atau berisiko berisiko terutama di
EP 1 tinggi yang biasa terjadi unit BP dan UGD harus mengetahui
diidentifikasi tinggi didentifikasi tentang
2. Tersedia kebijakan dan Ada SOP nya namun petugas tidak pelayanan gawat darurat dan dapat Sudah ada
prosedur penanganan memahami memahami
pasien gawat darurat prosedur penanganan gawat darurat prosedur menanganinya dan setiap
EP 2 (emergensi) karena mmg petugasnya
harus sdh pernah mendapat
belum mendapatkan pelatihan pelatihannya
3. Tersedia kebijakan dan Ada SOP nya namun petugas tidak minimal BHD (Bantuan Hidup dasar) Sudah ada
prosedur penanganan memahami puskesmas
prosedur penanganan gawat darurat harus memfasilitasikannya agar semua
EP 3 pasien berisiko tinggi karena mmg petugas
belum mendapatkan pelatihan mengetahuinya
4. Terdapat kerjasama MoU rujukan tersedia dg rumah sakit, setiap Faskes yg menjadi rujukan Sudah ada
dengan sarana kesehatan namun harus
yang lain, apabila tidak blm ada informasi yg lengkap terkait dilengkapi dengan informasi ttg
EP 4 tersedia pelayanan gawat fasilitas fasilitas yg
darurat 24 jam rujukan tersebut tersedia
5. Tersedia prosedur sudah tersedia prosedur kewaspadaan Sudah ada
pencegahan (kewaspadaan universal setiap petugas tau dan melaksanakan
universal) terhadap yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
terjadinya infeksi yang namun kewaspadaan universal sessuai SOP
mungkin diperoleh akibat dalam pelaksanaanya tidak smua
pelayanan yang petugas
EP 5
diberikan baik bagi petugas mengerti dan melaksanakannya sesuai
maupun pasien dengan
dalam penanganan pasien
berisiko tinggi. prosedur yang telah ditetapkan

KRITERIA
7.6.3.
1. Penanganan, penggunaan ada dokumen kebijakan tentang
dan pemberian pemberian
 obat/cairan intravena obat/cairan intravena beserta SPO tata
diarahkan oleh kebijakan cara
EP 1
pelaksanaannya, ada bukti
dan prosedur yang baku pelaksanaanya pada
RM
2. Obat/cairan intravena ada dokumen kebijakan tentang Setiap tindakan yang diberikan kepada Sudah dilakukan dan dikomunetasi
diberikan sesuai pemberian pasien
obat/cairan intravena beserta SPO tata harus ditulis dan didokumentasikan
kebijakan dan prosedur cara didalam
pelaksanaannya, petugas dapat
EP 2 menerangkannya rekam medis
namun belum didokumentasikan
pelaksanaannya
pda RM

KRITERIA
7.6.4.
1. Ditetapkan indikator sudah ditetapkan indikator pelaksanaan
untuk memantau dan layanan
EP 1
menilai pelaksanaan
layanan klinis. klinis
 2. Pemantauan dan penilaian
terhadap layanan
klinis dilakukan secara
kuantitatif maupun
EP 2
kualitatif
3. Tersedia data yang
dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan tapi belum semuanya hanya
EP 3 dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap belum dilakukan analisis secara
indikator yang
dikumpulkan
EP 4
5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan
layanan klinis
EP 5
KRITERIA 7.6.5.
1. Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien
EP 1
sesuai dengan kebutuhan dan
hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk
menangani dan
EP 2 menindaklanjuti keluhan
Ada bukti dilakukan pemantauan data indikator layanan klinis yang Sudah ada
thd sudah
pelaksanaan layanan klinis namun dikompilasi selanjutnya dianalisis
hanya diolah untuk
mencari akar masalah kemudian
penetapan indikatornya saja digunakan
untuk tindak lanjut perbaikan
data hasil monitoring sdh dilakukan Lakukan dokumentasi untuk semua Sudah ada
dokumentasi pelaksanaan
beberapa saja layanan klinis
data indikator layanan klinis yang Sudah ada
menyeluruh sudah
terhadap data yang telah di dikompilasi selanjutnya dianalisis
dokumentasikan shg diolah untuk
belum dilakukan tindak lanjut mencari akar masalah kemudian
perbaikan digunakan
untuk tindak lanjut perbaikan
belum dilakukan analisis secara data indikator layanan klinis yang Sudah ada
menyeluruh sudah
terhadap data yang telah di dikompilasi selanjutnya dianalisis
dokumentasikan shg diolah untuk
belum dilakukan tindak lanjut mencari akar masalah kemudian
perbaikan digunakan
untuk tindak lanjut perbaikan
sudah ditetapkan kebijakan dan
SPO untuk
mengelola keluhan pelanggan dan
bagaimana
tindak lanjutnya
sudah ditetapkan kebijakan dan Keluhan pasien merupakan cara Sudah diatasi
SPO untuk puskesmas
mengelola keluhan pelanggan dan melihat apakah pelayanan yang
 tersebut bagaimana diberikan sudah
tindak lanjutnya, namun belum memenuhi keinginan pelanggan,
dilaksanakan identifikasi dan
evaluasi hasil dari seluruh cara
oleh petugas penanganan
3. Keluhan pasien/keluarga sudah ditetapkan kebijakan dan keluhan tersebut, lakukan tindak lanjut Sudah dilakukan
pasien SPO untuk dan
EP 3 sampaikan ke pasien bahwa keluhan
ditindaklanjuti mengelola keluhan pelanggan sudah
4. Dilakukan dokumentasi Telah dilakukan dokumentasi ditangani dan dokumentasikan dalam Sudah ada
tentang keluhan dan tentang keluhan buku
tindak lanjut keluhan dan penanganan serta tindak
EP 4 pasien/keluarga pasien. lanjutnya namun catatan puskesmas
belum sesuai yg diharapkan
prosedur
KRITERIA 7.6.6.
1. Tersedia kebijakan dan SPO untuk mencegah pengulangan
prosedur untuk pemeriksaan
menghindari pengulangan
EP 1 yang tidak perlu yg tidak perlu sudah ditetapkan.
dalam pelaksanaan layanan
 2. Tersedia kebijakan dan prosedur SPO untuk mencegah
untuk pengulangan pemeriksaan
EP 2 menjamin kesinambungan pelayanan yg tidak perlu sudah ditetapkan.

3. Layanan klinis dan pelayanan SPO untuk mencegah sebaiknya didefinisikan dulu apa yang Sudah ada
penunjang yang pengulangan pemeriksaan dimaksud
dibutuhkan dipadukan dengan baik, yg tidak perlu sudah ditetapkan, dengan pengulangan layanan klinis yang
sehingga namun isinya tidak
tidak terjadi pengulangan yang tidak belum mencerminkan maksudnya
perlu. dan petugas perlu dan apa yang dimaksud dengan
kesinambungan pelayanan. Kemudian
EP 3 belum memahami SOP tersebut disusun
kebijakan dan langkah berikutnya baru
dibuatkan SPO, sehingga menjadi terrah
dan
jelas maksudnya.
KRITERIA
7.6.7.
1. Petugas pemberi pelayanan sudah ditetapkan SPO penolakan Setiap informasi yang diberikan kepada Sudah ada
memberitahukan layanan yg pasien
pasien dan keluarganya tentang hak merupakan hak pasien yang terkait rencana pelayanan ditulis di
mereka disertai penjelasan Rekam
EP 1 untuk menolak atau tidak konsekuensi thd penolakan medis baik jika tindakan dilakukan
melanjutkan dimaksud dan ataupun jika
pemberian alternatif pelayanan
pengobatan. lain yg mungkin tindakan tidak dilakukan
2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan dapat ditempuh, namun belum
pasien dan keluarganya tentang didokumentasikan secara benar di
EP 2 konsekuensi dari rekam medis
keputusan mereka.
3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang
EP 3 tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan
 tersebut.
4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang
EP 4 tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
KRITERIA
7.7.1.
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal sudah ada kebijakan jenis obat
dan sedasi anestesi lokal dan
EP 1
obat sedasi yang digunakan di
sesuai kebutuhan di Puskesmas puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan sudah ditetapkan petugas yang
sedasi dilakukan diberi wewenang
oleh tenaga kesehatan yang untuk melaksanakannya, dan juga
kompeten ada
pelimpahan wewenang apabila
EP 2 dilakukan oleh
petugas yang pantas diberi
limpahan wewenang
 Pelaksanaan anestesi lokal dan sudah ditetapkan SPO tata cara
3. sedasi dipandu pemberian
dengan kebijakan dan prosedur yang anestesi lokal dan obat sedasi
EP 3 jelas sesuai dengan
referensi.
Selama pemberian anestesi lokal dalam rekam medik belum semua harus tercatat dalam rekan medik nama Sudah dicatat
4. dan sedasi tercatat obat
petugas melakukan monitoring tentang monitoring tanda2 vitalanestesi lokal yang diberikan, dosis yg
EP 4 status fisiologi selama diberikan,
cara pemberiannya, monitoring tanda
pasien pemberian anestesi lokal vital pra -
Anestesi lokal dan sedasi, teknik dalam rekam medik belum semua durante dan post melakukan tindakan
5. anestesi tercatat medik.
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam tentang monitoring tanda2 vital,
EP 5 medis teknik anstesi
dan sedasi selama pemberian
pasien anestesi lokal
KRITERIA
7.7.2.
Dokter atau dokter gigi yang akan Dilakukan kajian dan ditemukan lakukan kajian pra pembedahan setiap Sudah ada
1. melakukan kajian pra akan
pembedahan minor melakukan melakukan tindakan pembedahan minor
EP 1 kajian sebelum pembedahan dalam rekam medik dan
catat dalam rekam medik untuk
melaksanakan pembedahan selanjutnya
Dokter atau dokter gigi yang akan Rencana asuhan pembedahan digunakan untuk membut asuhan
2. melakukan minor di pembedahan
pembedahan minor merencanakan
EP 2 asuhan dokumentasikan di rekam medis
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.
Dokter atau dokter gigi yang akan penjelasan dilkukan secara lisan Semua penjelasan sblm pembedahan Sudah ada
3. melakukan dan belum dilakukan
pembedahan minor menjelaskan didokumentasikan secara lengkap ditulis didalam inform concent atau
risiko, manfaat, di form rekam medis
EP 3
 komplikasi potensial, dan alternatif
kepada informed concern
pasien/keluarga pasien
Sebelum melakukan tindakan telah dilakukan informed concern
4. harus dan
mendapatkan persetujuan dari didokumentasikan dalam rekam
EP 4 pasien/keluarga medik
pasien
Pembedahan dilakukan
5. berdasarkan prosedur tersedia SPO pembedahan minor
EP 5
yang ditetapkan
Laporan/catatan operasi dituliskan ditemukan laporan pembedahan setelah melakukan tindakan Sudah ada
6. dalam dalam rekam pembedahan minor
medik namun belum sesuai harus membuat laporan pembedahan
rekam medis dengan apa yang yang
EP 6 telah dikerjakan, tidak dituliskan dimasukkan kedalam rekam medik
langkah2 pasien
sesuai prosedur
 7. Status fisiologi pasien dimonitor Ada catatan monitoring status pemantauan status fisiologis harus Sudah ada
terus fisiologis dalam dilakukan
menerus selama dan segera setelah rekam medik namun belum semua pada semua proses tindakan dengan
pembedahan pada pembedahan
pelaksanaan pembedahan baik di dan dicatat dalam rekam medik ketika
EP 7 dan dituliskan dalam rekam medis ruang yang pra -
durante - dan post - melakukan tindakan
melaksanakan tindakan (KIA-KB, bedah
GIGI,R.Tindakan) minor
KRITERIA
7.8.1.
1. Penyusunan dan pelaksanaan ada sebagian catatan penyuluhan Penyuluhan kesehatan untuk pelayanan Sudah ada
layanan di rekam medik klinis
mencakup aspek penyuluhan walau masih belum jelas dan perlu dibuat SAP per kasus penyakit,
EP 1 kesehatan spesifik isinya juga perlu
dibuat visualisasi dalam bentuk lembar
pasien/keluarga pasien balik
2. Pedoman/materi penyuluhan ada sebagian materi penyuluhan atau leaflet, disampaikan kepada tiap Sudah ada
kesehatan dalam bentuk pasien
mencakup informasi mengenai secara smart dan perlu dicatat dalam
penyakit, leaflet rekam
EP 2 penggunaan obat, peralatan medik, medik. Dalam periode tertentu perlu
aspek etika dilakukan
evaluasi terhadap efektifitas
di Puskesmas dan PHBS. pelaksanaan
Tersedia media namun belum ada
3. Tersedia metode dan media inovasi untuk penyuluhan secara survey.
penyuluhan/pendidikan kesehatan membuat media penyuluhan bagi
bagi pasien pelanggan dg
dan keluarga dengan memperhatikan
EP 3 kondisi kebutuhan khusus
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang
tidak bisa membaca
4. Dilakukan penilaian terhadap Dilakukan penyampaian namun
 efektivitas belum
penyampaian informasi kepada ditemukan hasil evaluasi ataupun
pasien/keluarga hasil survei
pasien agar mereka dapat berperan untuk menilai efektifitas
EP 4 aktif dalam pelaksanaan
proses layanan dan memahami
konsekuensi penyuluhan
layanan yang diberikan
KRITERIA
7.9.1.
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai TIDAK DILAKUKAN
EP 1 untuk pasien PENILAIAN
tersedia secara reguler (PUSKESMAS RAWAT JALAN)
2. Sebelum makanan diberikan pada TIDAK DILAKUKAN
EP 2 pasien, PENILAIAN
makanan telah dipesan dan dicatat
untuk semua (PUSKESMAS RAWAT JALAN)
pasien rawat inap.
3. Pemesanan makanan didasarkan TIDAK DILAKUKAN
EP 3 atas status PENILAIAN
gizi dan kebutuhan pasien (PUSKESMAS RAWAT JALAN)
 Bila disediakan variasi pilihan TIDAK DILAKUKAN
EP 4 4. makanan, maka PENILAIAN
makanan yang diberikan konsisten
dengan (PUSKESMAS RAWAT JALAN)
kondisi dan kebutuhan pasien
Diberikan edukasi pada keluarga TIDAK DILAKUKAN
EP 5 5. tentang PENILAIAN
pembatasan diit pasien, bila keluarga
ikut (PUSKESMAS RAWAT JALAN)
menyediakan makanan bagi pasien.
KRITERIA
7.9.2
1. Makanan disiapkan dengan cara TIDAK DILAKUKAN
EP 1 yang baku PENILAIAN
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan (PUSKESMAS RAWAT JALAN)

2. Makanan disimpan dengan cara TIDAK DILAKUKAN

EP 2 yang baku PENILAIAN
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan (PUSKESMAS RAWAT JALAN)

Distribusi makanan secara tepat TIDAK DILAKUKAN

EP 3 3. waktu, dan PENILAIAN
memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan (PUSKESMAS RAWAT JALAN)
khusus
KRITERIA
7.9.3.
Pasien yang pada kajian awal TIDAK DILAKUKAN
EP 1 1. berada pada PENILAIAN
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. (PUSKESMAS RAWAT JALAN)
Suatu proses kerjasama dipakai TIDAK DILAKUKAN
EP 2 2. untuk PENILAIAN
merencanakan, memberikan dan (PUSKESMAS RAWAT JALAN)
 memonitor
pemberian asuhan gizi
Respons pasien terhadap asuhan TIDAK DILAKUKAN
EP 3 3. gizi PENILAIAN
dimonitor (PUSKESMAS RAWAT JALAN)
Respons pasien terhadap asuhan TIDAK DILAKUKAN
EP 4 4. gizi dicatat PENILAIAN
dalam rekam medis (PUSKESMAS RAWAT JALAN)
KRITERIA
7.10.1.
Tersedia prosedur pemulangan TIDAK DILAKUKAN
EP 1 1. dan/tindak PENILAIAN
lanjut pasien (PUSKESMAS RAWAT JALAN)
2. Ada penanggung jawab dalam TIDAK DILAKUKAN
EP 2 pelaksanaan PENILAIAN
proses pemulangan dan/tindak lanjut
tersebut (PUSKESMAS RAWAT JALAN)
 3. Tersedia kriteria yang digunakan TIDAK DILAKUKAN
EP 3 untuk PENILAIAN
menetapkan saat pemulangan
dan/tindak lanjut (PUSKESMAS RAWAT JALAN)
pasien
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap TIDAK DILAKUKAN
EP 4 umpan balik PENILAIAN
pada pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan (PUSKESMAS RAWAT JALAN)
prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik.

5. Tersedia prosedur dan alternatif TIDAK DILAKUKAN

EP 5 penanganan PENILAIAN
bagi pasien yang memerlukan tindak
lanjut (PUSKESMAS RAWAT JALAN)
rujukan akan tetapi tidak mungkin
dilakukan

KRITERIA 7.10.2.
1. Informasi yang dibutuhkan TIDAK DILAKUKAN
EP 1 mengenai tindak PENILAIAN
lanjut layanan diberikan oleh
petugas kepada (PUSKESMAS RAWAT JALAN)
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan
yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa TIDAK DILAKUKAN
EP 2 informasi yang PENILAIAN
disampaikan dipahami oleh
pasien/keluarga (PUSKESMAS RAWAT JALAN)
 pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik TIDAK DILAKUKAN
EP 3 terhadap PENILAIAN
prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi (PUSKESMAS RAWAT JALAN)
tersebut
KRITERIA 7.10.3.
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan TIDAK DILAKUKAN
EP 1 dan pilihan PENILAIAN
pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas (PUSKESMAS RAWAT JALAN)
kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses
rujukan.
 Apabila tersedia lebih dari satu TIDAK DILAKUKAN
EP 2 2. sarana yang PENILAIAN
dapat menyediakan pelayanan (PUSKESMAS RAWAT
rujukan tersebut, JALAN)
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang
memadai dan diberi kesempatan
untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai TIDAK DILAKUKAN
EP 3 3. dengan SOP PENILAIAN
(PUSKESMAS RAWAT
rujukan JALAN)
Dilakukan persetujuan rujukan TIDAK DILAKUKAN
EP 4 4. dari PENILAIAN
(PUSKESMAS RAWAT
pasien/keluarga pasien JALAN)
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : PANYABUNGAN JAE

Kab./Kota : MANDAILING NATAL
Tanggal : 15-17 NOVEMBER 2018
: dr. Ridwan Mauli Siregar
Surveior MKM

Elemen
KRITERIA 8.1.1. Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI SELF ASSESMENT
Ditetapkan jenis-jenis Sudah ditetapkan SK tentang jenis Sudah ada
1. pemeriksaan pelayanan lab
laboratorium yang dapat
EP 1 dilakukan di yang dapat dilakukan di puskesmas
Puskesmas
Tersedia jenis dan jumlah Ada pola ketenagaan puskesmas namun pola ketenagaan disusun untuk keadaan Belum dilaksanakan RTL dan TL nya
2. petugas kesehatan masih ideal dan
yang kompeten sesuai perlu dilakukan perbaikan; Terutama dalam untuk keadaan real agar gap masalahnya
kebutuhan dan jam buka hal, dapat
EP 2 pengalaman petugas, mutu dan tampak shg RTL dan TL nya menjadi lebih
pelayanan keselamatan. nyata.

Pemeriksaan laboratorium
3. dilakukan oleh Tenaga pelaksanan di lab Petugas analis
EP 3
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Interpretasi hasil Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan Sudah ada
4. pemeriksaan laboratorium oleh
dilakukan oleh petugas yang
EP 4 terlatih dan dokter/ petugas yang terlatih
berpengalaman
KRITERIA 8.1.2.
Tersedia kebijakan dan Sudah ada
1. prosedur untuk tersedia SPO yang dimaksud
permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
EP 1
 pengambilan dan penyimpan
spesimen

Tersedia prosedur Tersedia prosedur dan kebijakan namun Format sudah di buat namun belum di isi
2. pemeriksaan laboratorium Ada SPO pemeriksaan lab belum
EP 2 sesuai dengan SOP dan lakukan
pemantauan thd
Dilakukan pemantauan Dilakukan pemantauan tersebut namun blm kepatuhan pelaksanaan SPO secara per
3. secara berkala secara orang,
EP 3 terhadap pelaksanaan prosedur catat hasilnya, lakukan analisis, buat RTL
tersebut riil dan TL nya
Dilakukan evaluasi terhadap Dilakukan Eavluasi dari pemantauan
4. ketepatan waktu tersebut,
penyerahan hasil pemeriksaan namun masih dalam bentuk yang tidak riil
EP 4 laboratorium kondisi yg
ada
 5. Tersedia kebijakan dan Ada SK dan SPO pelaksanaan tugas diluar Sudah ada
prosedur pemeriksaan jam kerja.
di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap Terutama di ruang persalinan
EP 5
atau pada Puskesmas yang
menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur Ada SK dan SPO pemeriksaan specimen Sudah ada
untuk berisiko
pemeriksaan yang berisiko
EP 6 tinggi (misalnya tinggi
spesimen sputum, darah dan
lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan Tersedia SPO kewajiban memakai APD kepatuhan memakai APD petugas lab Format sudah di buat namun belum di isi
dan keselamatan selama perlu
kerja, dan alat pelindung diri bertugas dan petugas sudah melaksanakan dimonitor secara berkala oleh tim mutu
EP 7 bagi petugas sesuai atau secara
peer review, dokumentasikan, analisis,
laboratorium SOP lakukan RTL
8. Dilakukan pemantauan Ditemukan dokumen hasil pemantauan
terhadap penggunaan pemakaian dan TL
alat pelindung diri dan
EP 8 pelaksanaan prosedur APD
kesehatan dan keselamatan
kerja
9. Tersedia prosedur Tersedia SPO pengelolaan b3 dan limbah Disediakan dokumen kerjasama dengan Sudah ada
pengelolaan bahan medis institusi
berbahaya dan beracun, dan
EP 9
limbah medis hasil disertai dengan dokumen kerja sama dengan tersebut
pemeriksaan laboratorium institusi yang berwenang mengolah B3

10. Tersedia prosedur Sudah ada

pengelolaan reagen di Ada SPO pengelolaan reaagen
EP 10
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan Tidak Ada pemantauan dan RTL pengolahan Lakukan pemantauan secara teratur
tindak lanjut limbah buat daftar
 terhadap pengelolaan limbah
EP 11 medis apakah
sesuai dengan prosedur
KRITERIA 8.1.3.
1. Pimpinan Puskesmas
menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil
EP 1 pemeriksaan.
cheklist dan analisa lalu buat RTL dan TL
nya
Harap dibuat definisi operasional dulu Belum ada
Sudah ditetapkan waktu penyampaian hasil apa yang
dimaksud dengan waktu penyerahan
pemeriksaan berdasarkan jenis menu yang hasil
pemeriksaan, kemudian bagaimana cara
disediakan melakukan

2. Ketepatan waktu Pengukuran waktu penyerahan hasil lab pengukuran, baik untuk hasil
melaporkan hasil sudah pemeriksaan elektif,
pemeriksaan yang urgen/gawat gawat darurat maupun yg bernilai kritis.
EP 2 darurat diukur. didokumentasikan namun masih belum Kompilasi
data selama periode tertentu kemudian
mencerminkan pengukuran yang sebenarnya lakukan
3. Hasil laboratorium Hasil laporan pengukuran waktu penyerahan analisis, baru dapat ditetapkan rerata
dilaporkan dalam kerangka hasil waktu
waktu guna memenuhi belum dilakukan evaluasi dg mengaitkan ke
EP 3
kebutuhan pasien standar penyerahan hasil pemeriksaan.
mutu berdasar perspektif pelanggan
KRITERIA 8.1.4.
Metode kolaboratif Ada SPO tentang penyampaian hasil dengan Sudah ada
1. digunakan untuk nilai
mengembangkan prosedur
EP 1 untuk pelaporan hasil kritis
yang kritis dan pemeriksaan
diagnostik
Prosedur tersebut Ada SK Ka Puskesmas yg menetapkan nilai Nilai ambang disesuaikan standart alat Sudah ada
2. menetapkan nilai ambang ambang yang dipakai
EP 2 kritis untuk setiap tes kritis dan isinya sudah ada standartnya

Prosedur tersebut Ada SPO tenteng penyampaian hasil dengan Sudah ada
3. menetapkan oleh siapa dan nilai
kepada siapa hasil yang kritis
EP 3 dari pemeriksaan kritis
diagnostik harus dilaporkan
Prosedur tersebut Ada SPO tentang penyampaian hasil dengan Untuk nilai kritis dicata direkam medis Sudah ada
4. menetapkan apa yang nilai agar menjadi
dicatat di dalam rekam medis
EP 4 pasien kritis,dicatat didalam rekam medis perhatian bagi pemeriksaan berikutnya

Proses dimonitor untuk Belum ditemukan dokumen hasil monitoring Waktu penyerahan hasil pemeriksaan Sudah ada
5. memenuhi ketentuan yang untuk yg
dan dimodifikasi berdasarkan bernilai kritis yg sudah ditetapkan
hasil monitoring dimaksud, dijadikan standar
selanjutnya dilakukan pengukuran
secara terus
EP 5 menerus dan dilakukan kompilasi data
untuk
dianalisis dan dipergunakan untuk
perbaikan

KRITERIA 8.1.5.
Ditetapkan reagensia
1. esensial dan bahan lain
EP 1
yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan
Sudah diterbitkan SK tentang reagensia Sudah ada
esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
Sudah ditetapkan SPO tentang proses
 bahan lain tersedia, penyediaan
dan ada proses untuk reagensia, penyimpanan, distribusi dan
EP 2 menyatakan jika reagen pelabelan
tidak tersedia nya.
Semua reagensia disimpan Sudah ditetapkan SPO tentang proses Sudah ada
3. dan didistribusi penyediaan
sesuai pedoman dari produsen reagensia, penyimpanan, distribusi dan
atau instruksi pelabelan
EP 3
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada nya.
kemasan
Tersedia pedoman tertulis Sudah ditetapkan SPO tentang proses Pelajari SPO dan jadikan pedoman yg Sudah ada
4. yang dilaksanakan penyediaan harus
untuk mengevaluasi semua reagensia, penyimpanan, distribusi dan
reagensia agar pelabelan dilakukan dan dikerjakan
memberikan hasil yang akurat nya. Namun petugas belum menguasainya
EP 4 dan presisi dan
belum jelas dalam menerangkannya
 Semua reagensia dan larutan Sudah ditetapkan SPO tentang proses Sudah ada
5. diberi label penyediaan
reagensia, penyimpanan, distribusi dan
secara lengkap dan akurat pelabelan
nya.
EP 5

KRITERIA 8.1.6.
Kepala Puskesmas Sudah ada SK ka pusk tentang rentang nilai Sudah ada
1. menetapkan nilai/rentang hasil
nilai rujukan untuk setiap
EP 1 pemeriksaan yang pemeriksaan lab
dilaksanakan
Rentang nilai rujukan ini Sudah ada
2. harus disertakan Dalam form hasil pemeriksaan lab disertakan
dalam catatan klinis pada
EP 2 waktu hasil rentang nilai rujukan
pemeriksaan dilaporkan
Pemeriksaan yang dilakukan Hasil pemeriksaan lab yang dilakukan diluar Sudah ada
3. oleh lab
laboratorium luar harus puskesmas telah menyertakan nilai rentang
EP 3 mencantumkan rentang rujukan
nilai
Rentang nilai dievaluasi dan Ada dokumen evaluasi rentang nilai rujukan berdasarkan hasil pemeriksaan yg Format sudah ada namun belum di isi
4. direvisi berkala Namun dilakukan sehari-
belum dilakukan evaluasi dan revisi atas hari dan hasil PME rentang nilai rujukan
seperlunya rentang perlu
EP 4 dievaluasi untuk perbaikan hasil yg lebih
waktu tersebut baik

KRITERIA 8.1.7.
Tersedia kebijakan dan
1. prosedur pengendalian
EP 1
mutu pelayanan laboratorium
Pedoman pengendalian mutu lab menjadi Sudah ada
satu
dengan pedoman mutu puskesmas
 Dilakukan kalibrasi atau
2. validasi
instrumen/alat ukur tepat
EP 2 waktu dan oleh pihak
yang kompeten sesuai
prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan
EP 3 masih berlaku
4. Apabila ditemukan
penyimpangan dilakukan
EP 4
tindakan perbaikan
Ada bukti pelaksanaan kalibrasi oleh vendor
alat
lab, sesuai standart
Ada bukti pelaksanaan kalibrasi oleh
petugasnya,
namun belum untuk semua jenis alat
laboratorium
Ada prosedur jika terjadi ketidaksesuaian Buat evaluasinya dan lakukan perbaikan Belum ada
segera jika ada
dilakukan koreksi penyimpangan hasil
 5. Dilakukan pemantapan mutu Ada bukti telah dilakukan PMI namun belum Lakukan kegiatan PMI dan PME dan Sudah ada
eksternal untuk sertakan
terhadap pelayanan
EP 5 laboratorium oleh pihak PME dan blm dilakukan dokumentasi buktinya
yang kompeten
6. Terdapat mekanisme Ada SOP pemeriksaan rujukan laboratorium, setiap tempat rujukan harus disertai Sudah ada
rujukan spesimen dan namun dengan MOU
pasien bila pemeriksaan Belum ada permintaan pemeriksaan lab nya gar pelanggan dan petugas dapat
laboratorium tidak keluar mengetahui
dilakukan di Puskesmas, dan karena lab puskesmas tidak ada pelayana apa yang ada ditempat
EP 6 Puskesmas pemeriksaanya rujukan tersebut
memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan
pasien
7. Terdapat bukti dokumentasi Ada bukti telah dilakukan PMI namun belum Lakukan kegiatan PMI dan PME dan Sudah ada
dilakukannya untuk sertakan
EP 7 pemantapan mutu internal dan
eksternal PME dan blm dilakukan dokumentasi buktinya
KRITERIA 8.1.8.
1. Terdapat program Ada program keselamatan dan keamanan perlu dilakukan analisis secara Sudah ada
keselamatan/keamanan walaupun manajemen risiko
laboratorium yang mengatur yang bersifat umum , ada program untuk menyususn program keamanan
risiko keselamatan keselamatan dan
EP 1 yang potensial di laboratorium keselamatan di lab, misalnya dengan
dan di area lain yang didasarkan pada analisis FMEA teknik FMEA
yang mendapat pelayanan
laboratorium.
2. Program ini adalah bagian Ada program namun belum terintegrasi dg perlu dilakukan analisis secara Sudah ada
dari program program manajemen risiko
untuk menyususn program keamanan
keselamatan di Puskesmas keselamatan puskesmas dan
EP 2 keselamatan di lab, misalnya dengan
teknik FMEA

3. Petugas laboratorium Ada laporan tentang insiden kejadian buat laporan tertulis ttg kegiatan
 melaporkan kegiatan
pelaksanaan program
keselamatan kepada
pengelola program
EP 3 keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan
prosedur tertulis
tentang penanganan dan
EP 4
pembuangan bahan
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi,
analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
EP 5
keselamatan program
(IKK) dari lab. Banyak petugas yang masih
belum keselamatan
memahami tentang IKK dan klasifikasi IKK
SediakanDokumen untuk pelaksanaan Sudah ada
Dilakukan kerja sama dengan intitusi yang perjanjian
berwenang melakukan pembuangan dan kerjasamanya
pengolahan limbah B3 namun belum
disediakan
buktinya
Ada upaya identifikasi tentang risiko di lab perlu dilakukan analisis secara Sudah ada
secara manajemen risiko
untuk menyususn program keamanan
FMEA namun tindak lanjut belum ada dan
keselamatan bukan hanya di lab,
misalnya dengan
teknik FMEA pada seluruh unit kerja
 Staf laboratorium diberikan Belum ada bukti pelaksanaan orientasi dan harus dilakukan orientasi bagi petugas Sudah ada
6. orientasi untuk praktek yang baru
prosedur dan praktik menjadi pegawai di puskesmas atau
keselamatan/keamanan keselamatan petugas yg
EP 6
kerja dirotasi tempat tugasnya, buat KAK dan
dokumentasikan pelaksanaannya
Belum ada bukti pelaksanaan orientasi setiap ada hal teknis yang baru, petugas Sudah ada
7. Staf laboratorium mendapat petugas yang
pelatihan/pendidikan untuk terkait harus dilakukan pelatihan
prosedur baru dan terhadap hal baru
penggunaan bahan berbahaya
EP 7 yang baru, tersebut, buat KAK dan dokumentasikan
maupun peralatan yang baru. pelaksanaanya
KRITERIA 8.2.1.
Terdapat metode yang dokumen pengelolaan obat sesuai dengan buat pedoman pengelolaan pelayanan Sudah ada
1. digunakan untuk kegiatan kefarmasian
menilai dan mengendalikan dipuskesmas yang memuat mulai dari
EP 1 penyediaan dan yang dilakukan perencanaan,
penggunaan obat pengadaan, penerimaan, penyimpanan,
Terdapat kejelasan prosedur SPO yang disusun masih kurang sesuai pengelolaan stok, distribusi dan
2. penyediaan dan dengan pelayanan langsung
EP 2 dikamar obat dg cara peresepan, yang
penggunaan obat kegiatan yang dilaksanakan disertai
Ada kejelasan siapa yang pengendalian, monitoring dan
3. bertanggung jawab ada SK penanggung jawab pelayanan farmasi evaluasinya. tiap
EP 3 tahapan kegiatan perlu dibuat SPO nya,
termasuk
pembuatan formularium puskesmas.
Ada kebijakan dan prosedur ada kebijakan SPO tentang jaminan lakukan
4. yang menjamin ketersediaan kegiatan sesuai SPO yg sudah dibuat,
ketersediaan obat-obat yang lakukan
EP 4 seharusnya ada obat isinya sesuai dengan yang dimaksud pemantauan dan evaluasi, analisis dan
ikuti dengan
RTL dan TL. kesemuanya hal tersebut
Tersedia pelayanan obat- pelayanan obat tidak dilakukan 24 jam harus
5. obatan selama tujuh karena dilakukan dokumentasi dg baik dan
benar.
 hari dalam seminggu dan 24 bukan rawat inap, ada peraturan
jam pada pengamprahan
EP 5
Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat dr apotik
Darurat
Tersedia daftar formularium formularium tersedia dan sudah ada
6. obat Puskesmas pernyataan
EP 6
pemberlakuannya
Dilakukan evaluasi dan ditemukan dokumen evaluasi ketersediaan
7. tindak lanjut obat
ketersediaan obat
EP 7 dibandingkan dengan dengan formularium
Formularium
Dilakukan evaluasi dan ditemukan dokumen evaluasi peresepan
8. tindak lanjut dengan
kesesuaian peresepan dengan
formularium. formularium hanya dengan obat generic
EP 8

KRITERIA 8.2.2.
 Terdapat ketentuan petugas
1. yang berhak
EP 1
memberikan resep
Terdapat ketentuan petugas
2. yang
menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
EP 2
Apabila persyaratan petugas masih ada petugas yang melaksanakan
3. yang diberi
kewenangan dalam penyediaan
obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
EP 3 mendapat pelatihan
Khusus
Tersedia kebijakan dan
4. proses peresepan,
EP 4
pemesanan, dan pengelolaan
obat
Terdapat prosedur untuk
5. menjaga tidak
terjadinya pemberian obat
EP 5 yang kedaluwarsa
kepada pasien
Dilakukan pengawasan
6. terhadap penggunaan
dan pengelolaan obat oleh
EP 6 Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
Terdapat ketentuan siapa
7. yang berhak
EP 7 menuliskan resep untuk obat-
ada SK tentang petugas yang berhak Sudah ada
memberikan
resep
ada pola tenaga puskesmas walau masih semua petugas yang melaksanakan Belum dilakukan
perlu tugasnya tetapi
dilakukan perbaikan, krn ada petugas di diluar kemampuannya harus diberikan
ruang obat surat
pelimpahan wewenang. Sebelum
blm pernah mendapat update pelatihan ttg diberikan
pelimpahan wewenang petugas tsb
manajemen obat harus diberikan
pelatihan walaupun hanya dalam
kewenangan bentuk OJT (on
yang bukan wewenangnya namun belum the job training)
mendapatkan pelatihan dan surat
pelimpahan
wewenang dari yang memiliki kewenangan
Sudah ada
ada SPO tentang pelayanan farmasi
ada SPO dan upaya untuk mencegah Sudah ada
pemberian
obat yg sudah kadaluarsa
Dinas mengawasi namun Belum Ada bukti setiap ada pembinaan, supervisi atau Belum dilakukan
dokumen bintek dari
pengawasan yang dilakukan dinas atau suku atasan perlu dikompilasikan hasil
dinas kegiatannya untuk
belum ada TL dan evaluasi dilakukan RTL dan TL
ada SPO tentang yang berhak menuliskan Sudah ada
resep
psikotropika
 obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
Ada kebijakan dan prosedur ada SPO tentang penggunaan obat yang Sudah ada
8. penggunaan obat- dibawa
obatan pasien rawat inap, yang
EP 8 dibawa sendiri sendiri oleh pasien
oleh pasien/ keluarga pasien
ada SOP tentang obat psikotropika, sedasi Sudah ada
9. Penggunaan obat-obatan dan
psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang . Dan sudah dilakukan pengawasan
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat yang sesuai SOP salah satunya dengan
menggunakan lemari penyimpanan dengan
EP 9 double
keys System

KRITERIA 8.2.3.
Sudah ada
Terdapat persyaratan ada SPO tentang persyaratan dan Sudah ada
1. penyimpanan obat penyimpanan
EP 1
obat dan sudah dilaksanakan
Penyimpanan dilakukan ada SPO tentang persyaratan dan Sudah ada
2. sesuai dengan penyimpanan
EP 2
persyaratan obat dan sudah dilaksanakan
Pemberian obat kepada ada SPO tentang pemberian dan penyerahan Sudah ada
3. pasien disertai dengan obat
label obat yang jelas
(mencakup nama, dosis, kepada pasien dan dilaksanakan
EP 3
cara pemakaian obat dan
frekuensi
penggunaannya)
Pemberian obat disertai ada SPO tentang pemberian dan penyerahan Sudah ada
4. dengan informasi obat
penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa kepada pasien dan dilaksanakan
EP 4
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga
pasien
Petugas memberikan ada SPO tentang pemberian dan penyerahan Sudah ada
5. penjelasan tentang obat
kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek kepada pasien dan dilaksanakan
EP 5
yang tidak diharapkan

Petugas menjelaskan
6. petunjuk tentang
EP 6 penyimpanan obat di rumah
ada SPO tentang pemberian dan penyerahan Lakukan pendokumentasi penyampaian Belum dilakukan
obat informasi
kepada pasien dan dilaksanakan namun
belum tentang penggunaan obat
dibuat dokumentasinya

Tersedia kebijakan dan ada SPO tentang pananganan obat Sudah ada
7. prosedur penanganan kadaluarsa dan
EP 7 obat yang kedaluwarsa/rusak sudah dilaksanakan
 Obat kedaluwarsa/rusak ada SPO tentang pananganan obat Sudah ada
8. dikelola sesuai kadaluarsa dan
EP 8 kebijakan dan prosedur. sudah dilaksanakan
KRITERIA 8.2.4.
Tersedia prosedur pelaporan Sudah ada
1. efek samping ada SPO dan form pelaporan ESO
EP 1
obat
Efek samping obat ditemukan dokumentasi ESO dalam rekam Sudah ada
2. didokumentasikan dalam medik
EP 2
rekam medis
 3. Tersedia kebijakan dan ada SPO pengelolaan ESO namun belum Referensi Permenkes 35 / 2014 ttg. Std Sudah ada
prosedur untuk tertata Kefarmasian
mencatat, memantau, dan dengan baik karena referensinya belum
melaporkan bila sesuai di Apotik
terjadi efek samping
EP 3 penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian
obat

4. Kejadian efek samping obat ada dokumentasi tindak lanjut ESO namun
dan KTD
ditindaklanjuti dan
EP 4 didokumentasikan
KRITERIA 8.2.5.
1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan
melaporkan kesalahan
EP 1 pemberian obat dan KNC
Pengelolaan ESO harus dilakukan Belum dilakukan
belum sampai tindak
lanjut dan harus didokumentasikan di
ada tindak lanjut serta dokumentasinya blm RM
dilakukan di rekam medik
secara umum dalam program keamanan Belum dilakukan
Ada prosedur pelaporan namun belum dan
dilaksanakan karena peristiwa KTD belum keselamatan pasien semua petugas
terjadi wajib terlibat.
Ke 4 istilah dalam IKK harus dipahami dg
benar.

2. Kesalahan pemberian obat

dan KNC Ada prosedur pelaporan IKK namun belum Setiap petugas wajib berlaku jujur untuk
menyampaiikan laporan setiap
dilaporkan tepat waktu dilaksanakan karena peristiwa KTD belum mengalami IKK atau
EP 2 menggunakan prosedur terjadi menyaksikan terjadi IKK kepada petugas
yg sudah
baku ditetapkan sbg penanggung jawab
3. Ditetapkan petugas sudah ditetapkan petugas yang diberi penerima
kesehatan yang tanggung laporan. dibentuk tim untuk melakukan
bertanggung jawab mengambil investigasi,
EP 3 tindakan untuk jawab, namun tidak ada keterangan untuk analisis, penanggulangan dan tindakan
koreksi dan
pelaporan diidentifikasi pengidentifikasian tindakan pencegahan. tiga (3) dari ke 4
Belum ada evaluasi thd laporan yang dibuat jenis IKK
4. Informasi pelaporan dalam merupakan hal yg sudah terjadi (KTD,

obat dan KNC digunakan
untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
EP 4
KRITERIA 8.2.6.
1. Obat emergensi tersedia
pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau
dapat terakses
EP 1 segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi
KTC dan KNC)
bentuk FMEA namun masih sangat harus dilakukan RCA (root cause
sederhana dan analysis) oelh tim.
belum menggambarkan keseluruhan proses sedangkan KPC merupakan hal yg belum
yang terjadi
disyaratkan yang perlu dilakukan FMEA, selanjutnya
dapat
dilakukan tindakan preventif yang
dimasukkan
dalam pedoman keamanan dan
keselamatan.
telah ditetapkan SPO jenis obat emergensi Obat emergency harus ada disetiap unit Sudah ada
yang kerja yang
melaksankan tindakan dan bukan hanya
harus ada di unit pelayanan dan dilakukan di IGD saja
penetapan pengelolaannya
 Ada kebijakan yang
2. menetapkan bagaimana
obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi
EP 2
dari kehilangan atau pencurian
telah ditetapkan SPO jenis obat emergensi
yang
harus ada di unit pelayanan dan dilakukan
penetapan pengelolaannya

Obat emergensi dimonitor Belum ditemukan dokumen hasil monitoring penyediaan obat emergensi di unit Belum dilakukan
3. dan diganti secara obat layanan klinis
tepat waktu sesuai kebijakan perlu dibuat kebijakan dan SPO nya,
Puskesmas setelah emergensi di unit pelayanan sehingga
digunakan atau bila tampak jelas mulai dari penyediaan,
kedaluwarsa atau rusak penyimpanan,
EP 3 pemanfaatan, penggantian serta
monitor dan
evaluasinya. Jangan lupa membuat
dokumentasi.

KRITERIA 8.3.1.
Pelayanan radiodiagnostik
1. memenuhi standar
nasional, undang-undang dan
EP 1 peraturan yang
berlaku.
Pelayanan radiodiagnostik
2. dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman
EP 2 untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
KRITERIA 8.3.2.
Terdapat program keamanan
1. radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan
antisipasi bahaya
EP 1
yang bisa terjadi di dalam atau
di luar unit kerja
 Program keamanan
2. merupakan bagian dari
program keselamatan di
Puskesmas, dan wajib
EP 2
dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
Kebijakan dan prosedur
3. tertulis yang
mengatur dan memenuhi
EP 3 standar terkait, undang-
undang dan peraturan yang
berlaku.
Kebijakan dan prosedur
4. tertulis yang
mengatur penanganan dan
EP 4 pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
 5 Risiko keamanan radiasi yang
. diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau
peralatan
EP 5
khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron
timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
6 Petugas pemberi pelayanan
. radiodiagnostik
diberi orientasi tentang prosedur dan
EP 6 praktik
Keselamatan
7 Petugas pemberi pelayanan
. radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur
EP 7 baru dan
bahan berbahaya
KRITERIA
8.3.3.
1 Ditetapkan petugas yang
. melakukan
EP 1
pemeriksaan diagnostik
2 Tersedia petugas yang kompeten
. dan
pengalaman yang memadai
EP 2 melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
3 Petugas yang kompeten dan
. pengalaman yang
memadai menginterpretasi hasil
EP 3 pemeriksaan.

4 Petugas yang kompeten yang

. memadai,
memverifikasi dan membuat laporan
EP 4 hasil
 Pemeriksaan
5 Tersedia staf dalam jumlah yang
. adekuat
EP 5
untuk memenuhi kebutuhan pasien
KRITERIA
8.3.4.
1 Kepala Puskesmas menetapkan
. tentang
EP 1
harapan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
2 Ketepatan waktu pelaporan hasil
. pemeriksaan
diukur, dimonitor, dan ditindak
EP 2 lanjuti

3 Hasil pemeriksaan radiologi

. dilaporkan dalam
kerangka waktu untuk memenuhi
EP 3 kebutuhan
Pasien
KRITERIA
8.3.5.
1 Ada program pemeliharaan
. peralatan
EP 1 radiologi dan dilaksanakan

2 Program termasuk inventarisasi

. peralatan
EP 2

3 Program termasuk inspeksi dan

. testing
EP 3
Peralatan
4 Program termasuk kalibrasi dan
. perawatan
EP 4
Peralatan
5 Program termasuk monitoring dan
. tindak
EP 5
Lanjut
6 Ada dokumentasi yang adekuat
. untuk semua
EP 6
testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
KRITERIA
8.3.6.
1 X-ray film, reagensia dan semua
. perbekalan
EP 1
penting ditetapkan
2 X-ray film, reagensia dan
. perbekalan penting
EP 2
lain tersedia
3 Semua perbekalan di simpan dan
. didistribusi
EP 3
sesuai dengan pedoman
 4 Semua perbekalan dievaluasi secara
. periodik
EP 4
untuk akurasi dan hasilnya.
5 Semua perbekalan diberi label
. secara lengkap
EP 5
dan akurat
KRITERIA
8.3.7.
1 Pelayanan radiologi dibawah
. pimpinan
EP 1
seseorang yang kompeten
2 Pelayanan radiologi dilaksanakan
. oleh
EP 2
petugas yang kompeten.
 3 Penanggung jawab pelayanan
. radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
EP 3
mempertahankan kebijakan dan
prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
4 Penanggung jawab pelayanan
. radiologi
melakukan pengawasan administrasi
EP 4 ditetapkan
dan dilaksanakan.
5 Penanggung jawab pelayanan
. radiologi
mempertahankan program kontrol
EP 5 mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
6 Penanggung jawab pelayanan
. memantau dan
me-review pelayanan radiologi yang
EP 6 disediakan

KRITERIA
8.3.8.
1 Ada program kontrol mutu untuk
. pelayanan
EP 1
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
2 Program kontrol mutu termasuk
. validasi
EP 2
metode tes.
3 Program kontrol mutu termasuk
. pengawasan
EP 3
harian hasil pemeriksaan.
4 Program kontrol mutu termasuk
. perbaikan
EP 4
cepat bila ditemukan kekurangan.
 5
. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan
EP 5 langkah-langkah
perbaikan.
KRITERIA
8.4.1.
1 Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X lakukan standarisasi terminologi yang Belum ddilakukan
. klasifikasi dilakukan dipakai dalam
diagnosis dan terminologi lain yang standarisasi terminologi yang dipakai penulisan rekam medik, terutama untuk
EP 1 konsisten dalam 10
penyakit terbesar. Tidak hanya berupa
dan sistematis penulisan rekam medik. SOP saja dan
 2. Terdapat standarisasi kode sdh dilakukan untuk 10 penyakit
klasifikasi terbanyak sosialisasikan bagi petugas yang terkait
diagnosis dan terminologi yang
disusun oleh
EP 2 Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)

3. Dilakukan pembakuan singkatan- Sudah dilakukan standarisasi terminologi

singkatan yang
yang digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan dipakai dalam penulisan rekam medik.
EP 3
standar nasional atau lokal

KRITERIA
8.4.2.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur ada SK dan SPO tentang tata cara akses Lakukan evaluasi ketenagaan dan Sudah ada
akses ke rekam lakukan evaluasi
medik beserta siapa yang dapat tentang kelengkapan isi rekam medik,
EP 1 petugas terhadap informasi medis mengakses dan lakukan
evaluasi terhadap akses kerekam medis
langsung ke rekam medik. dan fahami
prosedur yang telah dibuat karena
2. Akses petugas terhadap informasi Ada prosedur petugas yang boleh sangat vital sbg
yang mengakses ke informasi mediko legal dan cerminan
dibutuhkan dilaksanakan sesuai rekam medik sesuai dengan tugas dan sistem
EP 2 dengan tugas tanggung pelayanan di UKP
jawabnya namun masih banyak petugas
dan tanggung jawab lain dapat
Ada prosedur petugas yang boleh
3. Akses petugas terhadap informasi mengakses ke
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan rekam medik sesuai dengan tugas dan
EP 3
dan tanggung
jawabnya namun masih banyak petugas
Prosedur lain dapat
memasukinya
4. Hak untuk mengakses informasi sudah ditetapkan batasan kerahasiaan
 tersebut dalam
mempertimbangkan tingkat rangka pemanfaatan rekam medik
EP 4 kerahasiaan dan namun petugas
keamanan informasi tidak memahaminya
KRITERIA
8.4.3.
1. Puskesmas mempunyai rekam sistem rekam medik menggunakan nomor rekam medik merupakan media Sudah dilakukan
medis bagi Family folder, untuk
setiap pasien dengan metoda ada tata cara penomoran RM sudah ada keselamatan pasien di lini depan,
identifikasi yang metode upayakan sistem
penomoran rekam medik yang benar2
EP 1 baku identifikasi yang baku unik, tidak
mungkin ada double number, misalnya
dg sistem
NIK atau nomor BPJS
 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, nomor rekam medik merupakan media Belum dilakukan
dan Sudah ada tata cara penyimpanan yang untuk
dokumentasi memudahkan petugas mempermudah dan mempercepat keselamatan pasien di lini depan,
untuk pencarian dan upayakan sistem
menemukan rekam pasien tepat pengembalian rekam medik, namun penomoran rekam medik yang benar2
EP 2 waktu maupun dalam unik, tidak
untuk mencatat pelayanan yang mungkin ada double number, misalnya
diberikan kepada pelaksanaannya belum sesuai SOP nya dg sistem
pasien NIK atau nomor BPJS
3. Ada kebijakan dan prosedur Sudah ada SK dan SOP tentang Lakukan pemeriksaan rekam medis yang Sudah ada
penyimpanan penyimpanan rekam telah
berkas rekam medis dengan kejelasan medik namun dalam pelaksanaannya kadaluarsa dan lakukan sesuai prosedur
masa tidak ada yang telah
EP 3 retensi sesuai peraturan perundangan evaluasi atas rekam medis yang telah
yang kadaluarsa ditetapkan
berlaku.
KRITERIA
8.4.4.
1. Isi rekam medis mencakup ada SK tentang isi rekam medik namun Lakukan evaluasi ketenagaan dan Sudah ada
diagnosis, tidak lakukan evaluasi
pengobatan, hasil pengobatan, dan dilaksanakan sesuai dengan peraturan tentang kelengkapan isi rekam medik,
EP 1 kontinuitas yang berlaku karena
sangat vital sbg informasi mediko legal
asuhan yang diberikan secara SOP dan
2. Dilakukan penilaian dan tindak Ada dokumen evaluasi kelengkapan dan
lanjut ketepatan cerminan sistem pelayanan di UKP
kelengkapan dan ketepatan isi rekam isi rekam medik namun penilaian belum
EP 2 medis didasarkan
dari langkah2 SOP
3. Tersedia prosedur menjaga ada SPO tentang proses pemanfaatan
kerahasiaan rekam informasi
EP 3
medis rekam medik
KRITERIA
8.5.1.
1. Kondisi fisik lingkungan ada dokumen pemantauan lingkungan lakukan pemantauan fasilitas secara Sudah ada
 Puskesmas dipantau puskesmas teratur dan
sesuai jadwal karena sangat penting
EP 1 secara rutin. sudah ada bukti dipantau secara rutin perannya
dalam mensukseskan sistem pelayanan
di
2. Instalasi listrik, kualitas air, ada dokumen tentang pemantauan
ventilasi, gas dan fasilitas puskesmas
sistem lain yang digunakan dipantau
secara perlengkapan secara periodik
EP 2
periodik oleh petugas yang diberi
tanggung
jawab
3. Tersedia sarana untuk menangani tersedia APAR dan petugasnya sudah Sudah dilakukan
masalah dilatih
EP 3
listrik/api apabila terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan prosedur ada SK dan SPO tentang pemantauan Sudah ada
inspeksi, dan perbaikan
EP 4
pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan sarana
 5. Inspeksi, pemantauan, Ada bukti pelaksanaan pemantauan lakukan pemantauan fasilitas secara Belum dilakukan
pemeliharaan, dan namun masih teratur dan
perbaikan alat dilakukan sesuai belum ada jadwal yang jelas sesuai sesuai jadwal karena sangat penting
dengan prosedur prosedur yg perannya
EP 5 dalam mensukseskan sistem pelayanan
dan jadwal yang ditetapkan dibuat di
puskesmas
6. Dilakukan dokumentasi Ada pelaksanaan pemantauan dilakukan Lakukan dokumentasi pelaksanaan, Sudah dilakukan
pelaksanaan, hasil dan untuk hasil dan
dan tindak lanjut inspeksi, tidak lanjut namun pendokumentasi
pemantauan, belum tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
EP 6 pemeliharaan dan perbaikan yang pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan telah
dilakukan. dilakukan.
KRITERIA
8.5.2.
ada SK dan SPO tentang pengelolaan Sudah ada
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur limbah B3
inventarisasi, pengelolaan,
EP 1 penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
Ada SPO, belum ada kerja sama dengan Jika belum tersedia alat untuk mengolah Belum dilakukan
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur institusi limbah
pengendalian dan pembuangan Baik padat dan cair lakukan kerjasama
limbah yang berwenang mengelola B3 dengan fihak
EP 2 ketiga. Lakukan pengusulan ke Dinas
berbahaya Kesehatan

3. Dilakukan pemantauan, evaluasi Belum ada pemantauan pelaksanaan Lakukan pemantauan, evaluasi dan Belum dilakukan
dan tindak pengambilan tindak lanjut
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan terhadap pelaksanaan kebijakan dan
EP 3 dan limbah prosedur
prosedur penanganan bahan
berbahaya penanganan bahan berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi Belum ada pemantauan pelaksanaan Lakukan pemantauan, evaluasi dan Belum dilakukan
dan tindak pengambilan tindak lanjut
 lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan terhadap pelaksanaan kebijakan dan
EP 4 dan limbah prosedur
prosedur penanganan limbah
berbahaya penanganan bahan berbahaya
KRITERIA
8.5.3.
1. Ada rencana program untuk ditemukan perencanaan keamanan lingkungan fisik sebagai tempat dimana Sudah dilakukan
menjamin lingkungan puskesmas
EP 1 beraktivitas, harus dijamin
lingkungan fisik yang aman keamanannya. Perlu
2. Ditetapkan petugas yang ada security di Puskesmas, namun tidak dilakukan perencanaan pemeliharaan,
bertanggung jawab spesifik , jadwal
dalam perencanaan dan pelaksanaan pemeliharaan, personel yang
EP 2 program tidak menjadi bagian dari puskesmas bertanggung jawab
untuk menjamin lingkungan fisik dan yang melaksanakan, kompetensi
yang aman petugas perlu
3. Program tersebut mencakup Ditemukan perencanaan keamanan dijamain kemampuannya shg perlu ada
perencanaan, lingkungan, pelatihan
pelaksanaan, pendidikan dan namun belum dilaksanakan dlm tahapan secara berkala. pelaksanaan kegiatannya
pelatihan petugas, waktu perlu
EP 3 dilakukan pemantauan dan evaluasi,
dilakukan
pemantauan, dan evaluasi analisis bilaterjadi kendala atau masalah,
sehingga
 4 Dilakukan monitoring, evaluasi dan ditemukan dokumen pemantauan dan dapat melakukan RTL dan TL demi
. tindak evaluasi perbaikan mutu
lanjut terhadap pelaksanaan program namun masih dalam bentuk contoh
EP 4 tersebut. belum selanjutnya.
dilakukan secara riil
KRITERIA
8.6.1.
1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur ada SK dan SPO untuk mengelola Sudah ada
. untuk peralatan medis
memisahkan alat yang bersih dan alat
yang
kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut
EP 1 (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya

2 Tersedia prosedur sterilisasi alat- ada SPO tata cara sterilisasi Pelajari SOP dan fahami langkah langkah Sudah ada
. alat yang dilaksanakan dengan yg telah
baik dan petugas sdh memahami SOP
EP 2 perlu disterilkan nya ditetapkan

3 Dilakukan pemantauan terhadap Ditemukan dokumen pemantauan
. pelaksanaan pelaksanaan
sterilisasi, dan pelaksanaanya terutama
prosedur secara berkala alat nya
EP 3 sesuai SOP yang ditentukan
pelaksanaan sterilisasi perlu dilakukan Sudah ada
pemantauan
secara berkala agar terjadinya sesuatu
yang tidak
diinginkan dapat dideteksi lebih awal.

4 Apabila memperoleh bantuan Ada SPO tentang penerimaan barang setiap ada peraalatan baru harus ada Sudah ada
. peralatan, yang sifatnya salah satu
EP 4 persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, merupakan bantuan namun belum petugas yang dilatih untuk
maupun dijalankan operasionalisasi alat
 petugas yang berkaitan dengan sementara Peralatan bantuan tersebut baru tersebut dan mengetahui
operasionalisasi ada karakteristik alat
alat tersebut dapat dipenuhi baru tersebut
KRITERIA
8.6.2.
1 Dilakukan inventarisasi peralatan Sudah ada
. yang ada ada buku daftar inventaris Puskesmas
EP 1 di Puskesmas

2 Ditetapkan Penanggung jawab
. pengelola alat
ukur dan dilakukan kalibrasi atau
EP 2 yang sejenis
secara teratur, dan ada buktinya
3 Ada sistem untuk kontrol peralatan,
. testing,
EP 3
dan perawatan secara rutin
ada SK penunjukan petugas yang pemeliharaan dan pemantauan Sudah ada
bertanggung peralartan
jawab dalam kalibrasi alat ukur sudah didalamnya juga termasuk test fungsi
ada tindak peralatan,
lanjutnya dan sudah didokumentasi lakukan dan dokumentasikan
Ada bukti pemeliharaan dan perawatan
alat namun
masih belum dilakukan secara teratur
 4 Hasil pemantauan tersebut Ada bukti pemeliharaan dan perawatan Sudah dilakukan
. didokumentasikan alat namun pantau kegiatan dan lakuakan evaluasi
masih belum dilakukan secara teratur
EP 4 dan blm
didokumentasikan
5 ada SPO tentang prosedur penggantian Sudah ada
. Ditetapkan kebijakan dan prosedur alat yang
penggantian dan perbaikan alat yang
EP 5 rusak agar rusak
tidak mengganggu pelayanan
KRITERIA
8.7.1.
1 Ada penghitungan kebutuhan Ada pola ketenagaan klinis yang disusun Tim kredensial puskesmas perlu Sudah ada
. tenaga klinis di sesuai dibentuk dg
Puskesmas dengan persyaratan mengacu pada PMK 75/2011 tentang
EP 1 kompetensi dan kompetensi dan kualifikasi di puskesmas Komite Medik
RS. Walaupun hal ini tidak sepenuhnya
kualifikasi. sesuai,
2 Ada cara menilai kualifikasi Ada SPO tentang tatacara melakukan namun ada pola pikir yang sejalan. Tim
. tenaga untuk kredensialing kredential
memberikan pelayanan yang sesuai tenaga, khususnya tenaga pelayanan akan menetapkan pola ketenagaan di
dengan klinis namun puskesmas
EP 2 salah dalam mengartikan apa itu (fokus tenaga layanan klinis) dengan
kewenangan Kredentialing membuat
stadar kompetensi dan standar jumlah.
3 Dilakukan proses kredensial yang Belum ada dilakukan proses
. mencakup kredensialing tenaga,
EP 3
sertifikasi dan lisensi khususnya tenaga layanan klinik .
4 Ada upaya untuk meningkatkan
. kompetensi Ada usah untuk melakukan peningkatan
tenaga klinis agar sesuai persyaratan kompetensi namun karena tak dapat
dan melihat gap
antara pola ketenagaan ideal dan pola
EP 4 kualifikasi ketenagaan
yang ada saat ini, sehingga tidak dapat
merencanakan peningkatan kompetensi
 secara
benar
Jumlah

KRITERIA
8.7.2.
1 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga telah dilakukan evaluasi kinerja petugas tiap petugas harus dibuat job disc nya, Sudah dilakukan
. kesehatan puskesmas, yang
yang memberikan pelayanan klinis namun belum sebagai evaluasi kinerja meliputi tugas utama, tugas tambahan
EP 1 secara berdasarkan dan tugas
dalam mutu keselamatan pasien yg
berkala tugas pokok sehari-hari disertai target
2 Dilakukan analisis dan tindak lanjut Ada dokumen tentang analisis dan yang ditetapkan untuk dicapai dlm
. terhadap tindak lanjut setahun. Itulah
dari evaluasi kinerja yang dilakukan yg dimonitor setiap bulan dan evaluasi
EP 2 hasil evaluasi namun belum akhir tahun.
sesuai seperti yg dibuat SOP
 ada SK Ka Pusk tentang kewajiban setiap
3. Tenaga kesehatan yang memberikan tenaga
EP 3
pelayanan klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis untuk berperan aktif dalam
peningkatan mutu layanan klinis namun
meningkatkan mutu pelayanan klinis belum
dilaksanakan sesuai SPO
KRITERIA
8.7.3.
Ditemukan informasi peluang untuk informasi tentang seminar, workshop, short Belum dilakukan
1. Tersedia informasi mengenai peluang mengikuti course
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga diklat bagi tenaga layanan klinis, namun perlu disediakan di puskesmas dan tindak
EP 1 kesehatan belum di lanjuti
yang memberikan pelayanan klinis tindak lanjuti secara baik sesuai kemampuan puskesmas
2. Ada dukungan dari manajemen Ditemukan informasi peluang untuk puskesmas harus proaktif untuk Belum dilakukan
Puskesmas mengikuti meningkatkan
bagi tenaga kesehatan untuk diklat bagi tenaga layanan klinis, namun keahlian SDM nya informasi tentang
memanfaatkan belum di seminar,
EP 2
peluang tersebut tindak lanjuti secara baik workshop, short coarse perlu disediakan di
Puskesmas
3. Jika ada tenaga kesehatan yang sudah dilakukan pelatihan, misalnya setiap ada petugas yang mengikuti Belum dilakukan
mengikuti pelatihan pertemuan,
pendidikan atau pelatihan, dilakukan APAR, BHD namun belum ditemukan diklat, seminar atau semacaamnya wajib
evaluasi dokumentasi melakukan
penerapan hasil pelatihan di tempat tindak lanjut pasca pelatihan tenaga layanan sosialisasi di puskesmas, dokumentasikan,
EP 3 kerja. klinis lakukan
Evaluasi

4. Dilakukan pendokumentasian setiap ada petugas yang mengikuti Belum dilakukan

pelaksanaan Ada bukti sertifikat telah selesai mengikuti pertemuan,
pelatihan, namun belum didokumentasikan diklat, seminar atau semacaamnya wajib
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang di melakukan
EP 4 sosialisasi di puskesmas, dokumentasikan,
dilakukan oleh tenaga kesehatan. dokumen lakukan
evaluasi
KRITERIA
8.7.4.
 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan Sudah ada uraian tugas,semua petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian
tugas dan memahaminya, ada bukti sosialisasi, ada
EP 1 wewenang yang didokumentasikan dokumentasi tentang proses kredentialing
dengan jelas tenaga
layanan klinis
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan Semua petugas layanan klinis yang Sudah dilakukan
yang melakukan tugas
memenuhi persyaratan untuk diluar kewenangannya diberikan surat
menjalankan pelimpahan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan kewenangan dari petugas yang mempunyai
EP 2
petugas kesehatan dengan persyaratan
tertentu kewenangan
untuk diberi kewenangan khusus
 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut lakukan kredensialing terhadap semua Sudah dilakukan
diberi belum ada dokumentasi tentang proses tenaga
kewenangan khusus, dilakukan puskesmas, sehingga pemberian tugas
penilaian kredentialing tenaga layanan klinis khusus dapat
terhadap pengetahuan dan
EP 3 keterampilan yang tepat tugas tepat petugas
terkait dengan kewenangan khusus
yang
diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan tindak belum ada dokementasi pelaksanaan ada baiknya evaluasi thd uraian tugas Belum dilakukan
lanjut terhadap evaluasi dilakukan
pelaksanaan uraian tugas dan terhadap uraian tugas dan wewenang bersama penilaian pelaksanaan tugas
EP 4 wewenang bagi yang yang berdasar
setiap tenaga kesehatan diberikan job disc
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : PANYABUNGAN JAE

Kab./Kota : MANDAILING NATAL
Tanggal : 15-17 NOVEMBER 2018
Surveior : dr. Ridwan Mauli Siregar MKM

KRITERIA
9.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Sk sudah ada
Keselamatan pasien sudah
Ada SK tentang kewajiban tenaga Secara umum dalam program keamanan disosialisasikan kepada petugas sudah di
1. Adanya peran aktif tenaga klinis layanan klinis dan pahami oleh petugas
dalam untuk aktif berperan dalam program keselamatan pasien semua petugas wajib
merencanakan dan mengevaluasi peningkatan terlibat.
mutu layanan mutu dan keselamatan pasien, namun Ke 4 istilah dalam IKK harus dipahami dg
EP 1 klinis dan upaya peningkatan belum semua benar.
keselamatan petugas terkait mengerti maksud dan
tujuannya Setiap petugas wajib berlaku jujur untuk
pasien. menyampaiikan laporan setiap
mengalami IKK atau
Dalam dokumen pedoman mutu menyaksikan terjadi IKK kepada petugas Sudah di tetapkan indikator mutu
puskesmas telah yg sudah layanan klinins
2. Ditetapkan indikator dan standar ditetapkan indikator dan standar mutu ditetapkan sbg penanggung jawab Sudah ada penanggung jawab penerima
mutu klinis layanan penerima laporan setiap bulan
EP 2 untuk monitoring dan penilaian mutu klinis,namun belum semua petugas laporan. dibentuk tim untuk melakukan
klinis. terkait mengerti investigasi,
analisis, penanggulangan dan tindakan
maksud dan tujuannya koreksi dan
Sudah dilakukan pengumpulan data
Belum dilakukan pengumpulan data, tindakan pencegahan. tiga (3) dari ke 4 secara berkala dan sudah dilakukan
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis dan jenis IKK analisis
analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan pelaporan secara berkala. Masih dalam merupakan hal yg sudah terjadi (KTD,
EP 3 secara berkala. taraf awal KTC dan KNC)
 harus dilakukan RCA (root cause
pengumpulan saja analysis) oelh tim.
4. Pimpinan Puskesmas bersama Hasil analisis data belum dimanfaatkan sedangkan KPC merupakan hal yg belum Sudah dilakukan laporan FMEA
tenaga klinis untuk terjadi
melakukan evaluasi dan tindak lanjut melakukan rencana tindak lanjut (RTL) yang perlu dilakukan FMEA, selanjutnya Rtl dan tl sudah dilaksanakan
EP 4 terhadap dan tindak dapat
hasil monitoring dan penilaian mutu dilakukan tindakan preventif yang
klinis. lanjut (TL) dimasukkan
5. Dilakukan identifikasi dan Telah dilakukan pelaporan tentang IKK dalam pedoman keamanan dan
dokumentasi (insiden keselamatan.
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan kejadian keselamatan), namun masih lakukan evaluasi thd pencapaian mutu
(KTD), sangat klinis,
Kejadian Tidak Cedera (KTC), sederhana dan banyak petugas yang lakukan analisis, temukan akar
EP 5 Kondisi belum masalahnya
Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian memahami tentang IKK. kemudian buat RTL dan TL nya
Nyaris Cedera (KNC).
Ada SK dan SPO tentang penanganan IKK Sk dan sop sudah ada
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur namun
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, banyak petugas masih belum
EP 6 dan risiko mamahami.
dalam pelayanan klinis.
 Ketua tim mutu beserta petugas lainnya
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
belum
dilakukan
memahami mana yang harus dilakukan
EP 7 RCA dan
analisis dan tindak lanjut.
mana yang harus dilakukan FMEA
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi Belum dilakukan identifikasi
dalam kemungkinan
pelayanan klinis diidentifikasi,
EP 8 dianalisis dan terjadinya KPC di unit kerja kecuali di lab
ditindaklanjuti.
Sudah dilakukan analisis risiko untuk
9. Dilakukan analisis risiko dan meminimalkan
upaya-upaya risiko namun belum dilakukan RTL dan
EP 9
untuk meminimalkan risiko TL dari analis
pelayanan klinis a tersebut
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, Sudah dilakukan analisis risiko untuk
adanya meminimalkan
kejadian KTD, KTC, KPC, dan risiko namun belum dilakukan RTL dan
KNC, upaya TL dari analis
EP 10
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, a tersebut
dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
KRITERIA
9.1.2.
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan Sudah ditetapkan perilaku mutu petugas tetapkan terlebih dulu perilaku mutu Sudah di tentukan prilaku mutu
perilaku layanan yang akan
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis namun masih perlu dilakukan dinilai , perlu disadari bahwa perilaku
klinis dalam perbaikan dan mutu lebih
pelayanan klinis yang mencerminkan baik dipilih yang mudah dilihat oleh
EP 1 budaya peningkatan semua orang,
keselamatan dan budaya perbaikan lebih utama yang tanpa perlu
yang menanyakan, karena
perilaku ini akan dijdikan budaya mutu.
berkelanjutan. Lakukan
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan Budaya mutu yang telah ditetapkan monitoring cukup secara observasi baik
oleh peer
 pasien belum group atau oleh tim mutu. lakukan
semuanya dapat dipraktekkan sebagai kompilasi data,
diterapkan dalam pelayanan klinis perilaku analisis, cari akar masalah bila ada,
3. Ada keterlibatan tenaga klinis Ada SK tentang kewajiban semua tenaga lakukan RTL dan
dalam kegiatan klinis TL
peningkatan mutu yang ditunjukkan untuk terlibat secara aktif dalam
dalam perningkatan mutu
penyusunan indikator untuk menilai
EP 3 perilaku dan keselamatan pasien
dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide
perbaikan
KRITERIA
9.1.3.
1. Dialokasikan sumber daya yang
cukup untuk Ada alokasi sumber daya untuk kegiatan
kegiatan perbaikan mutu layanan peningkatan mutu dan keselamatan
EP 1 klinis dan pasien
upaya keselamatan pasien.
 tetapkan indikator mutu dan standarnya, Indikator mutu sudah ada
Program kegiatan peningkatan mutu dan lakukan
Pungukuran indikator mutu sudah di
2. Ada program/kegiatan peningkatan tetapkan petugas yang menceklis
mutu indikator mutu
keselamatan pasien direncanakan oleh pengukuran & pengumpulan data, pengumpulan data dilakukan setiap
tenaga klinis analisis, cari akar bulan
Analisis permasalahan sudah di
layanan klinis dan keselamatan namun belum menggambarkan proses laksanakan dan sudah dilakukan rtl dan
EP 2 pasien yang yang masalah, lakukan RTL dan TL tl
disusun dan direncanakan oleh tenaga
klinis. diharapkan
Sudah ada kegiatan peningkatan mutu
dan
3. Program/kegiatan tersebut keselamatan pasien namun belum
EP 3 dilaksanakan sesuai dilaksanakan
rencana, dievaluasi, dan ditindak sesuai rencana,belum ada RTL dan TL
lanjuti nya
KRITERIA
9.2.1.
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan Ada dokumen tentang pelayanan yang
proses diprioritaskan untuk dilakukan sudah
pelayanan yang prioritas untuk dibuat secara
EP 1 diperbaiki fungsi dan proses nya agar yg dipilih
benar benar
dengan kriteria yang ditetapkan
merupakan prioritas secara 3H 1P
2. Terdapat dokumentasi tentang Ada komitmen bersama tentang
komitmen dan akreditasi dan
pemahaman terhadap peningkatan
mutu dan peningkatan mutu - keselamatan pasien
EP 2
keselamatan secara
berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan Belum semua tenaga klinis memahami lakukan sosialisasi thd program Sudah dilaksanakan sosialisasi
manajemen pentingnya peningkatan mutu
EP 3 memahami pentingnya peningkatan peningkatan mutu dan keselamatan secara berkala tapi kontinu kepada
 mutu dan pasien seluruh petugas
keselamatan dalam layanan klinis puskesmas, dukumentasikan.
Ditemukan dokumen tentang pelayanan lakukan identifikasi thd proses Sudah dilaksanakan penilaian area
yang pelayanan yang perlu prioritas dan sudah dilakukan perbaikan
4. Kepala Puskesmas bersama dengan diperbaiki kemudian lakukan di ruangan pendaftaran, apotik dan
tenaga diprioritaskan untuk dilakukan perbaikan pemrioritasan sebagai laboratorium
klinis menetapkan pelayanan prioritas berdasarkan identifikasi fungsi dan pelayanan yg akan diperbaiki,
EP 4 yang akan proses,dan dokumentasikan.
sudah menggambarkan proses mutu yg Kemudian susun rencana perbaikan yang
diperbaiki diharapkan akan
dilaksanakan secara tim. Tetapkan
indikator dan
Ditemukan dokumen tentang pelayanan target nya. laksanakan perbaikan jangan
5. Kepala Puskesmas bersama dengan yang lupa
tenaga monitor pelaksanaannya, lakukan
klinis menyusun rencana perbaikan diprioritaskan untuk dilakukan perbaikan evaluasi pada
pelayanan berdasarkan identifikasi fungsi dan waktu yang telah ditetapkan.
EP 5 prioritas yang ditetapkan dengan proses,dan kompilasikan data,
sasaran yang sudah menggambarkan proses mutu yg lakukan analisis, temukan masalah dan
diharapkan akar
jelas masalahnya, kemuadian buat RTL dan
TL. begitulah
Ditemukan dokumen tentang seterusnya sehingga siklus PDCA menjadi
6. Kepala Puskesmas bersama dengan pelayanan yang spiral
tenaga diprioritaskan untuk dilakukan PDCA. jangan lupa semua kegiatan wajib
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan dilakukan
EP 6 perbaikan berdasarkan identifikasi fungsi dan
pelayanan klinis sesuai dengan proses pendokumentasian.
rencana
 Ditemukan dokumen tentang
pelayanan yang
diprioritaskan untuk dilakukan
7 Dilakukan evaluasi terhadap perbaikan
. pelaksanaan berdasarkan identifikasi fungsi dan
EP 7 proses
kegiatan perbaikan pelayanan klinis namun evaluasi atas perbaikan
pelayanan
belum dilakukan

KRITERIA
9.2.2.
1 Standar/prosedur layanan klinis Tersedia standar layanan klinis
. disusun dan puskesmas
dibakukan didasarkan atas prioritas
EP 1 fungsi dan
proses pelayanan
2 Standar tersebut disusun Standar layanan klinis puskesmas
. berdasarkan acuan disusun
EP 2
yang jelas berdasarkan PMK 514 th 2015
3 Tersedia dokumen yang menjadi
. acuan dalam PMK 514 th 2015 tersedia di puskesmas
EP 3
penyusunan standar
4 Acuan dalam penyusunan SPO sesudah
. Ditetapkan prosedur penyusunan sesuai
EP 4
standar/prosedur layanan klinis referensi PMK 514/2015
5 Penyusunan standar/prosedur Acuan dalam penyusunan SPO sesudah
. layanan klinis sesuai
EP 5
sesuai dengan prosedur referensi PMK 514/2015
KRITERIA
9.3.1.
 Indikator mutu layanan klinis sudah
1 Disusun dan ditetapkan indikator ditetapkan
. mutu dalam pedoman mutu dan keselamatan
EP 1 layanan klinis yang telah disepakati pasien di
bersama
puskesmas
2 Ditetapkan sasaran-sasaran Sasaran keselamatan pasien sudah
. keselamatan ditetapkan pada
pasien sebagaimana tertulis dalam
EP 2 Pokok tiap unit kerja klinis
Pikiran.
Sudah dilakukan pengukuran mutu Tetapkan indikator mutu yg mencakup Sudah dilakukan pengukuran sop di
3 Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis menilaian ruangan laboratorium
. layanan klinis pasien, pelayanan penunjang, PPI.
mencakup aspek penilaian pasien, pada tiap unit kerja Lakukan
pelayanan
EP 3 pengukuran sesuai SPO yang ditetapkan.
penunjang diagnosis, penggunaan
obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

4. Dilakukan pengukuran terhadap
indikator-
indikator keselamatan pasien
EP 4 sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Sudah dilakukan pengukuran terhadap
indikator
keselamatan pasien namun evaluasi
secara
keseluruhan hanya dibeberapa bagiian
unit kerja
Lakukan pengukuran thr indikator Sudah di lakukan pengukuran sasaran
keselamatan keselamatan pasien
pasien (tepat identitas, tepat obat, tepat
tindakan
medik/keperawatan, pengurangan
infeksi
nosokomial dan tak ada pasien jatuh

KRITERIA
9.3.2.
1. Ada penetapan target mutu Dalam pedoman mutu dan keselamatan
layanan klinis dan pasien
keselamatan pasien yang akan sudah ditetapkan indikator mutu
EP 1 beserta target
dicapai
yang ingin dicapai Sudah dilaksanakan secara tim
Pertimbangan penetapan target Lakukan penetapan target indikator
2. Target tersebut ditetapkan dengan indikator mutu mutu secara
mempertimbangkan pencapaian mutu belum memperhatikan berbagai aspek tim, bukan secara individu.dan
klinis dimaksud pertimbangkan
sebelumnya, pencapaian optimal
EP 2 pada sarana sumber daya yang adad di puskesmas
kesehatan yang serupa, dan sumber
daya yang
dimiliki
3. Proses penetapan target tersebut Belum ditemukan bukti proses
melibatkan penetapan target
EP 3
tenaga profesi kesehatan yang terkait melibatkan semua tenaga profesi
KRITERIA Sudah dilaksanakan
9.3.3.
Lakukan analisis temukan masalah buat
1. Data mutu layanan klinis dan Data pencapaian indikator mutu sudah rencanan
keselamatan dikumpulkan, namun belum diolah, perbaikan dan lakukan tindak lanjut.
EP 1 dianalisis dan Dan tetap
pasien dikumpulkan secara periodik belum ada tindak lanjut untuk perbaikan
indikator lakukan dokumentasikan
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan Data pencapaian indikator mutu sudah Lakukan analisis temukan masalah buat
 keselamatan rencanan
dikumpulkan, namun belum diolah, perbaikan dan lakukan tindak lanjut.
pasien didokumentasikan dianalisis dan Dan tetap
Lakukan pengumpulan data mutu Sudah dilaksanakan
Data pencapaian indikator mutu sudah layanan klinis,
3. Data mutu layanan klinis dan dikumpulkan, namun belum diolah, lakukan analisis, temukan maslahan dan
keselamatan dianalisis dan akar
pasien dianalisis untuk menentukan belum ada tindak lanjut untuk perbaikan masalahnya kemudian buat rencana
rencana dan indikator perbaikan dan
EP 3 langkah-langkah perbaikan mutu laksanakan. Jangan lupa lakukan
layanan klinis mutu layanan klinis dokumentasi yg
dan keselamatan pasien baik dan lengkap.

KRITERIA
9.4.1.
1. Ada kejelasan siapa yang Sudah ditetapkan penanggung jawab
bertanggung jawab program
untuk peningkatan mutu layanan peningkatan mutu dan keselamatan
EP 1 klinis dan pasien
keselamatan pasien
 Sudah dibuat uraian tugas Tim pMKP
2019

Adannya perubahan Tim PMKP tahun

2021sudah dibentuk ulang
2. Terdapat tim peningkatan mutu Sudah dibentuk tim peningkatan mutu Buat uraian tugas tiap anggota tim
layanan klinis dan peningkatan Uraian tugas sudah ada
dan keselamatan pasien yang keselamatan pasien namun uraian tugas mutu dan keselamatan
EP 2 berfungsi dengan masih pasien,laksanakan kegiatan
sesuai dengan rencananya,
baik terlalu global dokumentasikan
Sudah dibentuk tim peningkatan mutu
3. Ada kejelasan uraian tugas dan
dan
tanggung
keselamatan pasien namun uraian tugas
EP 3 masih
jawab tim
terlalu global
4. Ada rencana dan program Ada rencana yang telah disusun namun
peningkatan mutu belum
layanan klinis dan keselamatan dilaksanakan sesuai rencana dan blm
pasien yang ada waktu yg
EP 4
dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang ditetapkan
disusun
KRITERIA
9.4.2.
1. Data monitoring mutu layanan Data monitoring mutu layanan klinis ada Tetapkan indikator mutu di tiap area Indikator mutu setiap area sudah ada
klinis dan namun mutu (unit)
Indikator mutu tahun 2021 adanya
perubahan dan sedang peroses
EP 1
keselamatan dikumpulkan secara dapat berdasarkan pilihan input - proses
pengerjaaan
teratur belum dikumpulkan secara teratur. - output
2. Dilakukan analisis dan diambil Ada data hasil monitoring mutu namun atau berdasar dimensi mutu misalnya 8
kesimpulan belum dimensi
untuk menetapkan masalah mutu dilakukan pengolahan dan belum mutu WHO, atau gabungan keduanya.
EP 2 layanan klinis dilakukan analisis Tetapkan
standar (targetnya). Susun bagaimana
dan masalah keselamatan pasien untuk RTL dan TL cara
 melakukan pengukuran dengan definisi
Tidak ada dilakukan analisis penyebab
3. Dilakukan analisis penyebab operasionalnya. tetapkan juga
masalah
EP 3 masalah bagaimana cara
mengevaluasinya, selanjutnya
4. Ditetapkan program-program Sudah dilakukan penetapan program laksanakan sesuai
perbaikan mutu dalam rencana. kumpulkan data capaian
indikator mutu
EP 4 yang dituangkan dalam rencana dokumen namun belum ada RTL dan TL sesuai yg ditetapkan. kompilasikan data,
perbaikan mutu lakukan

5. Rencana perbaikan mutu layanan Ada RTL dan TL namun masih dalam hal pengolahan dan analisis. temukan
klinis dan melengkapi masalah dan akar
masalahnya. buat RTL dan segera
lakukan TL.
keselamatan pasien disusun dengan dokumen belum dikerjakan kontiniu kumpulkan data TL selanjutnya kerjakan
EP 5 mempertimbangkan peluang sesuai
keberhasilan, dan PDCA. sehingga siklus PDCA akan
berubah menjadi
ketersediaan sumber daya SPIRAL PDCA. jangan lupa tetapkan
6. Ada kejelasan Penanggung jawab Sudah ditetapkan penanggung jawab penanggung
untuk pelaksana jawab kegiatan. dokumentasikan secara
melaksanakan kegiatan perbaikan perbaikan namun petugasnya belum benar dan
EP 6 yang memahami lengkap seluruh aktivitasnya.
direncanakan tupoksinya
Sudah ditetapkan penanggung jawab
7. Ada kejelasan Penanggung jawab
pelaksana
untuk
pemantau perbaikan namun petugasnya
memantau pelaksanaan kegiatan
EP 7 belum
perbaikan
memahami tupoksinya
 8. Ada tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu
EP 8 layanan klinis dan
keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.3.
1. Petugas mencatat
peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan
EP 1 peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap
hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-
indikator mutu
EP 2 layanan klinis dan keselamatan
pasien untuk
menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindak
lanjuti untuk
EP 3
perubahan standar/prosedur
pelayanan.
4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap
keseluruhan upaya peningkatan
EP 4 mutu layanan
Ada RTL dan TL namun masih dalam
hal melengkapi
dokumen belum dikerjakan kontiniu
Dilakukan evaluasi walaupun belum
sesuai dengan
kondisi riil di puskesmas dan belum
ada RTL dan TL
Dilakukan evaluasi walaupun belum
sesuai dengan
kondisi riil di puskesmas dan belum
ada RTL dan TL
Dilakukan evaluasi walaupun belum
sesuai dengan
kondisi riil di puskesmas dan belum
ada RTL dan TL
Dilakukan evaluasi walaupun belum
sesuai dengan
kondisi riil di puskesmas dan belum
ada RTL dan TL
Tetapkan indikator mutu di tiap area
mutu (unit)
dapat berdasarkan pilihan input -
proses - output
atau berdasar dimensi mutu misalnya
8 dimensi
mutu WHO, atau gabungan keduanya.
Tetapkan
standar (targetnya). Susun bagaimana
cara
melakukan pengukuran dengan
definisi
operasionalnya. tetapkan juga
bagaimana cara
mengevaluasinya, selanjutnya
laksanakan sesuai
rencana. kumpulkan data capaian
indikator mutu
sesuai yg ditetapkan. kompilasikan
data, lakukan
pengolahan dan analisis. temukan
masalah dan akar
masalahnya. buat RTL dan segera
lakukan TL.
kumpulkan data TL selanjutnya
kerjakan sesuai
PDCA. sehingga siklus PDCA akan
berubah menjadi
SPIRAL PDCA. jangan lupa tetapkan
penanggung
 jawab kegiatan. dokumentasikan
klinis dan keselamatan pasien secara benar dan
lengkap seluruh aktivitasnya.

KRITERIA 9.4.4.
1. Ditetapkan kebijakan dan Ada SK dan SPO tentang distribusi SK dan SOP sudah ada
prosedur distribusi informasi hasil
informasi dan komunikasi hasil- peningkatan mutu dan keselamatan
hasil pasien
EP 1
peningkatan mutu layanan klinis
dan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan Proses dan dokumentasi bukti lakukan sosialisasi program Sudah dilaksanakan
peningkatan mutu pelaksanaan sudah peningkatan mutu dan
layanan klinis dan keselamatan ada, namun sosialisasi thd hasil keselamatanpasien secara berkala tapi
pasien peningkatan mutu terus
disosialisasikan dan menerus. Lakukan dokumentasi.
EP 2 dikomunikasikan kepada belum dilaksanakan Lakukan
semua petugas kesehatan yang monitoring thd proses solialisasinya
memberikan dal lakukan
evaluasi sesuai waktu yang disepakati
pelayanan klinis dan laporkan

Belum ada evaluasi thdp pelaksanaan sosialisasi kepada dinas kesehatan

3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
EP 3 dan komunikasi thd hasil peningkatan mutu.
sosialisasi dan komunikasi tersebut
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu Belum ada pelaporan ke Dinkes tentang hasil
EP 4 layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas kegiatan panitia mutu puskesmas Belum ada
Kesehatan Kabupaten/Kota