BORANG SARINGAN KESIHATAN COVIC-19 UNTUK GURU / MURID

DAN PELANGGAN

Y.Bhg. Tan Sri/Dato' / Datuk / Tuan / Puan

Soal selidik saringan kesihatan berikut dijalankan untuk mengelakkan penyebaran COVID-19
di dalam persekitaran tempat kerja dan bagi mengurangkan pendedahan kepada pegawai, pelawat,
pelanggan dan penyedia perkhidmatan.

Oleh itu, kami memohon jasa baik Y.Bhg, Tan Sri / Dato' / Datuk / Tuan / Puan untuk melengkapkan
soal selidik berikut bagi membantu pihak kami mengambil langkah sewajarnya untuk melindungi
setiap orang yang berada di premis Jabatan ini. Terima kasih di atas masa yang diluangkan.

Nama Pelawat : No Telefon:

No Kad Pengenalan / No Passport* : Warganegara:

Nama dan Alamat Organisasi (Jika berkenaan):

Tujuan : Pegawai yang dihubungi :

Bacaan Suhu Badan : Dicatat oleh (Nama Pegawai) :

PENGISTIHARAN KESIHATAN
1 Adakah anda mempunyai gejala berikut, sila bulatkan jawapa anda :

Demam Batuk Sakit Tekak Sesak Nafas

Lain-lain ………………………………………………
Nyatakan

2 Adakah anda pernah berhubung rapat dengan pesakit Covid-19 positif dalam
masa 14 hari lalu ?

Ya Tidak
3 Pernahkan anda ke luar negara atau negara terjejas COVID - 19 dalam masa
14 hari lalu ?

Ya Tidak
Jika Ya, sila nyatakan negara tersebut :

Tandatangan (Pelawat): …………………………………… Tarikh : …………………..

* Nota : Maklumat ini akan digunakan untuk mengesan kontak jika diperlukan .
ai, pelawat,

elengkapkan