Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIK :

Alamat :

No HP :

Hubungan dengan pasien :

Menyatakan bahwa :

1. Tidak bersedia untuk pemakaman keluarga saya dilaksanakan secara protokol COVID
19
2. Berjanji akan melaksanakan protokol kesehatan selama proses penyelenggaraan
jenazah
3. Apabila hasil swab keluarga saya sudah keluar dan ternyata hasilnya positif, saya
tidak akan menuntut pihak RSUD Padang Panjang

Untuk pasien atas nama:

Nama :
MR :
Diagnosa :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Padang Panjang, .............................2020

Dokter jaga IGD Yang Menyatakan,


Pasien/Keluarga/Wali

................................. ................................

Saksi
Perawat IGD Keluarga Pasien

................................. .................................