FORMULIR 

PERMOHONAN IZIN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
ID Kemitraan :
Alamat KTP :
Alamat Domisili :
Handphone :
dengan ini mengajukan permohonan izin untuk menggunakan foto Ustadz
Yusuf Mansur* serta akronim PT Veritra Sentosa Internasional “treni” dan nama
produk PT Veritra Sentosa Internasional “PayTren” dalam kegiatan-kegiatan
berikut ini:

1.

2.

3.

4.

Tujuan :

Lokasi :

*Dalam penggunaan kedua nama tersebut, saya akan tunduk terhadap syarat
dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan saya ini agar Pimpinan PT Veritra Sentosa Internasional
berkenan untuk memberikan persetujuan.

, 20

Pemohon

(________________________)

Catatan:
Harap fotokopi KTP  dilampirkan