CYBERLINK 

NETWORKS
Bekasi Blessing Center
Jl. Gurame Raya No.31
Bekasi ‐ 17144
Tlp : 021‐8896 4503

FORMULIR BERLANGGANAN   SUBSCRIPTION FORM
No Kontak / Contact Number
Pelanggan Baru  New Customer Perpanjangan Berlangganan  Extended Subscription 

INFORMASI PELANGGAN  CUSTOMER INFORMATION

DATA PENANGGUNG JAWAB  :

Nama Lengkap  Full Name :

Tanggal Lahir  Date Of Birth :

Jenis Kelamin  Gender :

No. KTP / SIM / Paspor :
ID / Drivers License / Passport

Alamat Sesuai dengan KTP / SIM / Paspor :
Address as indicated on ID / Driver's / Passport

Kota  City : Kode Pos  Zip Code :

Telepon  Phone : Faksimili  Facsimile :

Seluler  Cellular : Email  Email :

DATA PERUSAHAAN / PEKERJAAN  CORPORATE / OCCUPATION DATA

Nama Perusahaan  Company Nama :

Alamat Perusahaan  Company Address :

Kota  City : Kode Pos  Zip Code :

Telepon  Phone : Faksimili  Facsimle :

NPWP Perusahaan  Company Tax Registered Number :

Jenis Usaha  Line Of Business
Pemerintah Perbankan Manufaktur Perminyakan & Pertambangan 
Govermement Agency Banking & Finance Manufacture Oil & Mining

Telekomunikasi Transportasi Perdagangan  Lainnya

Telecomunication Transportation Tranding Others

Kantor Pusat  Head Office Kantor Cabang  Branch Office

Alamat Website  Website Address :

PENANGGUNG JAWAB  / CONTACT PERSON
Penanggung Jawab Keuangan  Financial Contact Person: Penanggung Jawab Teknisi  Technical Contact Person :

Bagian  Department  : Bagian  Department  :

Alamat Penagihan  Billing Address : Telepon  Phone :

Kode Pos  Zip Code : Faksimili  Facsimle :

Telepon  Phone : Alamat Email  Email Address :

Faksimili  Facsimle :
Selular (Wajib Diisi)  Celluar (Obligatory) :
Alamat Email  Email Address :
 CYBERLINK NETWORKS
Bekasi Blessing Center
Jl. Gurame Raya No.31
Bekasi ‐ 17144
Tlp : 021‐8896 4503

FORMULIR BERLANGGANAN   SUBSCRIPTION FORM
Paket Berlangganan / Subcription Package

PREMIUM 1 PREMIUM 2 PREMIUM 3

STANDARD 1 STANDARD 2 STANDARD 3

Alamat Pemasangan  Installation Address

Kota  City : Kode Pos  Zip Code :

Gedung  Building Pertokoan  Shopping Centre Gudang   Warehouse

Milik Sendiri  Own Sewa  Rent Lainnya   Others  :

TARGET PEMASANGAN  INSTALLATION SCHEDULE
Hari / Tanggal  Day / Date :

Dengan menandatangai formulir berlangganan ini, kami menyatakan bahwa informasi yang kami berikan adalah benar adanya dan 
bersedia memenuhi ketentuan dan syarat berlangganan Cyberlink. Kami setuju untuk mengikuti Kontrak Berlangganan yang menjadi 
By signing this subscription form, we here by confirm that the foregoing information here in given to be true and correct. We are agree to 
be bound by the Subscription Contract attached

Pemohon  Applicant 

Nama dan Tanda Tangan 
Name and Signature

UNTUK DIISI OLEH INTERNAL CYBERLINK / TO BE FILLED BY INTERNAL CYBERLINK 
Hanya untuk kelengkapan pelanggan baru Only for new customers 
Tanda Tangan Signature 
Kelengkapan dokumen Document Requirements
Sales Representative  Sales Manager 
Fotocopy KTP / Paspor Pemohon Applicant Copy of ID / Passport 

Fotocopy NPWP Perusahaan Copy of Company's Tax Registered Number 

Dilengkapi materai dan cap perusahaan Enclose with Company's Stamp and Stamp 
Duty 

Tanggal  Date  :  Tanggal  Date  :  Untuk keterangan lebih lanjut, hubungi corporate support di (021) 88964503 

For further information, please contact corporate support at (021) 88964503