KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas

Rahmat dan HidayahNya sehingga dapat menyusun laporan Program
Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) semester I
(satu) tahun 2020. Laporan Program Kerja Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) ini diupayakan untuk dilakukan perbaikan,
peningkatan dan penyempurnaan sehingga dapat terwujud mutu
Puskesmas yang sesuai dengan standar minimal Puskesmas.
Semoga program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) yang sudah dilaksanakan dapat membantu UPTD
Puskesmas Cipari dalam mengembangkan dan meningkatkan pelayanan
terhadap masyarakat.

Cipari, 24 Agustus 2020

Ketua PMKP
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah
proses yang berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang
memuaskan. Dalam rangka mendukung Visi Pelayanan UPTD
Puskesmas Cipari tahun 2020, yaitu “Masyarakat Sehat, Mandiri dan
Sejahtera”, maka UPTD Puskesmas Cipari berkomitmen untuk
meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan kepada masyarakat.
Pembentukan tim mutu klinis dan keselamatan pasien merupakan
usaha dari UPTD Puskesmas Cipari untuk mencapai visi misi
pelayanan UPTD Puskesmas Cipari melalui program manajemen
mutu Puskesmas.
Tim mutu klinis (UKP) dan keselamatan pasien adalah program
kerja internal Puskesmas yang memiliki tanggung jawab sebagai
koordinator pelayanan medik, mengkoordinir kegiatan pelayanan
medik di dalam maupun di luar gedung. Program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang ada diharapkan dapat menjangkau ke
seluruh ruang pelayanan terkait yang nantinya dipakai sebagai ukuran
kinerja pelayanan UPTD Puskesmas Cipari sebagai manajemen
kontrol untuk pengambilan keputusan.
Setiap tahunnya, tim mutu klinis dan keselamatan pasien
membuat laporan kerja tahunan bersama dengan tim manajemen
mutu. Ketua tim manajemen mutu melaporkan hasil rencana kerja
tahunan kepada Kepala Puskesmas. Ketua tim manajemen mutu
UPTD Puskesmas Cipari bersama-sama dengan pelaksana layanan
klinis memilih dan menetapkan pengukuran mutu di setiap ruang
pelayanan sesuai dengan kebutuhan masing-masing ruangan. Dalam
proses pengukuran indikator mutu, dikelompokkan menjadi dua
bagian yaitu indikator mutu klinis dan indikator keselamatan pasien.
 Setiap indikator dibuat profil indikatornya dan dilakukan pengumpulan
data yang dilakukan oleh penanggung jawab setiap ruang layanan
terkait. Pemantauan data dilakukan oleh kepala ruang layanan
masing-masing. Selain pemantauan yang dilakukan oleh ruang
layanan masing-masing, pemantauan juga dilakukan melalui supervisi
dan validasi data oleh anggota tim PMKP. Selanjutnya tim PMKP akan
melakukan analisis pencapaian hasil indikator, evaluasi, rencana
tindak lanjut, serta evaluasi.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk menggambarkan mutu pelayanan dan penerapan
keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Cipari sehingga dapat
mewujudkan visi ‘Masyarakat Sehat, Mandiri, dan Sejahtera’.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk melakukan evaluasi peningkatan mutu UPTD
Puskesmas Cipari melalui pemantauan indikator mutu yang
telah ditetapkan yang dilakukan oleh setiap ruang pelayanan.
b. Untuk melakukan evaluasi program keselamatan pasien
dengan pemantauan insiden keselamatan pasien.
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN

A. KEGIATAN POKOK
Kegiatan pemantauan indikator mutu klinis UPTD Puskesmas
Cipari dimulai bulan Januari sampai Juni tahun 2020 yang mana
kegiatan pemantauan ini akan selalu berkesinambungan. Adapun
indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut:
1. Indikator Mutu Klinis
a. Ruang Pendaftaran
1) Jam buka pelayanan tepat waktu (07.30 WIB)
2) Waktu tunggu pelayanan pendaftaran 10 menit
3) Kepuasan pelanggan
b. Ruang MTBS
1) Jam buka pelayanan tepat waktu (07.30 WIB)
2) Kepuasan pelanggan
c. Ruang TB Paru
1) Jam buka pelayanan tepat waktu (07.30 WIB)
2) Kepuasan pelanggan
d. Ruang Farmasi
1) Jam buka pelayanan tepat waktu (07.30 WIB)
2) Waktu tunggu pelayanan obat racikan 15 menit dan non
racikan 10 menit
3) Kepuasan pelanggan
e. Ruang Laboratorium
1) Jam buka pelayanan tepat waktu (07.30 WIB)
2) Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium GDS 5 menit
3) Kepuasan pelanggan
f. Ruang Rawat Inap
1) Waktu persiapan rujukan pasien 60 menit
 2) Kepuasan pelanggan
g. Ruang Gawat Darurat
1) Respon time penerimaan pasien 5 menit
2) Pelaksanaan triase
3) Kepuasan pelanggan
h. Ruang PONED
1) Kelengkapan rekam medis kebidanan
2) Respon time penerimaan pasien 5 menit
3) Kepuasan pelanggan
i. Ruang Pemeriksaan Umum
1) Jam buka pelayanan tepat waktu (07.30 WIB)
2) Kepuasan pelanggan
j. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
1) Jam buka pelayanan tepat waktu (07.30 WIB)
2) Pembuatan lembar odontogram pada pasien gigi dewasa
baru
3) Kepuasan pelanggan
k. Ruang Kesehatan Ibu/ KB
1) Jam buka pelayanan tepat waktu (07.30 WIB)
2) Kelengkapan informed consent pasien KB
3) Kepuasan pelanggan
l. Ruang Imunisasi/ Catin
1) Jam buka pelayanan tepat waktu (07.30 WIB)
2) Kelengkapan informed consent pasien imunisasi
3) Kepuasan pelanggan
m. Deteksi Dini Kanker Leher Rahim (IVA)
1) Jam buka pelayanan tepat waktu (07.30 WIB)
2) Kepuasan pelanggan
n. Gizi Rawat Inap
1) Ketepatan waktu pemberian makan di rawat inap
2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a. Ketepatan Identifikasi Pasien
1) Adanya kesalahan input data di ITM
2) Terjadi kesalahan pemberian obat
b. Pengingkatan Komunikasi yang Efektif
1) Kelengkapan standar komunikasi saat melaporkan kondisi
pasien (SBAR)
2) Kepatuhan komunikasi rujukan pasien (resume klinis
rujukan)
3) Kepatuhan transfer pasien dari RGD ke ruang rawat
4) Penyampaian hasil laboratorium kritis
c. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai
1) Pemberian label dan penempatan dengan jeda pada obat-
obatan high alert
d. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, dan Tepat Pasien
Operasi
1) Kelengkapan rekam medis monitoring anestesi dan
tindakan pembedahan
e. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
1) Kepatuhan petugas melakukan cuci tangan pakai sabun
2) Kepatuhan petugas menggunakan APD
f. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
1) Kepatuhan petugas melakukan identifikasi risiko jatuh
pada pasien
2) Tidak terjadi kejadian pasien jatuh
 B. KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Keterangan

1. Menyusun struktur tim mutu klinis dan
keselamatan pasien.
Penyusunan Seluruh anggota
2. Menyusun kegiatan pokok dan rincian kegiatan
rencana kerja tim tim mutu klinis
yang akan dilaksanakan.
1. mutu klinis dan dan
3. Menyusun tata cara pelaksanaan kegiatan.
keselamatan keselamatan
4. Menentukan sasaran dari kegiatan yang
pasien pasien
dilaksanakan.
5. Menyusun jadwal kegiatan.
Seluruh anggota
Review dokumen 1. Dokumen Surat Keputusan.
tim mutu klinis
tim mutu klinis dan 2. Dokumen Pedoman/ Panduan.
2. dan
keselamatan 3. Dokumen Rencana Kerja/ KAK
keselamatan
pasien 2020 4. Dokumen Standar Operasional Prosedur.
pasien
1. Sosialisasi indikator mutu klinis, sasaran
keselamatan pasien dan perilaku petugas
pemberi layanan klinis.
Seluruh anggota
2. Pencatatan kejadian terkait keselamatan
tim mutu klinis
Upaya keselamatan pasien.
3. dan
pasien 3. Pemantauan tindak lanjut kejadian terkait
keselamatan
keselamatan pasien.
pasien
4. Pelaksanaan pengukuran indikator mutu klinis,
sasaran keselamatan pasien dan perilaku
petugas pemberi layanan klinis.
1. Analisis hasil pengukuran indikator mutu klinis,
sasaran keselamatan pasien dan perilaku
petugas pemberi layanan klinis.
2. Penyusunan rencana tindak lanjut dari hasil
analisis pengukuran indikator mutu klinis,
sasaran keselamatan pasien dan perilaku Seluruh petugas
Rapat pra lokmin
petugas pemberi layanan klinis. tim mutu klinis
mutu klinis dan
4. 3. Membuat PDCA dan
keselamatan
4. Monitoring tindak lanjut hasil pengukuran keselamatan
pasien
indikator mutu klinis, sasaran keselamatan pasien
pasien dan perilaku petugas pemberi layanan
klinis.
5. Evaluasi hasil pengukuran indikator mutu klinis,
sasaran keselamatan pasien dan perilaku
petugas pemberi layanan klinis.

1. Melaporkan analisis masalah yang terjadi

disetiap ruang pelayanan. Ketua tim mutu
Pra lokmin mutu/
2. Melaporkan hasil pengukuran indikator mutu klinis dan
5. rapat tim
klinis, sasaran keselamatan pasien dan perilaku keselamatan
manajemen mutu
petugas pemberi layanan klinis. pasien
3. Melaporkan hasil analisis PDCA.
C. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Data hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien
UPTD Puskesmas Cipari dicatat oleh petugas ruang pelayanan terkait
dalam sensus harian maupun terjadwal, direkap oleh penanggung
jawab masing-masing ruangan, disupervisi oleh koordinator ruang
pelayanan terkait, kemudian dianalisis oleh Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP UPTD Puskesmas Cipari.
Analisis data dilengkapi dengan improvement program dengan
teknik analisa tulang ikan (fish bone analyze). Hasil analisa data
dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan dilaporkan
kepada Ketua Tim Mutu dalam bentuk laporan semesteran.
Selanjutnya tim PMKP melakukan penyusunan rencana tindak lanjut
dari hasil analisis pengukuran indikator mutu klinis dan sasaran
keselamatan pasien. Dari rencana tindak lanjut tersebut dilakukan
monitoring pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi pengukuran
indikator mutu klinis dan sasaran keselamatan pasien dan perilaku
petugas pemberi layanan klinis.
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. PENGUKURAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS

1. Hasil Capaian Indikator Mutu Klinis Semester I Tahun 2020
CAPAIAN
RUANG PENCAPAIAN SEMESTER I TAHUN 2020
N0 INDIKATOR MUTU KLINIS TARGET RATA-RATA
PELAYANAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN
Jam buka pelayanan tepat
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
waktu (07.30)
Waktu tunggu pelayanan
1 Pendaftaran 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pendaftaran 10 menit
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Jam buka pelayanan tepat
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
waktu (07. 30)
2 MTBS
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Jam buka Pelayanan Tepat
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Waktu
3 TB
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Jam buka pelayanan tepat
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
waktu (07. 30)
Waktu tunggu pelayanan
4 Farmasi obat racikan 15 menit dan 60% 89% 91% 93% 96% 98% 99% 94%
non racikan 10 menit
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 97% 98% 98% 100% 100% 100% 99%
 CAPAIAN
RUANG PENCAPAIAN SEMESTER I TAHUN 2020
N0 INDIKATOR MUTU KLINIS TARGET RATA-RATA
PELAYANAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN
Jam buka pelayanan tepat
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
waktu (07. 30)
Waktu tunggu pemeriksaan
5 Laboratorium 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
lab GDS 5 menit
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Waktu Persiapan Rujukan
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pasien 60 menit
6 Rawat Inap
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Respon Time Penerimaan
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pasien 5 menit
7 Gawat Darurat Pelaksanaan Triase > 80% 0% 100% 100% 100% 100% 100% 83%

Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% 100% 99% 100% 100% 100% 100%
Kelengkapan Rekam Medis
100% 0% 40% 100% 100% 100% 97% 68%
Kebidanan
Respon Time Penerimaan
8 PONED 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pasien 5 menit
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Jam buka Pelayanan Tepat
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pemeriksaan Waktu (07.30)
9
Umum
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Jam buka Pelayanan Tepat
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Deteksi Dini Kanker Waktu
10
Leher Rahim (IVA)
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
 CAPAIAN
RUANG PENCAPAIAN SEMESTER I TAHUN 2020
N0 INDIKATOR MUTU KLINIS TARGET RATA-RATA
PELAYANAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN
Jam buka Pelayanan Tepat
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Waktu (07.30)
Pembuatan Lembar
Kesehatan Gigi dan
11 Odontogram pada pasien ≥ 50% 16% 25% 33% 0% 0% 0% 12%
Mulut
gigi dewasa baru
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Jam buka Pelayanan Tepat
100% 75% 100% 100% 100% 100% 100% 95%
Waktu (07.30)
Kelengkapan Informed
12 Kesehatan Ibu / KB 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Consent pasien KB
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Jam buka Pelayanan Tepat
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Waktu (07.30)
Kelengkapan Informed
13 Imunisasi / Catin 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Consent pasien imunisasi
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Ketepatan Waktu
14 Gizi Rawat Inap Pemberian Makan di Rawat 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Inap
 2. Analisis, Rencana Tindak Lanjut, dan Evaluasi Pencapaian Indikator Mutu Klinis Semester I Tahun 2020
CAPAIAN
ANALISA RENCANA PELAKSANAA
NO RUANG INDIKATOR MUTU TARGET RATA- WAKTU EVALUASI
PENYEBAB TINDAK LANJUT N
RATA
Mempertahankan
Target indikator hasil, melanjutkan
mutu sudah tercapai, monitoring setiap Monitoring masih Evaluasi akan
Jam buka pelayanan Mulai Juli
100% 100% jam buka pelayanan hari untuk dilakukan setiap dilakukan
tepat waktu (07.30) 2020
sudah tepat waktu memastikan jam bulan setiap 6 bulan
yaitu 07.30 buka pelayanan
tepat waktu
Mempertahankan
hasil, melanjutkan
monitoring setiap
Target indikator
Waktu tunggu hari untuk Monitoring masih Evaluasi akan
mutu sudah tercapai, Mulai Juli
1 Pendaftaran pelayanan 100% 100% memastikan dilakukan setiap dilakukan
waktu pelayanan 2020
pendaftaran 10 menit waktu tunggu bulan setiap 6 bulan
≤10 menit
pelayanan di
pendaftaran 10
menit
Mempertahankan
Target indikator hasil dengan cara
mutu sudah tercapai, mempertahankan Monitoring masih Evaluasi akan
Mulai Juli
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% kepuasan pelanggan kualitas dilakukan setiap dilakukan
2020
sudah melampaui pelayananan bulan setiap 6 bulan
target supaya
pelanggan puas
2 MTBS Jam buka pelayanan 100% 100% Target indikator Mempertahankan Mulai Juli Monitoring masih Evaluasi akan
tepat waktu (07. 30) mutu sudah tercapai, hasil, melanjutkan 2020 dilakukan setiap dilakukan
jam buka pelayanan monitoring setiap bulan setiap 6 bulan
sudah tepat waktu hari untuk
yaitu 07.30 memastikan jam
 CAPAIAN
ANALISA RENCANA PELAKSANAA
NO RUANG INDIKATOR MUTU TARGET RATA- WAKTU EVALUASI
PENYEBAB TINDAK LANJUT N
RATA
buka pelayanan
tepat waktu
Mempertahankan
Target indikator hasil dengan cara
mutu sudah tercapai, mempertahankan Monitoring masih Evaluasi akan
Mulai Juli
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% kepuasan pelanggan kualitas dilakukan setiap dilakukan
2020
sudah melampaui pelayananan bulan setiap 6 bulan
target supaya
pelanggan puas
Mempertahankan
Target indikator hasil, melanjutkan
mutu sudah tercapai, monitoring setiap Monitoring masih Evaluasi akan
Jam buka Pelayanan Mulai Juli
100% 100% jam buka pelayanan hari untuk dilakukan setiap dilakukan
Tepat Waktu (07.30) 2020
sudah tepat waktu memastikan jam bulan setiap 6 bulan
yaitu 07.30 buka pelayanan
tepat waktu
3 TB
Mempertahankan
Target indikator hasil dengan cara
mutu sudah tercapai, mempertahankan Monitoring masih Evaluasi akan
Mulai Juli
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% kepuasan pelanggan kualitas dilakukan setiap dilakukan
2020
sudah melampaui pelayananan bulan setiap 6 bulan
target supaya
pelanggan puas
4 Farmasi Jam buka pelayanan 100% 100% Target indikator Mempertahankan Mulai Juli Monitoring masih Evaluasi akan
tepat waktu (07. 30) mutu sudah tercapai, hasil, melanjutkan 2020 dilakukan setiap dilakukan
jam buka pelayanan monitoring setiap bulan setiap 6 bulan
sudah tepat waktu hari untuk
yaitu 07.30 memastikan jam
buka pelayanan
tepat waktu
 CAPAIAN
ANALISA RENCANA PELAKSANAA
NO RUANG INDIKATOR MUTU TARGET RATA- WAKTU EVALUASI
PENYEBAB TINDAK LANJUT N
RATA
Mempertahankan
hasil, melanjutkan
monitoring setiap
Target indikator hari untuk
Waktu tunggu sudah tercapai, memastikan
Monitoring Evaluasi akan
pelayanan obat waktu tunggu ketepatan waktu Mulai Juli
60% 94% dilakukan setiap dilakukan
racikan 15 menit dan pelayanan obat tunggu pelayanan 2020
bulan setiap 6 bulan
non racikan 10 menit racikan 15 menit dan obat serta
non racikan 10 menit meningkatkan
target indikator
mutu menjadi
70%
Mempertahankan
Target indikator hasil dengan cara
mutu sudah tercapai, mempertahankan Monitoring masih Evaluasi akan
Mulai Juli
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 99% kepuasan pelanggan kualitas dilakukan setiap dilakukan
2020
sudah melampaui pelayananan bulan setiap 6 bulan
target supaya
pelanggan puas
5 Laboratorium Mempertahankan
Target indikator hasil, melanjutkan
mutu sudah tercapai, monitoring setiap Monitoring masih Evaluasi akan
Jam buka pelayanan Mulai Juli
100% 100% jam buka pelayanan hari untuk dilakukan setiap dilakukan
tepat waktu (07. 30) 2020
sudah tepat waktu memastikan jam bulan setiap 6 bulan
yaitu 07.30 buka pelayanan
tepat waktu
Waktu tunggu 100% 100% Target indikator Mempertahankan Mulai Juli Monitoring masih Evaluasi akan
pemeriksaan mutu sudah tercapai, hasil, melanjutkan 2020 dilakukan setiap dilakukan
laboratorium GDS 5 waktu tunggu monitoring setiap bulan setiap 6 bulan
menit pemeriksaan hari untuk
 CAPAIAN
ANALISA RENCANA PELAKSANAA
NO RUANG INDIKATOR MUTU TARGET RATA- WAKTU EVALUASI
PENYEBAB TINDAK LANJUT N
RATA
memastikan
waktu tunggu
laboratorium GDS 5
pemeriksaan
menit
laboratorium GDS
tepat waktu
Mempertahankan
Target indikator hasil dengan cara
mutu sudah tercapai, mempertahankan Monitoring masih Evaluasi akan
Mulai Juli
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% kepuasan pelanggan kualitas dilakukan setiap dilakukan
2020
sudah melampaui pelayananan bulan setiap 6 bulan
target supaya
pelanggan puas
Mempertahankan
hasil, melanjutkan
Target indikator
monitoring setiap
Waktu Persiapan mutu sudah tercapai, Monitoring masih Evaluasi akan
hari untuk Mulai Juli
Rujukan Pasien 60 100% 100% waktu persiapan dilakukan setiap dilakukan
memastikan 2020
menit rujukan pasien 60 bulan setiap 6 bulan
waktu persiapan
menit
rujukan tepat
6 Rawat Inap waktu
Mempertahankan
Target indikator hasil dengan cara
mutu sudah tercapai, mempertahankan Monitoring masih Evaluasi akan
Mulai Juli
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% kepuasan pelanggan kualitas dilakukan setiap dilakukan
2020
sudah melampaui pelayananan bulan setiap 6 bulan
target supaya
pelanggan puas
7 Gawat Darurat Respon Time 100% 100% Target indikator Mempertahankan Mulai Juli Monitoring masih Evaluasi akan
Penerimaan Pasien 5 mutu sudah tercapai, hasil dengan cara 2020 dilakukan setiap dilakukan
menit respon time mempertahankan bulan setiap 6 bulan
 CAPAIAN
ANALISA RENCANA PELAKSANAA
NO RUANG INDIKATOR MUTU TARGET RATA- WAKTU EVALUASI
PENYEBAB TINDAK LANJUT N
RATA
respon time, serta
melanjutkan
monitoring setiap
hari untuk
penerimaan pasien 5 memastikan
menit ketepatan waktu
respon time
penerimaan
pasien gawat
darurat
Meningkatkan
hasil capaian
dengan cara
memaksimalkan
Target indikator
pelaksanaan
mutu sudah tercapai,
triase, Monitoring masih Evaluasi akan
pelaksanaan triase Mulai Juli
Pelaksanaan Triase > 80% 83% melanjutkan dilakukan setiap dilakukan
mencapai 83% dan 2020
monitoring setiap bulan setiap 6 bulan
terdokumentasi
hari untuk
dalam buku register
memastikan
pelaksanaan
triase berjalan
maksimal
Mempertahankan
Target indikator hasil dengan cara
mutu sudah tercapai, mempertahankan Monitoring masih Evaluasi akan
Mulai Juli
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% kepuasan pelanggan kualitas dilakukan setiap dilakukan
2020
sudah melampaui pelayananan bulan setiap 6 bulan
target supaya
pelanggan puas
 CAPAIAN
ANALISA RENCANA PELAKSANAA
NO RUANG INDIKATOR MUTU TARGET RATA- WAKTU EVALUASI
PENYEBAB TINDAK LANJUT N
RATA
Target indikator Terjadi
mutu belum tercapai, Sosialisasi peningkatan
mehod: pembuatan kembali kepada yang cukup
rekam medis lebih petugas PONED signifikan
Sosialisasi
banyak dan terkait pentingnya Mulai dalam
Kelengkapan Rekam sudah dilakukan
100% 68% membutuhkan waktu kelengkapan Februari melengkapi
Medis Kebidanan pada bulan
lebih lama rekam medis 2020 rekam medis
Februari 2020
man: kurangnya dalam safety dan kebidanan
ketelitian petugas continuous of saat ada
untuk melengkapi care pasien di
rekam medis PONED
Mempertahankan
hasil dengan cara
mempertahankan
8 PONED respon time, serta
Target indikator
melanjutkan
Respon Time mutu sudah tercapai, Monitoring masih Evaluasi akan
monitoring setiap Mulai Juli
Penerimaan Pasien 5 100% 100% respon time dilakukan setiap dilakukan
hari untuk 2020
menit penerimaan pasien 5 bulan setiap 6 bulan
memastikan
menit
ketepatan waktu
respon time
penerimaan
pasien PONED
Mempertahankan
Target indikator hasil dengan cara
mutu sudah tercapai, mempertahankan Monitoring masih Evaluasi akan
Mulai Juli
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% kepuasan pelanggan kualitas dilakukan setiap dilakukan
2020
sudah melampaui pelayananan bulan setiap 6 bulan
target supaya
pelanggan puas
 CAPAIAN
ANALISA RENCANA PELAKSANAA
NO RUANG INDIKATOR MUTU TARGET RATA- WAKTU EVALUASI
PENYEBAB TINDAK LANJUT N
RATA
Mempertahankan
Target indikator hasil, melanjutkan
mutu sudah tercapai, monitoring setiap Monitoring masih Evaluasi akan
Jam buka Pelayanan Mulai Juli
100% 100% jam buka pelayanan hari untuk dilakukan setiap dilakukan
Tepat Waktu (07.30) 2020
sudah tepat waktu memastikan jam bulan setiap 6 bulan
yaitu 07.30 buka pelayanan
Pemeriksaan tepat waktu
9
Umum Mempertahankan
Target indikator hasil dengan cara
mutu sudah tercapai, mempertahankan Monitoring masih Evaluasi akan
Mulai Juli
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% kepuasan pelanggan kualitas dilakukan setiap dilakukan
2020
sudah melampaui pelayananan bulan setiap 6 bulan
target supaya
pelanggan puas
Mempertahankan
Target indikator hasil, melanjutkan
mutu sudah tercapai, monitoring setiap Monitoring masih Evaluasi akan
Jam buka Pelayanan Mulai Juli
100% 100% jam buka pelayanan hari untuk dilakukan setiap dilakukan
Tepat Waktu (07.30) 2020
sudah tepat waktu memastikan jam bulan setiap 6 bulan
yaitu 07.30 buka pelayanan
Deteksi Dini
tepat waktu
10 Kanker Leher
Mempertahankan
Rahim (IVA)
Target indikator hasil dengan cara
mutu sudah tercapai, mempertahankan Monitoring masih Evaluasi akan
Mulai Juli
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% kepuasan pelanggan kualitas dilakukan setiap dilakukan
2020
sudah melampaui pelayananan bulan setiap 6 bulan
target supaya
pelanggan puas
Kesehatan Jam buka Pelayanan Target indikator Mempertahankan Mulai Juli Monitoring masih Evaluasi akan
11 100% 100%
Gigi dan Mulut Tepat Waktu (07.30) mutu sudah tercapai, hasil, melanjutkan 2020 dilakukan setiap dilakukan
 CAPAIAN
ANALISA RENCANA PELAKSANAA
NO RUANG INDIKATOR MUTU TARGET RATA- WAKTU EVALUASI
PENYEBAB TINDAK LANJUT N
RATA
monitoring setiap
jam buka pelayanan hari untuk
sudah tepat waktu memastikan jam bulan setiap 6 bulan
yaitu 07.30 buka pelayanan
tepat waktu
Target indikator
mutu belum tercapai, - Pengisian
method: pengisian lembar
lembar odontogram odontogram
membutuhkan waktu akan
yang lebih lama dilaksanakan
Pembuatan Lembar untuk pasien kembali jika
Mulai Monitoring masih Evaluasi akan
Odontogram pada membuka mulut situasi dan
≥ 50% 12% September dilakukan setiap dilakukan
pasien gigi dewasa man: petugas kondisi sudah
2020 bulan setiap 6 bulan
baru meminimalisir memungkinkan
penularan COVID-19 - Membangun
serta kurangnya kerjasama yang
kerjasama antar baik antar
petugas dalam petugas ruang
pengisian lembar gigi
odontogram
Mempertahankan
Target indikator hasil dengan cara
mutu sudah tercapai, mempertahankan Monitoring masih Evaluasi akan
Mulai Juli
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% kepuasan pelanggan kualitas dilakukan setiap dilakukan
2020
sudah melampaui pelayananan bulan setiap 6 bulan
target supaya
pelanggan puas
Kesehatan Ibu Jam buka Pelayanan Target indikator - Melakukan Mulai Juli Monitoring masih Evaluasi akan
12 100% 95%
/ KB Tepat Waktu (07.30) mutu belum tercapai, monitoring jam 2020 dilakukan setiap dilakukan
 CAPAIAN
ANALISA RENCANA PELAKSANAA
NO RUANG INDIKATOR MUTU TARGET RATA- WAKTU EVALUASI
PENYEBAB TINDAK LANJUT N
RATA
buka
pelayanan
setiap hari
- Mengingatkan
petugas untuk
man: kurangnya dapat
komunikasi petugas melakukan jam
apabila ada buka
kepentingan lain pelayanan
bulan setiap 6 bulan
method: Jarak tepat waktu
tempuh petugas ke - Meningkatkan
Puskesmas jauh dan komunikasi
akses susah dengan bagian
kepegawaian
apabila ada
kepentingan
lain yang
mendesak
Mempertahankan
hasil, melanjutkan
Target indikator
monitoring setiap
Kelengkapan mutu sudah tercapai, Monitoring masih Evaluasi akan
hari untuk Mulai Juli
Informed Consent 100% 100% informed consent dilakukan setiap dilakukan
memastikan 2020
pasien KB pasien KB sudah bulan setiap 6 bulan
informed consent
lengkap
pasien KB terisi
lengkap
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% Target indikator Mempertahankan Mulai Juli Monitoring masih Evaluasi akan
mutu sudah tercapai, hasil dengan cara 2020 dilakukan setiap dilakukan
kepuasan pelanggan mempertahankan bulan setiap 6 bulan
sudah melampaui kualitas
 CAPAIAN
ANALISA RENCANA PELAKSANAA
NO RUANG INDIKATOR MUTU TARGET RATA- WAKTU EVALUASI
PENYEBAB TINDAK LANJUT N
RATA
pelayananan
target supaya
pelanggan puas
Mempertahankan
Target indikator hasil, melanjutkan
mutu sudah tercapai, monitoring setiap Monitoring masih Evaluasi akan
Jam buka Pelayanan Mulai Juli
100% 100% jam buka pelayanan hari untuk dilakukan setiap dilakukan
Tepat Waktu (07.30) 2020
sudah tepat waktu memastikan jam bulan setiap 6 bulan
yaitu 07.30 buka pelayanan
tepat waktu
Mempertahankan
hasil, melanjutkan
Target indikator
monitoring setiap
Kelengkapan mutu sudah tercapai, Monitoring masih Evaluasi akan
Imunisasi / hari untuk Mulai Juli
13 Informed Consent 100% 100% informed consent dilakukan setiap dilakukan
Catin memastikan 2020
pasien imunisasi pasien imunisasi bulan setiap 6 bulan
informed consent
sudah lengkap
pasien imunisasi
terisi lengkap
Mempertahankan
Target indikator hasil dengan cara
mutu sudah tercapai, mempertahankan Monitoring masih Evaluasi akan
Mulai Juli
Kepuasan pelanggan ≥ 85% 100% kepuasan pelanggan kualitas dilakukan setiap dilakukan
2020
sudah melampaui pelayananan bulan setiap 6 bulan
target supaya
pelanggan puas
14 Gizi Rawat Ketepatan Waktu 100% 100% Target indikator Mempertahankan Mulai Juli Monitoring masih Evaluasi akan
Inap Pemberian Makan di mutu sudah tercapai, hasil, melanjutkan 2020 dilakukan setiap dilakukan
Rawat Inap jadwal pemberian monitoring setiap bulan setiap 6 bulan
makan di rawat inap hari untuk
sudah tepat waktu memastikan
 CAPAIAN
ANALISA RENCANA PELAKSANAA
NO RUANG INDIKATOR MUTU TARGET RATA- WAKTU EVALUASI
PENYEBAB TINDAK LANJUT N
RATA
jadwal pemberian
makan pasien
rawat inap tepat
waktu
 3. Fish Bone Analyze pada Indikator Mutu Klinis yang Tidak
Mencapai Target
a. Beberapa rekam medis kebidanan di ruang PONED tidak
lengkap

Man : kurangnya
ketelitian petugas
Money : - Machine : -
untuk melengkapi
rekam medis

Beberapa rekam
medis kebidanan di
ruang PONED tidak
lengkap

Methode :
pembuatan rekam
Materials : -
medis lebih banyak
dan membutuhkan
waktu lebih lama

b. Lembar odontogram pasien gigi dewasa baru tidak dibuat

Man : Petugas
meminimalisir
Money : - Machine : -
penularan COVID-
19

Lembar odontogram
pasien gigi dewasa
baru tidak dibuat

Methode : Pengisian Man : kurangnya

lembar odontogram kerjasama antar
Materials : - membutuhkan waktu petugas dalam
yang lebih lama pengisian lembar
untuk pasien odontogram
membuka mulut
 c. Jam buka pelayanan tidak sepenuhnya tepat waktu di ruang
kesehatan ibu/ KB

Man : kurangnya
komunikasi petugas
Money : - Machine : -
apabila ada
kepentingan lain

Jam buka pelayanan

tidak sepenuhnya
tepat waktu di ruang
kesehatan ibu/ KB

Methode : Jarak
tempuh petugas ke
Materials : -
Puskesmas jauh dan
akses susah
 B. PENGUKURAN CAPAIAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
1. Hasil Capaian Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Semester I Tahun 2020
SASARAN PENCAPAIAN SEMESTER I TAHUN 2020 CAPAIAN
RUANG
NO KESELAMATAN INDIKATOR TARGET RATA-
PELAYANAN
PASIEN JAN FEB MAR APR MEI JUN RATA
Kesalahan input data di
Pendaftaran 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Ketepatan identifikasi ITM
1. 0%
pasien Kesalahan pemberian
Farmasi 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
obat
RGD 75% 92% 79% 82% 85% 84% 83%
Kelengkapan standar
komunikasi saat RRI 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
melaporkan kondisi
pasien (SBAR) PONED 89% 50% 68% 100% 100% 97% 81%

RGD 75% 96% 100% 100% 100% 96% 94%

Peningkatan Kepatuhan komunikasi
2 komunikasi yang rujukan pasien (Resume RRI 100% 71% 100% 100% 100% 100% 100% 94%
efektif Klinis Rujukan)
PONED 83% 25% 80% 75% 92% 100% 71%
Kepatuhan transfer RRI 100% 100% 97% 100% 100% 94% 99%
pasien dari RGD ke ruang 100%
rawat PONED 93% 83% 81% 98% 100% 97% 91%
Penyampaian hasil lab
Laboratorium 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kritis
Pemberian label dan RGD 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Peningkatan
penempatan dengan jeda
3 Keamanan Obat yang 100%
pada obat-obatan high
Perlu Diwaspadai Farmasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
alert
4 Kelengkapan Rekam Kesehatan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
 SASARAN PENCAPAIAN SEMESTER I TAHUN 2020 CAPAIAN
RUANG
NO KESELAMATAN INDIKATOR TARGET RATA-
PELAYANAN
PASIEN JAN FEB MAR APR MEI JUN RATA
Kepastian Tepat-
lokasi, Tepat-prosedur,
Medis Monitoring Gigi dan Mulut
dan Tepat-pasien
Anestesi dan Tindakan
Operasi
Pembedahan
Tindakan
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rawat Jalan

Kepatuhan Petugas RGD 0% 0% 73% 100% 100% 100% 55%

Melakukan Cuci Tangan 100%
Pengurangan Risiko Pakai Sabun PONED 0% 56% 93% 100% 100% 100% 70%
5 Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan RGD 0% 0% 33% 100% 100% 100% 47%
Kepatuhan Petugas
100%
Menggunakan APD
PONED 0% 75% 75% 100% 100% 100% 70%

RGD 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Kepatuhan Petugas
Melakukan Identifikasi RRI 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Risiko Jatuh pada Pasien
6 Pengurangan Risiko PONED 100% 100% 48% 92% 100% 100% 88%
Pasien Jatuh
RGD 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Kejadian Pasien Jatuh RRI 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

PONED 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
 2. Analisis, Rencana Tindak Lanjut, dan Evaluasi Pencapaian Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Semester I
Tahun 2020
SASARAN CAPAIAN
NO RUANG ANALISIS PENYEBAB RENCANA TINDAK
KESELAMATAN INDIKATOR TARGET RATA- TINDAK LANJUT
PELAYANAN MASALAH LANJUT
PASIEN RATA
 Sudah memenuhi target,  Sosialisasi di dalam  Sosialisasi untuk
namun masih ditemukan pertemuan (meeting ketepatan
sedikit kesalahan input pagi, lokmin,dll) kepada identifikasi telah
ITM baik yang tercatat petugas pendaftaran dilakukan di
maupun tidak agar lebih teliti dalam meeting pagi,
 Man : Kelalaian petugas mengentry data, selalu lokmin, apel pagi
yang kurang teliti dalam melakukan identifikasi  Monitoring telah
menginput data pasien, pasien minimal dengan dilakukan tiap
Kesalahan
jumlah pasien yang menanyakan nama dan bulan
input data di Pendaftaran 0%
berkunjung banyak tanggal lahir dan
ITM
Ketepatan  Machine : Data yang croscek dengan
1 0% KTP/KK
identifikasi pasien dimunculkan oleh ITM di
ruang pelayanan  Konsultasi dengan IT
kadangkala berbeda
dengan data yang di-
entry oleh petugas di
ruang pendaftaran

Target sudah tercapai, Mempertahankan hasil Monitoring telah

Kesalahan tidak terjadi kejadian dilakukan tiap
pemberian Farmasi 0% kesalahan pemberian obat bulan
obat
 SASARAN CAPAIAN
NO RUANG ANALISIS PENYEBAB RENCANA TINDAK
KESELAMATAN INDIKATOR TARGET RATA- TINDAK LANJUT
PELAYANAN MASALAH LANJUT
PASIEN RATA
 Man: Masih ada SBAR  Meningkatkan Monitoring telah
yang tidak diisi lengkap kepatuhan petugas dilakukan tiap
RGD 83% oleh petugas dan belum dalam melakukan bulan
ada konfirmasi dokter. prosedur SBAR dengan
petugas kurang teliti monitoring dan  
dalam mengisi SBAR, sosialisasi secara
Kelengkapan tidak berkala
standar
RRI 100% mengingatkan/mencari  Dokter mengecek isi
komunikasi dokter untuk meminta dan kelengkapan
saat
100% tandatangan SBAR sebelum
melaporkan
 Method : Dokter yang tandatangan
2 kondisi
dikonsuli kadangkala  Segera memintakan ttd
pasien
tidak visite pada hari konfirmasi pada dokter
Peningkatan (SBAR)
berikutnya atau dinas luar yang dikonsuli
komunikasi yang PONED 81% sehingga terlambat  Jika dokter konsulen
efektif meminta tanda tangan sedang dinas luar/ tidak
SBAR ada di puskesmas, agar
SBAR diberi
keterangan.
 Man :masih ada lembar  Meningkatkan Monitoring telah
Kepatuhan RGD 94% rujukan yang tidak ada kepatuhan petugas dilakukan tiap bulan
komunikasi tanda tangan penerima melaksanakan
rujukan rujukan di RS. Petugas prosedur transfer
pasien 100% tidak mengecek pasien dengan
(Resume RRI 94% kelengkapan berkas melakukan monitoring
Klinis sebelum pulang tiap bulan dan
Rujukan) sosialisasi secara
PONED 71% berkala
 SASARAN CAPAIAN
NO RUANG ANALISIS PENYEBAB RENCANA TINDAK
KESELAMATAN INDIKATOR TARGET RATA- TINDAK LANJUT
PELAYANAN MASALAH LANJUT
PASIEN RATA
 Man: Kelalaian petugas  Meningkatkan  Monitoring telah
tidak melengkapi lembar ketelitian petugas dilakukan tiap bulan
transfer pasien (kurang dalam mengisi lembar  
tanda tangan dari RGD), transfer pasien.
RRI 99% Pasien dalam kondisi in  Petugas pengirim dan
Kepatuhan partu fase aktif sehingga penerima pasien untuk
transfer segera dipindahkan ke saling mengingatkan
pasien dari 100% PONED, Pasien in partu apabila form transfer
RGD ke datang sendiri dan pasien belum lengkap.
ruang rawat langsung ke PONED  Petugas RGD rutin
 Material: Ruang RGD mengecek srok form
kehabisan stok form transfer pasien.
PONED 91% transfer pasien. apabila stok menipis
segera menghubungi
petugas RM
Penyampaia Target sudah tercapai, Monitoring telah
n hasil lab Laboratorium 100% 100% penyampaian hasil lab kritis Mempertahankan hasil dilakukan tiap bulan
kritis sudah terpenuhi

Pemberian
3 RGD 100%
label dan
Peningkatan Target sudah tercapai,
penempatan Monitoring telah
Keamanan Obat pemberian label dan
dengan jeda 100% Mempertahankan hasil dilakukan tiap bulan
yang Perlu penempatan dengan jeda
pada obat-
Diwaspadai Farmasi 100% sudah sesuai
obatan high
alert
 SASARAN CAPAIAN
NO RUANG ANALISIS PENYEBAB RENCANA TINDAK
KESELAMATAN INDIKATOR TARGET RATA- TINDAK LANJUT
PELAYANAN MASALAH LANJUT
PASIEN RATA
Target sudah tercapai, Mempertahankan hasil Monitoring telah
Kelengkapan
Kesehatan kelengkapan RM dilakukan tiap bulan
Kepastian Tepat- Rekam 100%
Gigi dan Mulut monitoring anestesi dan
lokasi, Tepat- Medis tindakan pembedahan
4 prosedur, dan Monitoring 100% pada pasien lengkap
Tepat-pasien Anestesi dan
Tindakan
Operasi Tindakan 100%
Rawat Jalan
Pembedahan
 Man: masih terdapat  Sosialisasi secara Monitoring terus
petugas yang belum berkala untuk dilakukan tiap bulan
RGD 55% mematuhi prosedur cuci meningkatkan
Kepatuhan tangan 5 momen dan 6 kepatuhan petugas
Petugas langkah terhadap prosedur cuci
Melakukan 100%  Method: sosialisasi tangan
Pengurangan Cuci Tangan sudah dilakukan tapi  Monitoring tiap bulan
Risiko Infeksi Pakai Sabun belum efektif
Terkait Pelayanan PONED 70%
5 Kesehatan

 Man: Beberapa petugas  Sosialisasi secara Monitoring terus

RGD 47% belum memakai APD berkala untuk dilakukan tiap bulan
Kepatuhan lengkap yang sesuai meningkatkan
Petugas dengan jenis tindakan kepatuhan petugas
100%
Menggunaka terhadap menggunakan
n APD PONED 70% APD sesuai jenis
tindakan
 Monitoring tiap bulan
 SASARAN CAPAIAN
NO RUANG ANALISIS PENYEBAB RENCANA TINDAK
KESELAMATAN INDIKATOR TARGET RATA- TINDAK LANJUT
PELAYANAN MASALAH LANJUT
PASIEN RATA
 Man: masih ada petugas Monitoring telah
RGD 100% yang belum mematuhi Meningkatkan kepatuhan dilakukan tiap bulan
Kepatuhan
prosedur assesment petugas melaksanakan
Petugas
resiko jatuh prosedurassesment
Melakukan
RRI 100% 100% resiko jatuh dengan
Identifikasi
melakukan monitoring tiap
Risiko Jatuh
bulan dan sosialisasi
pada Pasien
Pengurangan PONED 88% secara berkala
6 Risiko Pasien
Jatuh
RGD 0%
Target sudah tercapai, Monitoring telah
Kejadian
RRI 0% 0% tidak terjadi kejadian pasien Mempertahankan hasil dilakukan tiap
Pasien Jatuh
jatuh bulan

PONED 0%
 3. Fish Bone Analyze pada Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
yang Tidak Mencapai Target
a. Standar Komunikasi saat Melaporkan Kondisi Pasien
(SBAR) di RGD dan PONED tidak lengkap

Man: kelalaian petugas

dalam mengisi SBAR
(tidak diisi lengkap),
Money : - Machine: - belum ada konfirmasi
atau ttd dokter

Standar komunikasi
saat melaporkan
kondisi pasien (SBAR)
tidak lengkap

Methode : Dokter yang

dikonsuli kadangkala tidak
Materials : - visite pada hari berikutnya
atau dinas luar sehingga
terlambat meminta tanda
tangan SBAR

b. Kurangnya Kepatuhan Komunikasi Rujukan Pasien (Resume

Klinis Rujukan Tidak Lengkap)

Money : - Machine : - Methode : -

Kurangnya kepatuhan
komunikasi rujukan
pasien (Resume Klinis
Rujukan Tidak
Lengkap)

Man : masih ada lembar rujukan

yang tidak ada ttd penerima
Materials : - rujukan di RS. Petugas tidak
mengecek kelengkapan berkas
sebelum pulang
 c. Kurangnya Kepatuhan Transfer Pasien dari RGD ke RRI dan
PONED

Materials : Ruang
Money : - Machine : - RGD kehabisan stok
form transfer pasien

Kurangnya
Kepatuhan transfer
pasien dari RGD ke
RRI dan PONED

Man : Kelalaian petugas RGD

Methode : - tidak menandatangani lembar
transfer pasien, Pasien dalam
kondisi in partu fase aktif dan
segera dipindahkan ke PONED,
Pasien in partu datang sendiri dan
langsung ke PONED

d. Kurangnya Kepatuhan Petugas Melakukan Cuci Tangan

Pakai Sabun di RGD dan PONED

Money : - Machine : - Materials : -

Kurangnya kepatuhan
Petugas Melakukan
Cuci Tangan Pakai
Sabun

Methode : sosialisasi Man: masih terdapat

sudah dilakukan tapi petugas yang belum
belum efektif mematuhi prosedur cuci
tangan 5 momen dan 6
langkah
 e. Kurangnya Kepatuhan Petugas Menggunakan APD di RGD
dan PONED

Money : - Machine : - Materials : -

Kurangnya
kepatuhan Petugas
Menggunakan APD
di RGD dan PONED

Man : Beberapa petugas

belum memakai APD Methode : -
lengkap yang sesuai
dengan jenis tindakan

f. Kurangnya Kepatuhan Petugas Melakukan Identifikasi Risiko

Jatuh pada Pasien di PONED

Money : - Machine : - Methode : -

Kurangnya kepatuhan
Petugas Melakukan
Identifikasi Risiko Jatuh
pada Pasien di PONED

Man: masih ada

petugas yang belum
Materials : -
mematuhi prosedur
assesment resiko jatuh
 BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Upaya peningkatan mutu yang dilakukan oleh UPTD
Puskesmas Cipari saat ini sudah mendapatkan dukungan yang
maksimal dari Kepala Puskesmas, Tim Mutu, dan seluruh karyawan
pelaksana layanan. Akan tetapi masih butuh koordinasi dan tata
kelola yang baik dalam sistemika kerjanya.
Kedisiplinan dalam pelaporan mutu juga harus ditingkatkan.
Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien dan Penanggung Jawab Ruang Pelayanan
tentang upaya peningkatan mutu harus selalu diupdate dan
dilaksanakan.
Hasil monitoring indikator mutu klinis periode Januari – Juni
2020 yang tidak mencapai target yaitu kelengkapan rekam medis
kebidanan sebesar 68%, pembuatan lembar odontogram pada
pasien gigi dewasa baru sebesar 12% dan jam buka pelayanan tepat
waktu di ruang kesehatan ibu/ KB sebesar 95%. Sedangkan hasil
monitoring indikator sasaran keselamatan pasien yang tidak
mencapai target yaitu kelengkapan standar komunikasi saat
melaporkan kondisi pasien (SBAR) di RGD 83% dan PONED 81%;
kepatuhan komunikasi rujukan pasien (resume klinis rujukan) di RGD
94%, RRI 94% dan PONED 71%; kepatuhan transfer pasien dari
RGD ke RRI 99% dan PONED 91%; kepatuhan petugas melakukan
cuci tangan pakai sabun di RGD 55% dan PONED 70%; kepatuhan
petugas menggunakan APD di RGD 47% dan PONED 70%; dan
kepatuhan petugas melakukan identifikasi risiko jatuh pada pasien di
PONED sebesar 88%.
B. SARAN
1. Memaksimalkan pertemuan rutin Tim Mutu dan Keselamatan
Pasien sebagai upaya sosialisasi seluruh program peningkatan
mutu kepada koordinator ruang pelayanan.
2. Peningkatan pemahaman tentang PMKP melalui pelatihan
internal PMKP secara bertahap untuk seluruh karyawan UPTD
Puskesmas Cipari.
3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP
yang berupa program, panduan/ pedoman dan prosedur
sehingga setiap pegawai lebih memahami upaya peningkatan
mutu di UPTD Puskesmas Cipari.
4. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu
dapat ditampilkan dan pertanggungjawabkan di publik.
5. Melakukan peninjauan kembali terhadap profil indikator mutu
yang telah dibuat untuk mendapat hasil penilaian mutu yang
tidak bias dan berkualitas.