Lampiran 4

Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

% Kinerja Puskesmas
Target
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target
Satuan Total (dalam %Cakupa Ketercapaian Target
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 Sasaran Sub Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
sasaran Sasaran satuan n Riil Variabel Program Tahun n
Program (dalam Variabel
sasaran)
%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN 77.3
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat ( Perkesmas) 58.4
1. Cakupan kunjungan rumah 100% rumah 1000 1000 500 50.0 50.0
2. Individu dan keluarganya dari 70% orang
keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan masyarakat 30 21 20 66.7 95.2
( Home care)

3.Kenaikan tingkat kemandirian 50% keluarga

keluarga setelah pembinaan 20 10 3 15.0 30.0

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 100.3

1.Pemberdayaan kelompok 35% kelompok
masyarakat terkait program
kesehatan jiwa
7 3 4 57.1 133.3

2. Setiap ODGJ berat mendapatkan 100% orang

pelayanan kesehatan sesuai standar
13 13 13 100.0 100.0

2. Cakupan Pelayanan Kesehatan 100% orang 1. Petugas masih berorientasi pada Refresing skrining dan kasus keswa pada
Jiwa keluhan fisik saat pemeriksaan petugas
2937 2056 1387 47.2 67.5

Kurangnya pengetahuan petugas Refresing skrining dan kasus keswa pada

tentang cara skrining keswa petugas dan pembagian form skrining
keswa

3.Kasus ODGJ berat dengan 6% orang

pasung pada penduduk usia 15 - 69
tahun 11 1 1 9.1 100.0 - -

4.Penanganan kasus kesehatan jiwa 30% orang 1. Tidak adanya indikasi rujukan saat Melakukan skrining rujukan jiwa setiap
melalui rujukan ke Rumah Sakit / pemeriksaan hari pelayanan
Spesialis 881 881 88 10.0 10.0

2. Tersedianya obat ODGJ di puskesmas Memonitoring dan perencanaan

kebutuhan obat pasien gangguan jiwa
 % Kinerja Puskesmas
Target
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target
Satuan Total (dalam %Cakupa Ketercapaian Target
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 Sasaran Sub Tahun n
Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
sasaran Sasaran satuan n Riil Variabel Program
Program (dalam Variabel
sasaran)
%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
3. Rendahnya follouw up pasien Memberikan motivasi pada pasien
gangguan jiwa ke rumah sakit gangguan jiwa yang dalam pengobatan
di rumah sakit

4.Kurangnya sosialisasi puskesmas pada Melakukan penyuluhan keswa

masy tentang layanan panyakit masyarakat berintegrasi dengan kegiatan
gangguan jiwa di puskesmas lintas program dengan menyesuaikan
jadwalnya ( Pusling, Posyandu,
Posbindu )

5.Kunjungan rumah pasien jiwa 50% orang

13 7 13 100.0 185.7 - -

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 73.3

1.PAUD dan TK yang mendapat 50% orang 30
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
mulut
15 10 33.3 66.7

2.Kunjungan ke Posyandu terkait 30% orang 25

kesehatan gigi dan mulut 7.5 6 24.0 80.0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional Ramuan 10% orang
yang memiliki STPT
2.Penyehat Tradisional 10% orang
Keterampilan yang memiliki STPT

3.Kelompok Asuhan Mandiri yang 10% desa

terbentuk

4.Panti Sehat berkelompok yang 10% panti

berijin sehat

5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan 10% Fasyanke

Tradisional berkelompokyang strad
berijin

6.Pembinaan ke Penyehat 35% orang

Tradisional

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga yang 30% Kelompok
dibina
2.Pengukuran Kebugaran Calon 70% orang
Jamaah Haji
 % Kinerja Puskesmas
Target
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target
Satuan Total (dalam %Cakupa Ketercapaian Target
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 Sasaran Sub Tahun n
Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
sasaran Sasaran satuan n Riil Variabel Program
Program (dalam Variabel
sasaran)
%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
3.Pengukuran kebugaran jasmani 25% orang
pada anak sekolah

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan penanganan Kasus 20% orang
refraksi.
2.Penemuan kasus kelainan mata di 50% orang
Puskesmas

3.Penemuan kasus katarak pada 30% orang

usia diatas 45 tahun
4.Pelayanan rujukan mata 25% orang

2.2.6.2.Telinga 
1.Penemuan kasus penyakit telinga 40% orang
di puskesmas
2.Penemuan dan ditangani Kasus 40% orang
Serumen Prop

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang
Lanjut (usia > 60 tahun) yang di
screening

2. Pelayanan Kesehatan pada Pra 75% orang

Lansia ( 45 - 59 ) dan Usia Lanjut
( >60 tahun )

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang mendapat 30% orang
konseling
2.Pekerja informal yang mendapat 30% orang
konseling
3. Promotif dan preventif yang 30% kelompo
dilakukan pada kelompok k
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan kesehatan 100% orang
jamaah haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.
 Lampiran 5
Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Target Ketercapaia Analisa Akar
Satuan Total Target (dalam %Cakupan Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Sub n Target Penyebab
sasaran Sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program Tahun n Tindak Lanjut
Program (dalam %) Variabel Masalah
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) #DIV/0!
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
1. Angka Kontak 3/20 orang
2.Rasio Rujukan Rawat <5% kasus
Jalan Non Spesialistik
3.Rasio Peserta Prolanis 50% orang
Rutin Berkunjung ke
FKTP (RPPB)

4. Setiap penderita 100% orang

hipertensi mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar

5. Setiap penderita 100% orang

diabetes mellitus
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar

6.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik
7. Rasio gigi tetap yang 1 orang
ditambal terhadap gigi
tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi

9.Pelayanan konseling gizi 5% bumil

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan/ Target Ketercapaia Analisa Akar
Satuan Total Target (dalam %Cakupan Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Sub n Target Penyebab
sasaran Sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program Tahun n Tindak Lanjut
Program (dalam %) Variabel Masalah
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam
Fornas
2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator

3. Penggunaan antibiotika < 20 % resep

pada penatalaksanaan
ISPA non pneumonia

4.Penggunaan antibiotika <8% resep

pada penatalaksanaan
kasus diare non spesifik

5.Penggunaan Injeksi <1% resep

pada myalgia
6. Rerata item obat yang 2,6 resep
diresepkan
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil
pelayanan laboratorium

3.Kesesuaian hasil 100% ,-

pemeriksaan baku mutu
internal (PMI)

4. Pemeriksaan 100% orang

Hemoglobin pada ibu
hamil K1

5. Pengambilan sputum 20% orang

BTA
 Lampiran 3
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target %
Tahun Satuan Total (dalam ian Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Cakupan Sub Rencana Tindak Lanjut
2018 sasaran Sasaran satuan Variabel Program Target Masalah
Program Riil Variabel
(dalam %) sasaran) Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL 82.81
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 82.81
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   75.08
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah
Tangga 80 16 8 10.00 50.00

2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi

dikaji Pendidikan 10 5 4 40.00 80.00

3. Pondok Pesantren ( Ponpes) 70% Ponpes

yang dikaji 30 21 20 66.67 95.24

2.1.1.2.Tatanan Sehat 90.53

1.Rumah Tangga Sehat yang 62% Rumah
memenuhi 10 indikator PHBS Tangga
80 49.6 30 37.50 60.48

2. Institusi Pendidikan yang 70% Institusi

memenuhi 7-8 indikator PHBS Pendidikan 10 7 7 70.00 100.00
(klasifikasi IV)

3.Pondok Pesantren yang 30% Ponpes

memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 30 9 10 33.33 111.11
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah
Kelompok Rumah Tangga Tangga

2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi

Institusi Pendidikan Pendidikan
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI 74% Posyandu
(Purnama Mandiri)
 % Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target %
Tahun Satuan Total (dalam ian Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Cakupan Sub Rencana Tindak Lanjut
2018 sasaran Sasaran satuan Variabel Program Target Masalah
Program Riil Variabel
(dalam %) sasaran) Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98% Ponkesdes/Po
skeskel

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa

2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 15% Desa

PURI (Purnama Mandiri )

3.Pembinaan Desa/Kelurahan 100% Desa

Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan

Pemberdayaan Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran
masyarakat )

2..Promosi kesehatan untuk 100% kali

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)

3. Promosi kesehatan program 81% Sekolah

prioritas di Sekolah (SD dan
SMP)

4 Pengukuran dan Pembinaan 95% UKBM

tingkat perkembangan UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air 20% SAB
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi syarat 85% SAB
kesehatan
 % Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target %
Tahun Satuan Total (dalam ian Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Cakupan Sub Rencana Tindak Lanjut
2018 sasaran Sasaran satuan Variabel Program Target Masalah
Program Riil Variabel
(dalam %) sasaran) Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
86% RT
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 60% TPM

Pengelolaan Makanan (TPM)

2.TPM yang memenuhi syarat 45% TPM

kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi

Dasar
1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah
perumahan
2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum

( TTU )
1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU
Prioritas
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
3.Intervensi terhadap pasien 40% orang
PBL yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 87% RT

terhadap jamban sehat
 % Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target %
Tahun Satuan Total (dalam ian Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Cakupan Sub Rencana Tindak Lanjut
2018 sasaran Sasaran satuan Variabel Program Target Masalah
Program Riil Variabel
(dalam %) sasaran) Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2. Desa/kelurahan yang sudah 70% Desa/kel
ODF
3.Jamban Sehat 75% Jamban
4. Pelaksanaan Kegiatan 75% Desa/kel
STBM di Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk 100% ibu hamil
ibu hamil (K1)

2.Pelayanan kesehatan untuk 100% ibu hamil

ibu hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan oleh 100% orang
tenaga kesehatan (Pn)
4.Pelayanan Persalinan oleh 100% orang
tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf)

5.Pelayanan Nifas oleh tenaga 97% orang

kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap)

3.Penanganan komplikasi 80% bayi

neonatus

4.Pelayanan kesehatan bayi 29 97% bayi

hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak 83% balita
balita (12 - 59 bulan)
 % Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target %
Tahun Satuan Total (dalam ian Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Cakupan Sub Rencana Tindak Lanjut
2018 sasaran Sasaran satuan Variabel Program Target Masalah
Program Riil Variabel
(dalam %) sasaran) Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2. Pelayanan kesehatan balita 100% balita
(0 - 59 bulan)
2.Pelayanan kesehatan Anak 82% anak
pra sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan

Remaja
1. Sekolah setingkat 100% sekolah
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

2. Sekolah setingkat 100% sekolah

SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 92,5% sekolah

SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

4.Pelayanan Kesehatan pada 100% orang

Usia Pendidikan Dasar kelas I
setingkat SD/MI/SDLB

5.Pelayanan Kesehatan pada 100% orang

Usia Pendidikan Dasar kelas
VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB

6.Setiap anak pada usia 100% orang

pendidikan dasar ( kelas I dan
VII ) mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar

7. Murid kelas X setingkat 92,5% orang

SMA/MA/SMK/SMALB yang
diperiksa penjaringan
kesehatan
 % Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target %
Tahun Satuan Total (dalam ian Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Cakupan Sub Rencana Tindak Lanjut
2018 sasaran Sasaran satuan Variabel Program Target Masalah
Program Riil Variabel
(dalam %) sasaran) Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
8.Pelayanan kesehatan remaja 82,5 % orang

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% orang

3. Akseptor KB Drop Out <3 ,5 % orang
4. Peserta KB mengalami < 3 ,5 % orang
komplikasi
5. Peserta KB mengalami efek < 12,50% orang
samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
7. KB pasca persalinan 60% orang
8. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul vitamin A 85% bayi
dosis tinggi pada bayi umur 6-
11 bulan

2.Pemberian kapsul vitamin A 85% balita

dosis tinggi pada balita umur
12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun

3.Pemberian 90 tablet Besi 95% bumil

pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet Tambah 30% orang
Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan
 % Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target %
Tahun Satuan Total (dalam ian Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Cakupan Sub Rencana Tindak Lanjut
2018 sasaran Sasaran satuan Variabel Program Target Masalah
Program Riil Variabel
(dalam %) sasaran) Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
3..Balita gizi buruk mendapat 100% Balita
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2.Balita naik berat badannya 60% balita
(N/D)

3.Balita Bawah Garis Merah < 1,8% Balita

(BGM)
4.Rumah Tangga 90% RT
mengkonsumsi garam
beryodium

5.Ibu Hamil Kurang Energi < 19,7% Bumil

Kronis (KEK)

6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 47 Bayi

mendapat ASI Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir 47 bayi
mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini )

8 Balita pendek (Stunting ) < 25,2 balita

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare 85.00
1.Pelayanan Diare Balita Balita 1. PHBS masyarakat masih rendah Penyuluhan diare pada masyarakat
berintegrasi dengan kegiatan lintas
program ( Posyandu, Pusling dan
100% 2698 540 756 28.0 140.0 Posbindu )

2. Kepemilikan jamban masih Koordinasi dengan PJ Prog Kesling

rendah terkait Kegiatan Pemicuan STBM
#DIV/0! #DIV/0!
 % Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target %
Tahun Satuan Total (dalam ian Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Cakupan Sub Rencana Tindak Lanjut
2018 sasaran Sasaran satuan Variabel Program Target Masalah
Program Riil Variabel
(dalam %) sasaran) Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
3. Masy masih belum paham cara Penyuluhan diare pada masyarakat
pencegahan diare berintegrasi dengan kegiatan lintas
program ( Posyandu, Pusling dan
Posbindu )
#DIV/0! #DIV/0!

4. Kurangnya koordinasi PJ Berkoordinasi dgn PJ Promkes

Program Diare dengan PJ. Promkes untuk pembuatan jadwal
#DIV/0! #DIV/0! dalamhal koordinasi penyuluhan penyuluhan Diare

5. Sarana Prasarana penyuluhan Mengusulkan penggandaan leaflet

belum mendukung dan lembar balik untuk sapras
penyuluhan diare ke bendh JKN
#DIV/0! #DIV/0!

2. Penggunaan oralit pada 100% Balita

balita diare 756 756 756 100.0 100.0

3. Penggunaan Zinc pada 100% Balita

balita diare 756 756 756 100.0 100.0

4. Pelaksanaan kegiatan 100%

Layanan Rehidrasi Oral Aktif 100% 100% 0 0.0 0.0
(LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 179.6

Penemuan penderita 85% orang 1. PHBS masyarakat masih rendah Penyuluhan Etika Batuk integrasi
Pneumonia balita tentang Etika Batuk dgn kegiatan luar gedung lintas
142 142 255 179.6 179.6 program

2. Koordinasi antar PJ masih Berintegrasi dgn kegiatan luar

kurang dalam hal integrasi gedung lintas program ( Posyandu,
penyuluhan Posbindu, Pusling )

3. Belum ada jadwal penyuluhan Membuat jadwal penyuluhan

menyesuaikan dgn jadwal kegiatan
luar gedung lintas program
 % Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target %
Tahun Satuan Total (dalam ian Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Cakupan Sub Rencana Tindak Lanjut
2018 sasaran Sasaran satuan Variabel Program Target Masalah
Program Riil Variabel
(dalam %) sasaran) Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
4. Sarana Prasarana penyuluhan Mengusulkan penggandaan terkait
Kurang sapras penyuluhan ISPA/Pneumonia

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari orang
kasus Kusta baru 80%
2. Kasus Kusta yang dilakukan lebih dari orang
PFS secara rutin 95%
3. RFT penderita Kusta lebih dari orang
90%
4. Penderita baru pasca lebih dari orang
pengobatan dengan score 97%
kecacatannya tidak bertambah
atau tetap

5. Kasus defaulter Kusta Kurang orang

dari 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan lebih dari orang
Kusta tersosialisasi 95%
7. Kader kesehatan Kusta lebih dari orang
tersosialisasi 95%
8. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

92.70
1.Kasus TBC yang ditemukan 80% orang 1. Pemahaman kader tentang gejala Melakukan refresing kader TB melalui
dan diobati 147 117 78 53.1 66.7 TB dlm kegiatan IK masih kurang dana BOK 3 X / TH

2. Minimnya laporan hasil IK dengan Refresing kader TB melalui kegiatan

masy terduga TB pertemuan kader TB dengan Dana BOK

3. Akses pemeriksaan TCM yang jauh Berkoordinasi dengan kadert TB untuk

rujukan specimen dahak
4. Kurangnya koordinasi PJ TB dengan Refresing pengisian form skrining TB
lintas program terkait penjaringan antar lintas program melalui
suspek TB pertemuan bidan dan perawat

5. Alur pengiriman suspek belum Sosilaisasi alur pengiriman suspek pada

maksimal kader TB semua Nakes
 % Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target %
Tahun Satuan Total (dalam ian Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Cakupan Sub Rencana Tindak Lanjut
2018 sasaran Sasaran satuan Variabel Program Target Masalah
Program Riil Variabel
(dalam %) sasaran) Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.Terduga TBC yang 100% orang
mendapatkan pelayanan 1470 1470 1539 104.7 104.7 - -
diagnostik baku

3.Angka Keberhasilan 90% 0

pengobatan kasus TBC 84 75 80 95.2 106.7 - -
( Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko 100% orang

terinfeksi HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari rumah
95%
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
3.PE kasus DBD 100% orang

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang 100% orang
dilakukan pemeriksaan SD

2.Penderita positif Malaria 100% orang

yang diobati sesuai standar
(ACT)
3.Penderita positif Malaria 100% orang
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR

2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang

gigitan HPR yang berindikasi
 % Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target %
Tahun Satuan Total (dalam ian Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Cakupan Sub Rencana Tindak Lanjut
2018 sasaran Sasaran satuan Variabel Program Target Masalah
Program Riil Variabel
(dalam %) sasaran) Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap)

2. UCI desa 95% orang

3.Imunisasi Lanjutan Baduta 80% orang
( usia 18 sd 24 bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 98% orang
kelas 1 SD
5. Imunisasi Campak pada 98% orang
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi TT pada anak SD 98% orang
kelas 2 dan 3
7. Imunisasi TT5 pada WUS 85% orang
(15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu lemari es 100%
vaksin
10..Ketersediaan catatan stok 100%
vaksin
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
reporting / KIPI Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat >80% laporan
waktu
2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan

3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan

4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan
5.Laporan W2 (mingguan) >80% laporan
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2 > 90% laporan
(mingguan)

7.Grafik Trend Mingguan 100% 0

Penyakit Potensial Wabah
 % Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target %
Tahun Satuan Total (dalam ian Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Cakupan Sub Rencana Tindak Lanjut
2018 sasaran Sasaran satuan Variabel Program Target Masalah
Program Riil Variabel
(dalam %) sasaran) Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/keluraha
mengalami KLB ditanggulangi n
dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang 50% desa/keluraha
melaksanakan kegiatan n
Posbindu PTM

2.Sekolah yang ada di wilayah 50% sekolah

Puskesmas atau Puskesmas
melaksanakan KTR

3. Setiap warga negara 100% orang

Indonesia usia 15 - 59 tahun
mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar

4. Deteksi Dini Kanker Leher 10% orang

rahim dan kanker Payudara (akumulasi
pada wanita usia 30 - 50 tahun mulai
tahun 2015
- 2019)
 Lampiran 6
Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaia Ketercap
Target Analisa Akar Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total n (dalam %Cakupa aian
No Sasaran Penyebab Tindak
Variabel Program 2019 sasaran Sasaran satuan n Riil Sub Target
Variabel Program Masalah Lanjut
(dalam %) sasaran) Variabel Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU #DIV/0!
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% -
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100% orang
pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang

3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan alfabetical dan pelabelan obat 100% obat
high alert, LASA dan kadaluarsa, serta
pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat

4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar

Kepatuhan melakukan doubel check pada 100% orang

tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% orang

6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

 % Kinerja Puskesmas
Target Pencapaia Ketercap
Target Analisa Akar Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total n (dalam %Cakupa aian
No Sasaran Penyebab Tindak
Variabel Program 2019 sasaran Sasaran satuan n Riil Sub Target
Variabel Program Masalah Lanjut
(dalam %) sasaran) Variabel Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Kepatuhan melakukan pentapisan (screening) 100% orang
pasien dengan risiko jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang

2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau 100% orang

sterilisasi alat setelah tindakan

3 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan 100% langkah

infeksi

4 Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 5 100% ruang

R

5 Pembuangan limbah benda tajam memenuhi 100% box

standar
 Lampiran 7
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

Upaya Pelayanan Kesehatan,

NO Rata2 Program Rata2 Upaya Interpretasi Rata2
Manajemen dan Mutu

(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen
1.  Manajemen Umum
2. Manajemen Peralatan dan Sarana
Prasarana
3. Manajemen Keuangan
4. Manajemen Sumber Daya
Manusia
5. Manajemen
PelayananKefarmasian

II UKM Esensial
1.  Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi
5. Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular dan
Tidak Menular

III UKM Pengembangan

1.Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
3.Pelayanan Kesehatan Gigi
Masyarakat
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
6. Pelayanan Kesehatan Indera
7. Pelayanan Kesehatan Lansia
8. Pelayanan Kesehatan Kerja
9.Pelayanan Kesehatan Matra

IV UKP
1.Pelayanan non rawat inap
2.Pelayanan gawat darurat
3.Pelayanan kefarmasian
 4. Pelayanan laboratorium
5.Pelayanan rawat inap

V Mutu
1.    Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM)
2. Survei kepuasan pasien
3.  Sasaran keselamatan pasien
4.     Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi