PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

KOMITE MEDIK
Jl. Raya Raci - Bangil, Pasuruan Kode Pos 67153
Telp. (0343) 744900 Fax. (0343) 744940

IDENTITAS DOKTER PPDS DI RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN

1. DATA PRIBADI
1. Nama : ...................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ...................................................................................................
3. Kewarganegaraan : ...................................................................................................
4. Tempat, tanggal lahir : ...................................................................................................
5. Alamat sesuai KTP : ...................................................................................................
...................................................................................................
6. Alamat domisili : ...................................................................................................
...................................................................................................
7. No. Telp. / HP : ...................................................................................................
8. No.Whatsapp : ...................................................................................................
9. Alamat E-mail : ...................................................................................................
10. Agama : ...................................................................................................
11. Status Menikah : ...................................................................................................
2. RIWAYAT PENDIDIKAN
a. Sekolah Dasar : ............................................................. Tahun Lulus :................
b. Sekolah Menengah Pertama : ............................................................. Tahun Lulus :................
c. Sekolah Menengah Atas : ............................................................. Tahun Lulus :................
d. Perguruan Tinggi :
 Dokter Umum : ...................................................................................................
Tanggal
lulus : ...................................................................................................
 Dokter Spesialis / PPDS : ...................................................................................................
Program Studi : ...................................................................................................
Tahun masuk : ...................................................................................................
 S2 / S3 / Lain-lain* : ...................................................................................................
Program Studi : ...................................................................................................
Tahun lulus : ...................................................................................................
3. STASE PPDS
Tempat Stase : ................................................................................................
Periode Stase : ................................................................................................
4. LAIN – LAIN
a. Karya Ilmiah yang pernah dibuat :
1. ............................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................
4. ............................................................................................................................................
b. Seminar dan Pelatihan yang pernah diikuti :
1. ..........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................................
4. ............................................................................................................................................
Bangil, ........................................

_________________________
*Coret yang tidak perlu

Lembar 1/5
 BERKAS PPDS DI RSUD BANGIL

Nama : ....................................................................................................................
KSM / Bagian : ....................................................................................................................
Tanggal Masuk : .................................................. (Tanggal Periode PPDS di RSUD Bangil)
Tanggal terima : .................................................................. (diisi Sekretaris Komite Medik)
No. Keterangan Asli / Fotokopi Jumlah Check
1 KTP yang masih berlaku (seluruh anggota keluarga)
2 Kartu Anggota IDI/PDGI (KTA) atau NPA IDI/PDGI
3 Ijasah dan Transkrip Nilai:
a. Sarjana Kedokteran
b. Profesi Dokter / Dokter Gigi Umum*
c. Lain-lain
4 Surat Tanda Registrasi (STR)
5 Sertifikat Uji Kompetensi (Profesi Dokter)
6 Daftar Kompetensi
7 Surat Ijin Praktik (SIP) PPDS
8 Surat Pengantar / Perintah Tugas PPDS
9 Sertifikat Seminar / Workshop / Kursus / Pelatihan
*Coret yang tidak perlu

Lembar 2/5
DATA KESEHATAN

1. Nama : ..........................................................................................
2. Tinggi Badan : ........................... Cm
3. Berat Badan : ........................... Kg
4. Tekanan Darah : ............. /............ mmHg
5. Suhu Tubuh : ......................... 0 C
6. Komorbid :
a. ………………...........................................................................................................
b. ………………...........................................................................................................
c. ………………...........................................................................................................
d. ………………...........................................................................................................
7. Hasil Test / Lain – lain (* :
a. ………………………. : ..........................................................................................
b. ………………………. : ..........................................................................................
c. ………………………. : ..........................................................................................
(* disertai fotokopi hasil test

Demikian Data Kesehatan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Bangil, ......................................

_________________________

Lembar 3/5
 SPESIMEN TANDA TANGAN

NAMA DOKTER NO. SIP PPDS PARAF TANDA TANGAN

Lembar 4/5
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

menyatakan bahwa melakukan praktik sebagai Dokter PPDS di :

Nama : RSUD Bangil

Alamat : Jl. Raya Raci – Bangil, Kabupaten Pasuruan
KSM :
Periode :

Dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1. Mentaati kode etik profesi Dokter;

2. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Praktik swasta dilakukan diluar jam dinas RSUD Bangil sehingga tidak mengganggu
tugas utama di RSUD Bangil dan
4. Sewaktu-waktu dibutuhkan oleh RSUD Bangil maka bersedia dan mengutamakan
tugas di RSUD Bangil.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Bangil,

Yang membuat pernyataan,

dr. ………………………………………

Lembar 5/5