DINAS PENDIDIKAN
Jl.. Lapangan Bekasi Tengah No. 2 Telp. (021-) 8825243
Kelurahan Margahayu Kecamatan Bekasi Timur Kode Pos 17113
…………………………… ………………………………..
NIP. NIP.
Catatan :
Dibuat rangkap 2
1. Pengawas Pemantau
2. Kepala Sekolah Ybs
KOP SEKOLAH
-------------------------------------
NIP.