BAB III

TINJAUAN KASUS
1. Asuhan Kebidanan Pada Kehamilan
Jam/Tanggal Pengkajian : 09.00 WIB / 02 Februari 2021
Tempat Pengkajian : PMB H Ade Hotimah

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Klien
Biodata : Ibu Suami
Nama : Ny. D Tn. A
Usia : 36 tahun 39 tahun
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan Terakhir : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Desa Cibiuk Kidul
2. Alasan Datang
Pasien ingin memeriksakan kehamilannya.
3. Keluhan Utama
Ibu mengaku hamil 9 bulan anak ketiga dan ingin memeriksakan kehamilannya.
4. Riwayat Obstetri
Ibu menarce usia 14 tahun, lamanya 7 hari, siklus 28 hari, banyaknya mengganti pembalut 2-3x/hari, tidak
ada keluhan saat menstruasi.
5. Riwayat Kehamilan Persalinan Dan Nifas Yang Lalu
Tahun 2015 penolong bidan secara spontan di PKM dengan BB 3000 kondisi
anak hidup usia 7 tahun, masa nifas 6 Minggu tidak ada penyulit.
6. Riwayatmu Kehamilan Sekarang
HPHT 27 juni 2020 dengan TP 04 februari 2020 tidak ada obat-obatan yang dikonsumsi selain obat-obatan
yang diberikan oleh dokter dan bidan yaitu tablet Fe sebanyak 90 tablet.
7. Riwayat Kesehatan Ibu Dan Keluarga
Ibu tidak memiliki riwayat penyakit berat ataupun menular.
8. Riwayat KB
Ibu pernah menggunakan KB suntik 3 bulan selama 5 tahun.
9. Pola Sehari-Hari
 Ibu makan dengan porsi sederhana. Seperti lauk pauk, sayur-sayuran. Minum teratur dengan air mineral dan
air teh. Tidak ada pantangan makanan apapun.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Antopometri : BB sebelum hamil : 50 kg
BB sesudah hamil : 65 kg
Kenaikan BB : 15 kg
LILA : 28 cm
d. Tanda-tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/m
R : 22 x/m
S : 36,70 C
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
b. Wajah : pucat, tidak ada cloasma gravidarum
c. Mata : Simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda
d. Hidung : Tidak ada kelainan
e. Mulut : Tidak ada kelainan, bibir lembab
f. Telinga : Simetris, tidak ada kelainan
g. Leher : tidak terdapat pembengkakan vena jugularis,Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan
limfe
h. Payudara : tidak ada benjolan, puting susu menonjol, sudah ada pengeluaran cholostrum
i. Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi
Leopold I : TFU 3 jari dibawah FX. Teraba bagian lunak, tidak bundar, tidak melenting di fundus
(bokong)
Leopold II : Teraba bagian-bagian terkecil di sebelah puki (tangan dan kaki) dan Teraba bagian keras,
panjang, melintang di sebelah puka (punggung)
Leopold III : Teraba di bagian terendah keras, bundar, melenting belum masuk PAP (kepala)
Leopold IV : Konvergen
TFU : 34 cm
 LP : 103 cm
DJJ : 140x/m
TBBJ : (32-11) 155= 21 x 155 = 3.255 gram
j. Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan dalam
k. Ekstremitas : Atas : Oedema (-),Varises (-), Refleks patella (+/+)

3. Pemeriksaan penunjang
HB : 12 gr%
Golongan darah : B
Protein urine : Negatif

C. ANALISA
G3P2A0 gravida 39 minggu fisiologis.
Janin tunggal Hidup Intra Uterina

D. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
2. Memberitahu asuhan yang akan diberikan
3. Menyarankan ibu untuk makan dan minum bernutrisi.
4. Menyarankan ibu untuk senam hamil.
5. Menyarankan ibu untuk mempersiapkan perlengkapan persalinan.
6. Melakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP
2. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin
Jam/Tanggal Pengkajian : 08.00 WIB / 04 Februari 2021
Tempat Pengkajian : PMB H Ade Hotimah
Biodata Ibu Suami
Nama : Ny D Tn A
Umur : 36 Tahun 39 Tahun
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Sunda/Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SLTA SLTA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat Rumah : Desa Cibiuk Kidul

A. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan masuk kamar bersalin
- Atas Permintaan sendiri

2. Keluhan Utama
- Mules dan keluar darah dan lender dari kemaluan

3. Tanda - tanda persalinan

a. Kontraksi uterus sejak tanggal 04-02-2021 jam 07.00
Frekuensi : 3 X /10 Menit
Durasi : 30 Detik
Kekuatan : Kuat/Lemah
b. Pengeluaran per vagina
Lendir darah : Ya/tidak
Air Ketuban : Ya/tidak, banyaknya …. Cc, warna …
Darah : Ya/tidak,

4. Riwayat kehamilan sekarang

G3P2A0
HPHT 26-06-2020 TP 04-02-2021
Menarche umur 14 tahun, siklus 28 hari. Teratur/tidak. Lama 7 hari
Sifat darah : Encer/Beku. Tidak berbau. Flour albus ya/tidak. Dismnenorroe ya/tidak
 Banyaknya 20 cc
ANC teratur/tidak, frekuensi 6 kali, di BPS 3 X di Puskesmas 3 X
Keluhan/Komplikasi selama kehamilan
Hamil muda mual, hamil tua agak pusing dan sakit pinggang
Riwayat merokok/ minum-minuman keras/minum jamu Tidak ada
Imunisasi TT 1 : Ya/ tidak, tanggal 10 – 09– 2020
Imunisasi TT 2 : Ya/ tidak, tanggal 12 – 10 – 2020

5. Pergerakan Janin dalam 24 jam terakhir 10 kali

6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Persalinan Nifas
Hamil Tgl Umur Jenis Komplikasi Jenis BB PB
Penolong Laktasi Komplikasi
Lahir Kehamilan Persalinan ibu Bayi Kelamin Lahir Lahir
1 05-07- 40 minggu normal bidan - - Laki- 2500 47 + Tidak ada
2010 laki gr cm
2 10-05- 39 minggu Normal Bidan - - Peremp 2800 49 + Tidak ada
2015 uan gr cm
3 ini 40 minggu

7. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan

Suntik 3 bulan selama 3 tahun
8. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit Sitemik yang pernah/sedang diderita
Tidak Ada
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
Tidak Ada
c. Riwayat Keturunan Kembar
Tidak Ada
9. Makan terakhir tanggal 04-02-2021 jam 07.00 Jenis Nasi dan Lauk Pauk
Minum terakhir tanggal 04-02-2021 jam 08.00 Jenis minum air putih
10. BAB terakhir tanggal 04-02-2021 jam 05.00
BAK terakhir tanggal 04-02-2021 jam 08.00
11. Istirahat/tidur dalam 1 hari terakhir 6 Jam
 12. Keadaan Psiko Sosial Spiritual/Kesiapan Menghadapi Proses Persalinan
a. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan
Klien agak mengetahui membaca dari buku kia
b. Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu, biaya, dll)
Klien sudah mempersiapkannya
c. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi
Menerima terhadap proses persalinan

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Keasadaran : Compos Mentis
c. Status Emosional : Baik
d. Tanda-tanda Vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 84 X/Menit
 Suhu : 36 oC
 Pernafasan : 18 X/Menit
e. Tinggi Badan : 154 cm
BB : Sebelum hamil 50 kg
LILA : 28 Cm
f. Kepala dan Leher
 Edema Wajah : Tidak Ada
 Cloasma gravidarum : TIdak Ada
 Mata : a. Conjungtiva : Tidak Pucat
b. Skelera : Tidak Kuning
c. Palpabrae : Normal
 Mulut : Tidak Ada Kelainan
 Leher : Tidak Terdapat Kelenjar Membesar
d. Payudara
 Bentuk : Simetris
 Puting susu : Menonjol
 Colostrum : (+) Keluar Sedikit
e. Abdomen
 Pembesaran : Memanjang Sesuai Sumbu Kehamilan
 Benjolan : Tidak Ada Kelainan
 Bekas Luka : Tidak Ada
 Strie Gravidarum : Ada
Palpasi Leopold :
 Leopold I : Teraba Bagian Lunak, Tidak Bundar Tidak Menting
Tfu : 2 Jari Bawah P X (34 Cm)
 Leopold II : Kanan Teraba Bagian Terkecil Di Sebelah Puka (Tangan Dan
Kaki )
:Kiri Teraba Bagian Keras Di Sebelah Puki (Punggung)
 Leopold III : Teraba Di Bagian Terendah Keras, Bundar, Melenting
 Leopold IV : Konvergen
 Osborn Test : Tidak Dilakukan
 Tbj : 3300 Gr
 Auskultasi : Punctum Maksimum 146 X/Menit
 His : Frekuensi : 4 X / 10 Menit
Durasi : 30 Detik
Kekuatan : Kuat / Sedang / Lemah
f. Punggung : Tidak Ada Kelainan
g. Pinggang : Nyeri / Tidak
h. Ekstremitas
 Kekuatan Otot Dan Sendi : Kuat/Normal
 Edema : Tidak Ada
 Varices : Tidak Ada
 Reflek Patella : Kiri Dan Kanan Positif
 Kuku : Bersih Dan Tidak Pucat
i. Genetalia Luar
 Tanda Chadwick : Ada
 Varices : Tidak Ada
 Bekas Luka : Tidak Ada
 Kelenjar Bartholini : Tidak Membengkak
 Pengeluaran : Darah Dan Lendir
 j. Anus (Hemorrhoid) : Tidak Membengkak

2. Pemeriksaan Dalam, Tanggal 04-02-2021 Oleh Bidan Reni H

- Dinding Vagina : Baik Normal
- Portio : Tipis
- Pembukaan Cervix : 6 Cm
- Ketuban : Utuh Belum Pecah
- Presentasi : Kepala Ubun-Ubun Kanan Depan
- Penurunan Bagian Terendah : 3/5
- Posisi : Memanjang

3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

C. ASSESMENT
1. Diagnosis Kebidanan
G3P2A0 Hamil 40 Minggu Kala I Fase Aktif Inpartu.
Janin Tunggal Hidup Intra Uterina

2. Masalah
Klien Merasa Mules Dan Pinggang Sakit

3. Kebutuhan
Memberikan Asuhan Kebidanan Sesuai Masalah Dan Kebutuhan

4. Diagnosis Potensial
Tidak Ada

5. Masalah Potensial
Tidak Ada

6. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien

a. Mandiri
o Memberikan Rasa Nyaman Pada Pasien Dengan Memberikan Minum Dan Mengusap Punggung
 o Mengatur Posisi Sesuai Kehendak Klien

b. Kolaborasi
c. Merujuk

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal 04-02-2021 JAM 08.00
- Memberitahukan Hasil Pemeriksaan Dan Asuhan Yang Akan Diberikan
- Memantau TTV, BJJ, His Pembukaan Dan Kontraksi
- Mencatat Informed Consent Oleh Bidan
- Memfasilitasi Pendamping Persalinan
- Memberi Tahu Posisi Persalinan
- Memantau Kemajuan Persalinan
- Mempersiapkan Alat Dan Pasien
- Memberikan Minum Dan Makan Bila Ibu Mau
- Memberikan Rasa Nyaman Dengan Mengatur Jalan Nafas
- Menganjurkan Ibu Untuk Merubah Posisi Sesuai Keinginan
- Menganjurkan Suami Atau Keluarga Mendampingi Dan Memberi Motivasi
Catatan Perkembangan
KALA II
Tanggal: 04-02-2021 jam 10.00
S (Subjektif)
Ibu Ingin Meneran/Meneran
O (Objektif)
K/U Baik TD 120/80 Mmhg Vt Pembukaan Lengkap, Ketuban Belum Pecah
Bjj Positif 146X/Menit
A (Assassment)
G3P2A0 Hamil 40 Minggu Kala II Inpartu
Janin Tunggal Hidup Intra Uterina Presentasi Kepala
P (Penatalaksanaan)
- Memberi Tahu Ibu Hasil Pemeriksaan Dan Asuhan Yang Akan Diberikan
- Menolong Persalinan Normal Jam 10.30 WIB Bayi Lahir Spontan Dengan Letak Belakang Kepala, Segera
Menangis, Jenis Kelamin Laki-Laki, Berat Badan 3600 Gr, PB 50 Cm, Lingkar Dada 35 Cm Lingkar Kepala 34
Cm
- Tonus Otot Kuat
- Denyut Nadi 120 X/Menit
- Warna Kulit Kemerahan
- Respirasi 50 X/Menit
- Mempasilitasi IMD Selama 1 Jam

KALA III
Tanggal 04-02-2021 jam 10.40
S (Subjektif)
Ibu Merasa Mules
O (Objektif)
K/U Baiktfu 2 Jari Atas Pusat
Kontrasi Baik Tidak Terdapat Janin Ke II
Terlihat Tanda Pelepasan Plasenta
A (Assasment)
Ny D Partus Kala III
P (PENATALAKSANAAN)
- Memberitahu Hasil Pemeriksaan Dan Asuhan Yang Akan Diberikan
- Menyuntikan Oxytoksin 10 Iu/Im
- Melakukan PTT, Jam 10.50 WIB Plasenta Lahir Spontan Lengkap + 500 Gr
- Melakukan Massage Uterus
- Mengajarkan Ibu Massage Uterus
KALA IV
Tanggal 04-02-2021 Jam 11.00
S (subjektif)
Ibu Merasa Lelah
O (Objektif)
K/U Baik TD 120/70 Mmhg Nadi 84 X/Menit Suhu 36oc, R 20 X/Menit, TFU 2 Jari setinggi pusat,
Kontraksi Baik, Kandung Kemih Kosong, Perdarahan Normal + 50 Cc
A (Assasment)
Ny D Partus Kala IV
P (Penatalaksanaan)
- Memberikan Hasil Pemeriksaan Dan Asuhan Yang Akan Diberikan
- Memantai TTV, Kontraksi, Pendarahan, Kandung Kemih.
- Memberi Tahu Tanda-Tanda Bahaya Post Partum
- Mempasilitasi IMD
- Merapihkan Pasien Dan Membersihkannya
- Membersihkakan Alat Dan Lingkuan Sekitar.
3. Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir
Jam/Tanggal Pengkajian : 11.30 WIB / 04 Februari 2021
Tempat Pengkajian : PMB H Ade Hotimah
Biodata Ibu Suami
Nama : Ny D Tn A
Umur : 36 Tahun 39 Tahun
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Sunda/Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SLTA SLTA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat Rumah : Desa Cibiuk Kidul

Bayi
Nama: By.Ny.D
Jenis Kelamin: Laki-laki
Tgl&Jam Lahir: 04-02-2021 Jam 11.30 wib
AnakKe: 3

A. DATA SUBJEKTIF
13. Riwayat Antenatal
- Teratur,8x di PMB oleh Bidan
- Imunisasi TT:2X Tanggal 16-6-19 dan Tanggal 04-02-2021 di Puskesmas
- Kenaikan BB:15 Kg
- Keluhan saat Hamil:Mual,pusing
- Penyakit selama hamil:tidak pernah
- Kebiasaan makan:makan gizi seimbang
- Obat/Jamu:Tidak pernah
- Merokok:tidak pernah
- Komplikasi Ibu:tidak ada
- Komplikasi Janin:tidak ada

14. Riwayat Intranatal

- Lahir tanggal 04-02-2021 jam 10.30 wib
 15. Jenis persalinan
c. Jenis Persalinan : Spontan
d. Penolong : Bidan di PMB Hj.Ade
e. Lama Persalinan : Kala I: 3 JAM 30 Menit
Kala II 30 Menit
f. Komplikasi Ibu : tidak ada
Janin:Tidak ada

16. Keadaan Bayi Baru Lahir

a) BB/PB Lahir : 3600 gram / 49 cm
b) Nilai APGAR : 1 Menit/5 Menit :8/ 9
c) Caput Succadenium : tidak ada
d) Cepal Haematoma : tidak ada
e) Cacat bawaaan : tidak ada
f) Resusitasi : Rangsangan ;tidak ada
Penghisapan Lendir ;tidak ada
Ambu bag;tidak ada
Masase jantung ;tidak ada
Intubasi Endotrakheal ; tidak ada
O2 ; tidak ada

B. DATA OBJEKTIF
4. Pemeriksaan Umum
g. Tanda - Tanda Vital
a) Suhu : 37 0C
b) Denyut Jantung : 90 x/Menit ,Teratur
c) Pernafasan : 24 x/menit, teratur

h. Postur dan Gerakan : Aktif dan Normal

i. Tonus Otot/tingkat : Kuat
j. Kesadara : Compos metis
k. Kulit : Kemerahan
l. Tali Pusat : Normal/Kering
5. Pemeriksaan Fisik
- Kepala : Tidak ada benjolan dan kecacatan
- Muka : simetris dan normal
- Mata : Simetris dan normal
- Telinga : tidak ada kelainan
- Hidung : tidak ada kelainan
- Mulut : Normal
- Leher : Normal
- Klavikula : Normal
- Lengan tangan : Simetris
- Dada : Normal
- Abdomen : Normal
- Genetalia : Normal(Scrotum turun dua-duanya)
- Tungkai dan kaki : Normal
- Anus : Positif
- Punggung : Normal (Tidak ada spina bipida)

6. Reflek : Moro : Positif

Rooting : Positif
Walking : Positif
Graps : Positif
Sucking : Positif
Tonicneck : Positif

7. Antropometri : Berat Badan : 3600/3.6 Kg

Panjang Badan : 49 Cm
Lingkar Kepala : 35 Cm
Lingkar Dada : 37 Cm
Lila : 12 Cm

8. Eliminasi : Miksi : Sudah

Mekonium : Sudah

9. Pemeriksaan Penunjang
C. ASSESMENT
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan umur 1 jam

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 04-02-2021
Jam : 11.30 WIB
1. Melaksanakan asuhan bayi baru lahir
a. Mengeringkan badan dan penilaian afgar score
b. Merangsang taktil dan menghangatkan bayi
c. Melakukan pemotongan tali pusat
d. Melakukan IMD pada ibunya
2. Melakukan pemeriksaan bayi secara head to to
3. Menyuntikan Vit K setelah 1 jam lahir
4. Mengukur Antropometri
5. Memberikan suntikan HBO setelah 2 jam bayi lahir
6. Menghangatkan bayi dirawat gabung sama ibunya
7. Memberikan penyuluhan tentang tanda bahaya bayi baru lahir
8. Menganjurkan pemberian ASI Eklsuksif
9. Memnganjurkan untuk pemberian imunisasi setelah 1 bulan
4. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas
Jam/Tanggal Pengkajian : 16.30 WIB / 04 Februari 2021 6 jam post partum
Tempat Pengkajian : PMB H Ade Hotimah

Biodata Ibu Suami

Nama : Ny. D : Tn. A
Umur : 36 Tahun : 39 Tahun
Suku/bangsa : Sunda/Indonesia : Sunda/Indonesia
Agama : Islam : Islam
Pendidikan : SLTA : SLTA
Pekerjaan : IRT : Wiraswasta
Alamat Rumah : Desa Cibiuk Kidul

A. DATA SUBJEKTIF
a. Keluhan utama : perut agak mules
b. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
 Pola nutrisi setelah melahirkan
Makan : sehari makan 3 kali dg gizi seimbang
 Pola eliminasi setelah melahirkan
BAK : ± 500 -600 CC sehari
BAB : 1 kali sehari
KELUHAN :Tidak ada
 Personal hygiene setelah melahirkan
Mandi dan gosok gigi : mandi 2 kali sehari .gosok gigi 2 kali
Ganti pakaian : 2 kali sehari
Ganti pembalut : 3-4 kali sehari
 Istirahat setelah melahirkan
Tidur : ± 5-6 jam
Keluhan : kadang terganggu oleh bayi
 Aktivitas
Hubungan seksual : belum dilakukan
Keluhan : tidak ada
c. Data psikologis
 Respon orang tua terhadap kehadiran bayi dan peran baru sebagai orang tua
: menerima
Respon anggota keluarga terhadap kehadiran bayi : baik
Dukungan keluarga : baik

B. DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos meutis
Keadaan emosional : stabil. Baik
 Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmng
Nadi : 84 * / menit
Pernapasan : 18 * / menit
Suhu : 36,5 C
b. Pemeriksaan fisik
 Payudara ( ) pembengkakan
( ) pengeluaran ASI lancar /tidak
 Perut
Fundus uteri : 2 jadi bawah pusat
Kontraksi uterus : baik
Kandung kemih : kosong

Vulva dan perineum

Pengeluaran lokhea : ( √ ) rubra ( ) sanguilenta
( ) serosa ( ) alba
( ) lociastatis ( ) infeksi
Luka perineum : ( ) kemerahan ( ) edema
( ) discharge ( ) menyatu / tidak
Ekstremitas : ( ) edema : atas / bawah
( ) nyeri betis : ya / tidak
( ) kemerahan : atas / bawah
 Pemeriksaan penunjang
Hemoglobin :-
 Protein urine :-

C. ASSESMENT
Para 3
Hari ke -1 post partum 6 jam

D. PENATA LAKSANAAN
Tanggal 04-02-2021 Jam 16.30
- Memeriksa dan tanda- tanda vital , TD, suhu nadi dan respirasi
- Memeriksa payudara,pengeluaran ASI
- Memeriksa abdomen / fundus (2 jari bawah pusat )
- Memeriksa tungkai bawah ada tanda hotman atau varices
- Memeriksa lochea sanguelenta
- Memberikan pendidikan kesehatan
 Menganjurkan klien untuk mobilisasi
 Menganjurkan personal hygine diperhatikan
 Menganjurkan makan dengan gizi seimbang
 Menganjurkan istirahat cukup ± 7-8 jam
 Menganjurkan klien untuk memberikan ASI secepatnya
5. Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana (KB)
Tempat Pelayanan KB : PMB Bd HJ Ade Hotimah
Nama Bidan : Reni Herlia Agustina

Biodata
Biodata Ibu Suami
Nama : Ny. D : Tn. A
Umur : 36 Tahun : 39 Tahun
Suku/bangsa : Sunda/Indonesia : Sunda/Indonesia
Agama : Islam : Islam
Pendidikan : SLTA : SLTA
Pekerjaan : IRT : Wiraswasta
Alamat Rumah : Desa Cibiuk Kidul

A. DATA SUBJEKTIF
1. Jumlah Anak Hidup : Lk: 1
Pr: 1
2. Umur Anak Terkecil : 30 Hari
3. Status Peserta KB : baru
4. Cara KB Terakhir : baru melahirkan 30 hari

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : baik
2. Tanda-Tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg
3. Hamil/Diduga Hamil : ya/tidak
4. Haid Terakhir : post partum 30 hari
5. Berat Badan : 49 kg
6. Riwayat Penyakit :
a. Sakit kuning :ya/tidak
b. Pendarahan pervaginam yang tidak diketahui penyebabnya : ya/tidak
c. Tumor
 Payudara : ya/tidak
 Rahim : ya/tidak
  Indung telur : ya/tidak
 Testis : ya/tidak
 Radang orchifis/epididymis : ya/tidak
d. IMS/HIV/AIDS : ya/tidak
7. Pemeriksaan Dalam (Khusus Akseptor KB IUD Dan MOW)
a. Posisi Rahim : retrofleksi/antefleksi
b. Tanda-tanda radang : ya/tidak
8. Pemeriksaan Tambahan (Khusus Akseptor KB MOP Dan MOW)
a. Tanda-tanda diabetes : ya/tidak
b. Kelainan pembekuan darah : ya/tidak

C. ASSESMENT
Akseptor KB suntik Depo propera 3 bulan

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal 06 Maret 2021 Jam 11.30 WIB
- Memberikan konseling pada klien tentang KB yang efektif untuk digunakan
- Menerangkan macam konstrasepsi dan efek sampingnya
- Menganjurkan klien untuk mengisi informed consent
- Petugas mempersiapkan ruangan yang aman dan nyaman
- Petugas mempersiapkan alat-alat
- Petugas mengisi biodata K4 dan KI
- Petugas melakukan penyuntikan Depo Propera pada pasien di bokong kanan secara IM