Anda di halaman 1dari 42

Rekam Farmasi

Medical Records ?

Medication Records ?

2
Perbedaan Rekam Medis dan Rekam Farmasi
Rekam Medis (Medical Records) Rekam Farmasi (Medication Records)
• Medical = Ilmu Kedokteran • Medication = Pengobatan
• Patient Record (Status Pasien) • PMR (Patient Medication Records)
• Diisi oleh Dokter • Diisi oleh Apoteker/Farmasis
• Permenkes No.749a1Menkes/Per/XII/ • Kepmenkes No.1027/Menkes/
1989: Rekam Medis adalah dokumen SK/IX/2004: Medication record
identitas pasien, hasil pemeriksaan, adalah catatan pengobatan
pengobatan, tindakan dan pelayanan setiap pasien.
yg diterima pasien pd sarana kesehatan,
baik rawat jalan maupun rawat inap. • Manfaat PMR (Rekam Farmasi):
• Manfaat Rekam Medis : Membantu apoteker untuk
1. Administrative value : rekaman data mendeteksi dan mencegah masalah
adminitratif pelayanan kesehatan. yang berkaitan dengan obat dan
2. Legal value : bahan pembuktian di pengobatan (Drug-Related-
pengadilan Problems) (Rees,JA,1996)
3. Financial value : dasar perincian biaya
pelayanan yang harus dibayar
4. Research value :bahan penelitian
5. Education value : bahan pendidikan
3
 Pharmaceutical care is the responsible provision of
drug therapy for the purpose of achieving definite
outcomes that improve a patient’s quality of life.
(Hepler CD, Strand LM, Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J
Hosp Pharm. 1990;533-43)

 Pharmaceutical care (asuhan kefarmasian) mrp


landasan filosofis pelayanan kefarmasian

 Pelayanan Kefarmasian adalah bentuk pelayanan


dan tanggung jawab langsung profesi apoteker
dalam pekerjaan kefarmasian untuk meningkatkan
kualitas hidup pasien. (Kepmenkes No.1027/Menkes/SK/IX/2004)
Perlu dokumentasi …
4
Fungsi pharmaceutical care :

1. Identifikasi DRP (Drug Related Problems)


aktual dan potensial
2. Menyelesaikan DRP aktual
3. Mencegah DRP potensial
(Hepler and Strand, 1990)

5
Dokumentasi
 Merupakan komponen penting dari proses asuhan
kefarmasian.
(Filosofi praktisi klinik : jika tidak ada dokumentasi, berarti tidak ada
yang dilakukan)
 Dokumentasi adalah catatan rinci semua tindakan
untuk memberikan hasil terbaik bagi pasien.
 Bagi apoteker, dokumentasi merupakan catatan :
 Layanan yang diberikan oleh apoteker

 Riwayat pengambilan keputusan

Perlu dokumen PMR (Patient Medication Record)…

6
Pengertian PMR
Prinsip
SOAP
Cara Manfaat Dokumen PMR
Dokumentasi
Prioritas
PMR
PMR Dua Kartu

Satu Kartu
Kartu
Jenis
Teknologi
Masalah yang PMR
didokumentasikan Komputerisasi

Identifikasi Konsultasi, “Smartcard”


DRP Rujukan dll

7
Pengertian Patient Medication Records (PMRs)
• PMR = Medication record adalah catatan
pengobatan setiap pasien.
(Kepmenkes No.1027/Menkes/SK/IX/2004)

• Latar belakang perlunya PMR :


1. Adanya peningkatan jumlah obat (berbagai R/,OTC,
tradisional) yg dikonsumsi per individu
2. Peningkatan jumlah pasien yg mendapatkan obat
 meningkatkan peluang terjadi kesalahan
3. Peluang untuk mendeteksi:
 Interaksi obat dg obat lain atau bahan lain (makanan)
 Alergi, kontraindikasi

8
Manfaat Dokumen PMR
Mendeteksi dan mencegah masalah yang
berkaitan dengan obat dan pengobatan (DRP)
 PMRs have been developed to assist the
pharmacist in detecting and preventing drug-
related-problems. (Rees.J.A,1996)

 Selanjutnya akan dipakai istilah DTP (Drug Therapy


Problems) atau problem terapi obat karena
berhubungan dengan problem (masalah) terapi obat
pada pasien.

9
What Should be Documented?

10
Masalah yang di Dokumentasikan?

 Aktivitas yang berhubungan dengan asuhan


kefarmasian ---- DTP
 Apabila ditemukan DTPs (Drug Therapy Problems),
maka langkah farmasis :
 Melihat identitas obat, penyakit alergi yang menyebabkan
DTP
 Analisa jenis DTP
 Tindakan yang akan dilakukan untuk mengatasi DTP
 Rekomendasi yang akan diberikan oleh farmasis
 Outcomes yang diharapkan

11
Kategori DTPs (Drug Therapy Problems) :
1. Unneccessary drug therapy (terapi obt yg tdk perlu)
2. Needs additional therapy ( perlu terapi tambahan)
3. Ineffective drug
4. Dosage too low
5. Adverse drug reaction
6. Dosage too high
7. Nonadherence

(Cipolle, et al, 2012)

12
Penyebab DTP
1. Unneccessary drug therapy
 Duplicate therapy

 No medical indication at this time

 Non drug therapy more appropriate

 Addiction/recreational drug use

 Treating avoidable adverse reaction (mengobati reaksi


merugikan yg bisa dihindari)

2. Needs additional therapy


 Preventive therapy

 Untreated condition (kondisi tdk diobati)

 Synergistic therapy
13
3. Ineffective drug
 More effective drug available (obt lbh efektif tersedia)
 Condition refractory to drug
 Dosage form inappropriate (btk sed t’ tepat)
 Contraindication present
 Drug not effective for condition

4. Dosage too low


 Ineffective dose
 Needs additional monitoring
 Frequency inappropriate
 Incorrect administration
 Drug interaction
 Incorrect storage
 Duration inappropriate 14
5. Adverse drug reaction
 Undesirable effect (efek t’ diinginkn)
 Unsafe drug for the patient (Obt t’ aman utk px)
 Drug interaction
 Incorrect administration
 Allergic reaction
 Dosage increase/decrease too fast

6. Dosage too high


 Dose too high
 Needs additional monitoring
 Frequency too short
 Duration too long
 Drug interaction
15
7. Nonadherence
 Does not understand instruction

 Cannot afford drug product (t’mampu dibeli)

 Patient prefers not to take (Px memilih t’ minum)

 Patient forgets to take (Px lupa minum)

 Drug product not available

 Cannot swallow/administer drug (Tdk dpt


menelan/mberikn obat)

(Cipolle, et al, 2012)

16
Aktivitas lain yang perlu didokumentasikan

1. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain


2. Konseling pada pasien (sediaan farmasi,
perbekalan kesehatan, pasien penyakit kronis)
3. Penilaian terhadap pemahaman pasien
4. Konsultasi/saran terhadap self-care yang
diberikan pada pasien
5. Rujukan

17
Jenis Teknologi PMR
1. Kartu (manual)
Kartu disusun secara alfabetik dalam kotak

2. Komputerisasi (computer-based system)


Sistem memberi peringatan secara otomatis
jika terjadi interaksi obat, kontraindikasi,
alergi, cek dosis, remainder untuk konseling

3. Smartcards
Kartu dengan chip yg menyimpan data tiap
pasien, belum banyak dipakai
18
Keuntungan vs Kerugian Teknologi PMR
Keuntungan Kerugian

Kartu -Murah -Perlu waktu untuk menulis data


-Mudah dibuat -Penelusuran data lambat
-Kapasitas tak terbatas -Tidak dapat diakses bersamaan
-Tak ada kegagalan sistem -Identifikasi masalah hanya
tertumpu pada kewaspadaan
apoteker
Komputer -Update data cepat -Mahal (software, biaya update)
-Penelusuran data cepat -Kapasitas penyimpanan
-Problem dapat diidentifikasi tertentu (auto-delete)
secara otomatis -Ada kegagalan sistem

Pilih teknologi PMR yang mana ? Lihat kemampuan


19
Jenis Kartu PMR

1. Sistem Dua kartu


• Satu kartu dibawa oleh pasien dan kartu yang
lain disimpan di apotek
 Keefektifan tergantung pada pasien, apakah
pasien selalu menunjukkan kartu pada farmasis
yang ditemui

20
Jenis Kartu PMR

2. Sistem Satu kartu


 Lebih murah & cepat daripada sistem 2 kartu
 Sistem satu kartu ada 2 cara:
 Disimpan di apotek: efektif jika pasien kembali ke apotek
yang sama
 Dibawa pasien: efektif jika pasien kembali ke apotek
yang sama atau semua apotek mempunyai sistem PMR
yang sama

21
Cara Dokumentasi

Prinsip SOAP

What is SOAP ?

22
SOAP
 Subjective
o Data yang tidak terkuantifikasi yang dirasakan pasien
(misal : gejala / symptoms)
o Observasi subjektif oleh apoteker

 Objective
o Pengukuran dg pengujian, misal data tes laboratorium

o Catatan tenaga kesehatan lain misal riwayat medis

pasien
 Assessment
o Interpretasi dari data subjektif & obyektif

 Plan
o Tindakan, intervensi, saran yang akan diberikan oleh

apoteker
23
Contoh Penerapan SOAP
 S : Pasien merasa gatal-gatal setelah minum tablet
Ciprofloxacin 500 mg, terjadi eritema dan pruritus

 O : Dilakukan tes hipersensitivitas antibiotika

 A : Pasien alergi (sensitif ) terhadap Ciprofloxacin

 P : Tidak memberikan saran terapi obat antibiotika yang


termasuk dalam satu golongan kuinolon (Ciprofloxacin,
Ofloxacin, Enoxacin, Pefloxacin, Norfloxacin)

24
Prioritas Penggunaan PMR
PMR dilakukan pada semua pasien terutama pasien yang
memiliki kriteria :
 Umur tertentu
o Penderita tua berumur > 60 th
o Anak berumur < 12 th
 Penyakit tertentu
o Asma
o Epilepsi
o Diabetes
 Obat tertentu
o Antikoagulan
o Oral kontrasepsi
o Steroid
 Kebutuhan tertentu
o Sensitif penisilin
o Multipel terapi
o Confusion/ kebingungan

25
Jenis Data
Address + phone

Data pasien yg diperlukan oleh farmasis komunitas : nama pasien sampai


data obat yg diberikan / diminum.
Data pasien yg dapat dimodifikasi oleh farmasis komunitas : data obat yg
diresepkan sampai data obat yg diberikan / diminum

26
Contoh Form PMR

 Contoh 1. Buku Kecil yang dibawa pasien


 Contoh 2. Kartu yang disimpan di apotek
 Contoh 3. Catatan Pengobatan Pasien
 Contoh 4. PMR Rumah Sakit
 Contoh 5. PMR Klinik Anak

27
Contoh 1 Form PMR (buku kecil)
 Sampul depan  Sampul belakang

28
Informasi kegunaan Informasi penggunaan

29
Catatan obat (isi dari buku kecil)
Tanggal : Tanggal obat diminum
(obat yang diresepkan
+swamedikasi)

Nama Obat : Nama obat (generik/


paten + kekuatan obat)

Aturan Pakai : aturan pakai obat sesuai


resep dan disesuaikan
dengan obat-obat lain
yg dikonsumsi pasien
agar tidak terjadi DRP

Paraf : paraf apoteker

30
Data Pasien

31
Contoh 2 Form PMR (Kartu)
CATATAN PENGOBATAN PASIEN
APOTEK FARMASI AIRLANGGA
JL. Dharmawangsa Dalam 33 B Surabaya
Data Pribadi
Nama : ...................................................................................................................
Gender :  Laki-laki  Perempuan
Tanggal Lahir : …………………………………………….....................……….....................
Alamat : …………………………………………………………………………………..
Telp. : …………………………………………………………………………………...
Riwayat Alergi
Ada  Tidak ada
Makanan : ………………………………………………………..…………………………
Obat : ……………………….……………………………………………...................

Riwayat Efek Samping Obat


 Ada  Tidak ada
Nama Obat: Reaksi:
………………………………….. …………………………………………..
………………………………….. …………………………………………..
Riwayat Penyakit
Asma, ………………………………………………………………………..
Diabetes, ……………………………………………………………………
Jantung, ....………………………………………………………………….
Hipertensi, …………………………………………………………………

32
Contoh 2 ….
Profil Pengobatan
Tanggal Nama Obat Aturan Pakai Paraf Catatan Khusus

33
Contoh 2 ….
Problem Terapi Obat (DTP)
Tanggal DTPs Penyelesaian Paraf Follow up Catatan

34
Contoh 3. Catatan Pengobatan Pasien
Format PMR CATATAN PENGOBATAN PASIEN
Nama :
Jen.Kelamin :
Tgl Lahir :
Alamat : Riwayat Alergi :
No.Telp :
Pekerjaan :
Alamat Kerja : Riwayat Penyakit :
Asuransi :

Tgl Dokter Hasil Assessment Obat KIE Follow up Catatan


Pasien

35
Contoh 3. Catatan Pengobatan Pasien
Format PMR CATATAN PENGOBATAN PASIEN
Nama :
Jen.Kelamin :
Tgl Lahir : Riwayat Alergi :
Alamat :
No.Telp :
Pekerjaan : Riwayat Penyakit :
Alamat Kerja :
Asuransi :
Tgl Dokter Hasil Assessment Obat KIE Follow up Catatan
Pasien

Information for a new prescription:


1.The name and description of drug
a. Keluhan a. Resep 2.The purpose
b. Informasi b. Non Resep 3.How and when to take a. Monitoring a. DTP
dari dokter (swamedikasi) 4. Adherence suggestions and self b. Rujukan b. Keberhasilan
a. Tindakan / monitoring c. Lain-lain Terapi
obat yg 5.Side Effects and adverse effects
diberikan 6.Precation, contraindication and
b. Lain-lain interaction
7.Storage instruction
8. Refill information and follow up
monitoring plan

Information for a refill


prescription or follow up
medication monitoring:
1.Details of medication use
2.Effectiveness of medication
3.Presence of adverse effects
36
Skenario 1
 Pada 28 Feb’15 pasien datang pertama kali ke apotek saudara dengan
membawa resep, pasien barusan kontrol dari dokter spesialis penyakit
dalam dr.Ani,Sp.PD. Berdasarkan hasil patient assessment didapatkan
data bahwa diagnosa penyakit pasien sebelumnya adalah DM
(Diabetes Melitus) dan hipertensi. Pasien mengeluh gemetar setelah
minum Glimepiride setelah makan. Pasien mengaku kadar asam urat
tinggi dan gejala kaki bengkak. Pasien tidak memiliki alergi obat.
 Obat Resep
R/ Glimepiride 2 mg, 60, 1-1-0 15’ ac ------ 30 hari
R/ Metformin 500mg, 90, 3 dd I ------------- 30 hari
R/ Noperten (Lisinopril 5 mg), 30, 1-0-0 --- 30 hari
 Obat Swamedikasi yang sedang digunakan di rumah yaitu Sohobion
5000 (Vit.B1, B6, B12)
 Ny. Cindy (lahir 1 Januari 1974), BB 60 kg, alamat Jl. Gubeng No.7,
No.Telp.031-5020251, pekerjaan pegawai swasta, alamat Kerja di Jl.
Gubeng Surabaya, peserta asuransi BPJS Kesehatan

37
Contoh 3. Catatan Pengobatan Pasien
Format PMR CATATAN PENGOBATAN PASIEN
Nama : Ny. Cindy
Jen.Kelamin : Perempuan
Tgl Lahir : 1 Januari 1974
Alamat : Jl. Gubeng No.7 Riwayat Alergi : Tidak ada
No.Telp : 031-5020251
Pekerjaan : swasta
Alamat Kerja : Jl. Gubeng Surabaya Riwayat Penyakit: Diabetes melitus, hipertensi
Asuransi : BPJS Kesehatan

Tgl Dokter Hasil Assessment Obat KIE Follow up Catatan


Pasien

28 dr.Ani, -Hipoglikemia saat R/ Glimepiride 2 mg, 1. Penggunaan obat : a. Monitoring DTP


Feb Sp.PD minum glimepiride 60, 1-1-0 15’ ac 2. Efektivitas terapi : (tak ada tanda 1. Ketidakpatuhan
‘14 -Asam urat tinggi (tdk R/ Metformin 500mg kadar gula darah, hipoglikemi) (pasien salah minum
ada data lab), gejala 90, 3 dd I tekanan darah b. Rujukan : Glimepiride pc, minum
kaki bengkak R/ Noperten (Lisinopril 3. Efek tak diinginkan : rekomendasi Noperten saat pusing)
-Minum sohobion 5000 5 mg), 30, 1-0-0 hipoglikemi (krn OAD), ke dokter krn 2. ADR (tanda
batuk kering (krn ACEi) gangguan Hipoglikemi akibat
asam urat Glimepiride pc)
3. Kebutuhan Terapi
Obat Tambahan
(Allopurinol dll)

38
Skenario 2
 Pada satu minggu kemudian (7 Maret 2015),
pasien datang lagi ke apotek saudara dalam
perjalanan pulang dari Tretes Malang menuju
rumahnya, pasien mengeluh hidung berlendir
dan berair setelah mengikuti rapat kerja selama
2 hari di daerah dingin. Obat apa yang
sebaiknya saudara sarankan dan bagaimana
menuliskannya dalam PMR ?

39
Contoh 3. Catatan Pengobatan Pasien
Format PMR CATATAN PENGOBATAN PASIEN
Nama : Ny. Cindy
Jen.Kelamin : Perempuan
Tgl Lahir : 1 Januari 1974
Alamat : Jl. Gubeng No.7 Riwayat Alergi : Tidak ada
No.Telp : 031-5020251
Pekerjaan : swasta
Alamat Kerja : Jl. Gubeng Surabaya Riwayat Penyakit: Diabetes melitus, hipertensi
Asuransi : BPJS Kesehatan

Tgl Dokter Hasil Assessment Obat KIE Follow up Catatan


Pasien

28 dr.Ani, -Hipoglikemia saat R/ Glimepiride 2 mg, 1. Penggunaan obat : a. Monitoring DTP


Feb Sp.PD minum glimepiride 60, 1-1-0 15’ ac 2. Efektivitas terapi : (tak ada tanda 1. Ketidakpatuhan
‘15 -Asam urat tinggi (tdk R/ Metformin 500mg kadar gula darah, hipoglikemi) (pasien salah minum
ada data lab), gejala 90, 3 dd I tekanan darah b. Rujukan : Glimepiride pc, minum
kaki bengkak R/ Noperten (Lisinopril 3. Efek tak diinginkan : rekomendasi Noperten saat pusing)
-Minum sohobion 5000 5 mg), 30, 1-0-0 hipoglikemi (krn OAD), ke dokter krn 2. ADR (tanda
batuk kering (krn ACEi) gangguan Hipoglikemi akibat
asam urat Glimepiride pc)
3. Kebutuhan Terapi
Obat Tambahan
(Allopurinol dll)

7 - Hidung berlendir berair CTM 4 mg, prn 3 dd I 1. Nama obat - -


Mar setelah pulang dari pc 2. Tujuan
‘15 daerah dingin 3. Penggunaan obat
4. Perhatian
5. ESO mengantuk,
efek tak diinginkan
6. Cara simpan 40
Contoh 4. PMR Rumah Sakit

41
42