Struktur yang disarankan untuk laporan medis pasien.

 Latar Belakang

Data seperti waktu, tanggal dan tempat, dan alasan pemeriksaan. Perincikan sifat dan tingkat
keterlibatan Anda dalam kasus ini. Laporan singkat tentang dugaan pelanggaran dan sumber-sumber
informasi itu juga harus dimasukkan. Seringkali berguna untuk mengutip secara veronim akun dari
masalah kritis. Suatu komentar khusus harus dibuat mengenai pemberian persetujuan.

 Riwayat Medis

Suatu laporan singkat dari segala kondisi medis yang relevan adalah tepat.

 Pemeriksaan

Komentar pada presentasi umum subjek harus dimasukkan. Keadaan emosional, psikiatris dan
intelektual dan efek alkohol atau obat-obatan lain harus dijelaskan. Perhatian khusus harus diberikan
pada situs-situs yang memiliki minat khusus dalam kasus ini; misalnya pemeriksaan genito-anal dalam
kasus pemerkosaan. Temuan negatif yang relevan juga harus dicatat. Jika ada kesulitan atau
keterbatasan yang dihadapi selama pemeriksaan (misalnya kerja sama terbatas oleh subjek atau
penarikan persetujuan untuk memeriksa bidang-bidang tertentu), ini harus diperhatikan.

 Sampel

Tidak biasa bagi staf rumah sakit untuk diminta mengambil spesimen forensik. Rincian semua spesimen
yang diperoleh harus muncul dalam laporan medikolegal. Harus ada notasi yang jelas mengenai lokasi
asal spesimen tersebut, cara labelnya, detail penanganannya dan alasan memperoleh spesimen itu
(misalnya bakteriologi untuk perbandingan tujuan). Komentar juga harus dibuat mengenai waktu dan
tanggal pemindahan spesimen ke orang lain. Ini memastikan bahwa kesinambungan bukti dapat
dibuktikan nanti di pengadilan. Laporan tersebut harus merujuk pada setiap foto yang diambil dan teks
harus secara jelas mengidentifikasi setiap foto.

 pengelolaan

Mungkin tepat untuk mengomentari investigasi, prosedur, dan manajemen pasien. Kadang-kadang, jika
investigasi atau pengobatan sedang berlangsung, laporan (tambahan) lebih lanjut mungkin diperlukan.

 Opini

Dianjurkan untuk membedakan jika mungkin antara fakta dan pendapat. Fakta menjadi apa yang dilihat
atau dilakukan dan pendapat menjadi apa yang disimpulkan atau diasumsikan. Dalam praktiknya ini
mungkin sulit. Bukti pendapat akan sering datang di bawah pengawasan khusus oleh pembaca laporan,
dan dapat diuji secara publik di pengadilan. Pengalaman dan keahlian penulis merupakan hal mendasar
bagi bobot yang diberikan oleh pengadilan menurut pendapat mereka. Beberapa pendapat yang dicari
mungkin berada di luar keahlian penulis. Sangat masuk akal untuk menolak memberikan pernyataan
dalam situasi ini.
Opini .. terus berlanjut Dalam keadaan ini, agensi yang meminta dapat meminta pendapat dari praktisi
lain yang lebih berpengalaman berdasarkan laporan sebelumnya. Jika pernyataan orang lain atau artikel
ilmiah digunakan, sumber harus diungkapkan. Ketika merumuskan pendapat, penting untuk
mempertahankan imparsialitas dan obyektivitas. Tolak pendapat yang cocok dengan dugaan dan akui
dan pertimbangkan kesimpulan alternatif. Katakan saja apa yang akan Anda ulangi di bawah sumpah di
pengadilan.

 susunan keseluruhan

Draf laporan harus disiapkan dan kontennya dibandingkan dengan catatan aslinya. Setelah
menyelesaikan laporan akhir, semua konsep laporan harus dimusnahkan. Ini mencegah kerancuan apa
pun di persidangan di pengadilan tentang apa yang menjadi draf dan apa yang merupakan laporan akhir.
Salinan laporan akhir harus disimpan baik dengan catatan pasien, atau oleh penulis. Pada akun mana
pun dari catatan asli tidak boleh dihancurkan dan, jika mereka ditulis ulang, versi kedua harus diakui dan
disimpan dengan aslinya. Permintaan untuk mengedit laporan untuk menghapus materi yang tidak
disukai tidak boleh diterima. Laporan harus memberikan akun konsultasi yang seimbang dan lengkap.
Semua laporan harus diketik tanpa perubahan.

Menyatukan semua ... lanjutan Akhirnya, jika memungkinkan, mintalah seorang kolega untuk meninjau
dan mengomentari laporan sebelum dikirim. Sulit untuk mengubah laporan setelah diterbitkan. Kritik
konstruktif pada saat ini lebih disukai daripada pemeriksaan silang di kotak saksi. Tinjauan catatan,
laporan, diagram, dan foto harus dilakukan sebelum dimulainya proses pengadilan. Jika, pada tahap ini,
ada kesalahan yang dicatat dalam laporan, ini harus diakui secara terbuka di pengadilan.