BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada Bab III akan diuraikan tentang proses asuhan keperawatan pengkajian,
analisa data, dignosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi dari
kasus yang di kelola.

A. Kasus Klien – 1
1. Pengkajian
Klien yang dikelola adalah Ny. S, berusia 16 tahun, suku Sunda, agama
Islam, pendidikan sekolah menengah pertama (SMP), pekerjaan ibu
rumah tangga. Identitas suami; Tn. B usia 18 tahun, suku Jawa, agama
Islam, pendidikan Sekolah Menegah Umum (SMU), pekerjaan pelajar.
Alamat: Bojong sari Baru Rt 01/01 Bojongsari, Depok. Masuk rumah
sakit tanggal 8 April 2018 dengan diagnosa G1P0A0 hamil 40-41 minggu
dengan CephaloPelvic Disproportion (CPD). Riwayat Prenatal: Mengikuti
kelas prenatal: Tidak pernah, HPHT lupa. Jumlah kunjungan selama
kehamilan ini: Ibu sudah pernah ANC sebanyak 2 kali di Puskesmas untuk
memperoleh pelayanan antenatal care. USG 1 kali, Ibu tidak pernah
memperoleh imunisasi TT. Gerakan janin dirasakan usia gestasi 26-28
minggu.

Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat dan vitamin selama kehamilan. Pola
makan ibu di awal kehamilan tidak ada masalah karena ibu baru
mengetahui kehamilannya di usia kehamilan 6 bulan. Selama kehamilan
ibu makan lebih dari 3 kali sehari namun tidak secara teratur dengan jenis
nasi, sayur, daging, tempe, terkadang mengkonsumsi buah-buahan. Ibu
tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat. Tanda bahaya kehamilan yang
pernah dialami: tidak ada riwayat. Ibu tidak sedang menderita suatu
penyakit seperti penyakit jantung, hipertensi, asma, TBC, hepatitis, PMS,

31
 32

HIV/AIDS, TORCH, infeksi saluran kencing, epilepsi, dan malaria. Ibu

juga tidak pernah terkena penyakit menular seperti HIV/AIDS, hepatitis,
TBC, dan PMS. Ibu tidak pernah terkena penyakit keturunan seperti DM,
hipertensi, dan jantung. Ibu tidak memiliki riwayat faktor keturunan
kembar, kelainan kongenital, kelainan jiwa,dan kelainan darah.

Riwayat ginekologi: Ibu menstruasi secara teratur dengan siklus 30 hari

dan selama 6 hari, Leukorea saat kehamilan yang berwarna bening, tidak
berbau, tidak berwarna dan dengan jumlah tidak banyak. Menarche pada
usia 10 tahun. Berhubungan seks pertama kali pada tahun 2017 (usia 15
tahun). Riwayat KB sebelumnya: Ibu belum pernah menggunakan alat
kontrasepsi. Riwayat KB saat ini terpasang AKDR jenis Cooper T.

Riwayat Postpartum: Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu: klien

belum pernah melahirkan sebelumnya (primipara). Pengalaman menyusui:
tidak pernah. Riwayat persalinan: jenis persalinan SC atas indikasi CPD,
tanggal 9 April 2018, jam 09.00 WIB. Jenis kelamin bayi laki-laki, Apgar
Score 9/10, berat badan 2900 gram, panjang 46 cm, perdarahan tidak ada.
Pengkajian postnatal dilakukan pada tanggal 9 April 2018 di ruang nifas
(ruang merak) RSUD Kota Depok. Ny. S (16 tahun) dengan P1A0 NH0
Post SC atas indikasi CPD. Pengkajian terdiri dari data umum klien,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik dimulai
dari pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan head to toe.

Data umum kesehatan saat ini: Status Obstetric: P1A0 NH0. Keluhan
utama: klien mengatakan merasa nyeri pada luka operasi, merasa
tenggorokannya kering dan haus sekali.. Keadaan umum: klien terbaring
lemah, kesadaran compos mentis dengan GCS 15, terpasang infus Ringer
Lactat 500cc/8 jam + oksitosin 20 IU dengan sisa infus 100 cc. Tanda-
tanda vital: suhu 38.9°C per aksila, tekanan darah: 100/70 mmHg lengan
kanan dengan posisi berbaring, frekuensi nadi: 96 kali per menit teratur
dan kuat, frekuensi nafas: 24 kali per menit, TB 140 cm dan BB 48 kg.
 33

Pemeriksaan fisik: Kulit, rambut, dan kuku: Kulit bersih dan pucat, rambut
bersih tidak rontok, kuku terpotong rapi. Kepala dan leher: tidak ada
edema, konjungtiva anemis, sclera putih, pupil isokor, penglihatan: dalam
batas normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena
jugularis. Telinga: Bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen,
pendengaran dalam batas normal. Mulut, hidung dan tenggorokan: bersih,
tidak ada caries gigi, tidak ada sekret, tidak memakai alat bantu,
pengecapan dalam batas normal hidung tampak simetris, tidak ada polip.
Toraks dan paru-paru: pergerakkan dada simetris kanan dan kiri, bunyi
nafas vesikuler tidak ada wheezing, dan tidak ada ronchi. Kardiovaskular:
bunyi jantung normal Lup (S1) dan dup (S2), tidak ada bising jantung,
CRT < 3 detik, akral dingin. Payudara: teraba lunak, Puting susu
mendatar, keluar kolostrum. Kemampuan menyusui: klien mengatakan
tidak mengetahui cara menyusui yang benar. Klien sudah mulai berlatih
menyusui, namun ibu terlihat cemas dan mengatakan ASI belum keluar
banyak

Abdomen: terdapat striae gravidarum, luka operasi kering tidak ada

perdarahan, fundus uteri setinggi pusat, kontraksi keras, posisi ditengah,
kandung kemih kosong, bising usus 8 kali per menit. Genetalia, Perineum
dan Anus: vagina integritas kulit utuh, perineum utuh dan bersih, lochea +
200 ml, warna merah gelap, ada bekuan kecil, bau anyir, anus: tidak
terdapat hemoroid, tidak ada tanda episiotomi atau ruptur.

Muskuloskeletal dan Ekstremitas: kemampuan pergerakan sendi bebas,

tidak ada parese, tidak ada kelainan bentuk tulang dan otot, tidak ada
varises, tidak ada edema ekstremitas atas dan bawah, tidak ada tanda
Homan’s. Eliminasi: BAK terpasang kateter, produksi urine: 1500 ml per
12 jam, dan belum BAB. Istirahat dan kenyamanan: Selama hamil
istirahat/ tidur tidak ada gangguan, tidur siang selama 2 jam dan malam
tidur jam 21.00 WIB dan bangun pagi jam 04.30 WIB.
 34

Keluhan nyeri dirasakan pada area luka operasi dan nyeri lebih terasa jika
ibu berbaring dalam posisi miring kesalah satu sisi, skala nyeri 6, lamanya
lebih dari 1 menit. Mobilisasi dan latihan: ibu hanya berbaring di tempat
tidur dan latihan yang dilakukan adalah miring kiri dan kanan serta latih
posisi bangun tidur. Nutrisi dan cairan: tidak ada mual dan muntah, nafsu
makan baik, saat pengkajian klien masih dalam keadaan puasa.
Direncanakan mendapat diit nutrisi bubur saring. Keadaan mental: ibu
mengatakan senang atas kelahiran anaknya dan mengkhawatirkan keadaan
bayinya apakah normal atau ada kelainan, saat ini bayi di ruang
perinatologi. Ibu juga mengatakan belum tahu cara merawat bayi.
Bonding: belum menggendong bayi, hanya mengusap kepala bayi.

Obat-obatan: Ceftriaxone 3 x 1 gram per iv, Ketorolac 3 x 30 mg per iv.

Pemeriksaan penunjang: Hematologi lengkap: Hemoglobin 12.7 g/dl
(12.0-14.0), Hematokrit 36.0% (37-43), Leukosit 25.7 ribu/mm³ (4.2-
10.5), Trombosit 140 ribu/UL (150-450).

2. Analisa Data
Postpartum hari pertama
NO DATA FOKUS PENYEBAB MASALAH
1. DS: Luka pasca Nyeri Akut
 Klien mengatakan operasi dan
masih merasakan involusi uterus
nyeri pada daerah
luka bekas operasi,
klien mengatakan
nyeri terasa ketika
miring kanan dan
miring kiri
 klien mengatakan
nyeri dalam skala 6
dari rentang 1-10,
lamanya lebih dari 1
menit.
DO:
 Tedapat luka post op
SC di abdomen klien
operasi SC tanggal 9
 35

April 2018 jam

09.00 WIB
 Klien terlihat
meringis menahan
nyeri ketika
memiringkan badan
 skala nyeri 6 (1-10)
 frekuensi nyeri
ketika miring kanan
atau miring kiri
 tekanan darah
100
/70 mmHg,
frekuensi nafas 24
kali per menit,
frekuensi nadi 96
kali per menit, dan
suhu 38,9 derajat
celcius
 Fundus uteri setinggi
pusat, kontraksi
keras, posisi
ditengah, kandung
kemih kosong.

2 DS: Kurang Ketidakefektifan

 Klien mengatakan pengetahuan pemberian ASI
tidak mengetahui
cara menyusui
dengan benar
DO:
 Klien tampak cemas
karena ASI belum
keluar banyak
 Bayi tampak tidak
puas setelah
menyusu
 Perlekatan bayi saat
menyusui tidak
benar
 Bayi tampak rewel
menangis
3 DS: Trauma jaringan Resiko infeksi
 klien mengatakan luka
badannya panas
DO:
 terdapat luka post op
SC di abdomen
 36

 klien operasi SC
tanggal 9 April 2018
jam 09.00 WIB
 tekanan darah
100
/70 mmHg,
frekuensi nafas 24
kali per menit,
frekuensi nadi 96
kali per menit, dan
suhu 38,9 derajat
celcius
 nilai leukosit 25.7
ribu/mm³ (hasil lab
tanggal 9 April
2018)

3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan luka pasca operasi dan involusi uterus
b. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kurang
pengetahuan
c. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan luka

4. Perencanaan
Setelah dilakukan analisa data dan ditemukan masalah keperawatan,
selanjutnya penulis menyusun intervensi keperawatan dengan tujuan
menentukan tindakan yang tepat sesuai dengan masalah pada klien. Pada
tanggal 9 April 2018 disusun intervensi untuk diagnosa keperawatan:
a) Nyeri akut berhubungan dengan luka pasca operasi dan involusi uterus,
dengan tujuan (NOC): pain level, pain control, dan comfort level.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien
tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan). Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri. Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri). Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri berkurang, tanda vital dalam rentang normal, dan
tidak mengalami gangguan tidur. Intervensi (NIC): (a) Lakukan
 37

pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. (b) Observasi reaksi
nonverbal dari ketidaknyamanan. (c) Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan. (d) Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan. (e) Kurangi faktor presipitasi nyeri. (f) Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk menentukan intervensi. (g) Ajarkan tentang teknik
non farmakologi: nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/dingin. (h) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. (i)
Tingkatkan istirahat. (j) Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur (k) Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik pertama kali.

b) Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kurang

pengetahuan ibu, dengan tujuan (NOC) setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam klien akan mengalami keefektifan pemberian
ASI. Dengan kriteria hasil: kesejajaran dan pelekatan yang benar
antara bayi dan payudara, bayi dapat mencengkeram dan mengompresi
aerola dengan tepat, bayi dapat mengisap dan menmpatkan lidah bayi
dengan benar, suara menelan yang dapat di dengar, minimal menyusui
delapan kali perhari (atau sesuai permintaan), kepuasan bayi setelah
menyusui, kenaikan berat badan sesuai usia, ibu tidak mengalami nyeri
tekan pada putting, ibu mengenali isyarat lapar dari bayi dengan
segera. Intevensi (NIC): (a) Siapkan ibu untuk menyusui bayinya. (b)
Kaji pengetahuan ibu tentang proses laktasi dan menyusui. (c) Perbaiki
salah konsepsi dan informasi mengenai produksi ASI. (d)
Informasikan tentang pola buang air besar dan buang air kecil bayi
yang menjadi tolak ukur kecukupan nutrisi bayi. (e) Ajarkan ibu untuk
melakukan perawatann payudara dan masase payudara agar produksi
ASI maksimal. (f) Dorong ibu untuk menyusui sesuai keinginan bayi
(minimal dua jam sekali) anjurkan untuk tidak memberikan makanan
 38

tambahan. (g) Anjurkan kepada ibu untuk memompa ASI secukupnya

untuk mengurangi kongesti payudara dan memungkinkan puting
menonjol. (h) Tawarkan makanan atau cairan untuk ibu selama siang
dan sore hari sebelum waktu menyusui.

c) Resiko infeksi behubungan dengan trauma jaringan luka, dengan

tujuan (NOC): Immune Status Knowledge: Infection control, Risk
control. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam
pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: Klien bebas dari
tanda dan gejala infeksi. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi. Jumlah leukosit dalam batas normal. Menunjukkan
perilaku hidup sehat. Status imun, gastrointestinal, genitourinaria
dalam batas normal. Intervensi (NIC): (1) Pertahankan teknik aseptif
(2) Batasi pengunjung bila perlu (3) Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan (4) Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung (5) Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum (6) Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing (7) Tingkatkan intake nutrisi (8)
Berikan terapi antibiotik sesuai program (9) Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal (10) Pertahankan teknik isolasi k/p (11)
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase (12) Monitor adanya luka (13) Dorong masukan cairan (14)
Dorong istirahat (15) Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi (16) Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam.

5. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan dilaksanakan sesuai dengan kondisi pasien
berdasarkan tindakan yang telah direncanakan untuk setiap diagnosa
keperawatan. Berikut ini implementasi keperawatan yang dilakukan
selama pasien dirawat di ruang rawat Merak RSUD Kota Depok yakni dari
tanggal 9 April 2018 sampai 11 April 2018.
 39

a. Implematasi tanggal 9 April 2018

1) Diagnosa keperawatan nyeri akut
Senin 9 April 2018 pukul 16.00 WIB. Implementasi: (1)
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
Respon hasil: klien mengatakan masih merasakan nyeri pada
daerah luka bekas operasi, klien mengatakan nyeri terasa ketika
miring kanan dan miring kiri. Klien mengatakan nyeri dalam skala
6 dari rentang 1-10, lamanya lebih dari 1 menit. (2) Mengobservasi
reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. Respon hasil: klien
terlihat meringis menahan nyeri ketika memiringkan badan. (3)
Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: nafas dalam. Respon
hasil: klien belum mampu melakukan karena terasa nyeri sekali.
(4) Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri. Respon hasil:
terapi analgetik ketorolac 30 mg diberikan bolus pelan-pelan via
intravena.

2) Diagnosa keperawatan
ketidakefektifan pemberian ASI
Senin, 9 April 2018 pukul 18.00 Implementasi (1) Mempersiapkan
ibu untuk menyusui bayinya. Respon hasil: klien mengatakan tidak
tahu cara menyusui bayi. (2) Memperbaiki konsepsi yang salah
tentang proses menyusui dan produksi ASI. Respon hasil: Klien
mengatakan ASInya belum keluar banyak. (3) Membimbing klien
menyusui bayinya. Respon hasil: Klien tampak kaku saat
memposisikan bayi untuk menyusui, bayi tampak tidak puas,
tampak rewel dan menangis saat menyusui bayi terdengar suara
bunyi bukan suara menelan.

3) Diagnosa keperawatan resiko

infeksi
 40

Senin, 9 April 2018 pukul 17.00 Implementasi: (1) Memonitor

adanya luka. Respon hasil: terdapat luka post op SC di abdomen,
klien operasi SC tanggal 9 April 2018 jam 09.00 WIB, tanda-tanda
vital suhu 38,9°C, frekuensi pernafasan 24 kali per menit, frekuensi
nadi 98 kali/menit, klien mengatakan badannya panas. (2) Mencuci
tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. Respon
hasil: petugas selalu menggunakan hand rub sebelum kontak
dengan pasien. (3) Menggunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing. Respon hasil: klien
terpasang Down Catheter, produksi urin kuning pekat ± 1500 ml.

b. Implemetasi tanggal 10 April 2018

1) Diagnosa keperawatan nyeri akut
Selasa 10 April 2018, pukul 16.00 WIB: Implementasi: (1)
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
Respon hasil: klien mengatakan nyeri terasa berkurang ketika
miring kanan dan miring kiri, klien mengatakan nyeri dalam skala
4 dari rentang 1-10. (2) Mengajarkan tentang terapi non
farmakologi: tehnik nafas dalam. Respon hasil: klien dibantu
dukungan keluarga mampu melakukan tehnik nafas dalam ketika
nyeri terasa. (3) Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
Respon Hasil: memberikan terapi keterolac 30 mg bolus pelan-
pelan via intravena

2) Diagnosa keperawatan
ketidakefektifan pemberian ASI
Selasa 10 April 2018, pukul 17.00 WIB: Implementasi: (1)
Mengajarkan dan mendemonstrasikan kembali posisi yang benar
saat menyusui. Respon hasil: klien kooperatif saat diajarkan, dan
klien mengatakan semangat untuk menyusui. (2) Membantu klien
saat menyusui dengan posisi yang nyaman dan benar. Respon
 41

hasil: klien tampak memposisikan bayi dengan benar saat

menyusui. (3) Menganjurkan pada klien untuk menyusui dengan
kedua payudaranya. Respon hasil: perlekatan bayi pada payudara
tampak benar. (4) Mengajarkan tanda-tanda bayi sudah puas
menyusui. Respon hasil: bayi tampak tenang.

3) Diagnosa keperawatan resiko

infeksi
Selasa, 10 April 2018 pukul 17.00 WIB: Implementasi: (1)
Memonitor adanya luka. Respon hasil: terdapat luka post op SC di
abdomen, klien operasi SC tanggal 9 April 2018 jam 09.00 WIB,
tanda-tanda vital suhu 37,5°C, frekueni pernafasan 22 kali per
menit, frekuensi nadi 92 kali/menit dan tampak luka tertutup
verban, tidak ada rembesan darah, balutan luka tampak kering,
klien mengatakan badan tidak terasa panas. (2) Memberikan terapi
antibiotik sesuai program. Respon hasil: terapi injeksi ceftriaxone 1
gram diberikan bolus via intravena. (3) Menggunakan kateter
intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing. Respon
hasil: klien sudah tidak menggunakan Down Catheter.

c. Implementasi tanggal 11 April 2018

1) Diagnosa keperatawan nyeri akut
Rabu 11 April 2018, pukul 16.00 WIB: Implementasi: (1)
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
Respon hasil: klien mengatakan nyeri sudah berkurang, hanya
terasa sedikit di area luka jahitan ketika bergerak, klien
mengatakan nyeri dalam skala 2 dari rentang 1-10. (2)
Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: tehnik nafas dalam.
Respon hasil: klien mampu melakukan tehnik nafas dalam ketika
nyeri terasa. (3) Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
Respon Hasil: Pukul 16.00 memberikan terapi analgetik asam
 42

mefenamat 500 mg per oral. (4) Memberikan informasi tentang

nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang
dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur. Respon hasil: klien
mengatakan mengerti apa yang sudah di jelaskan oleh perawat;
klien mengatakan penyebab nyeri adanya luka, nyeri berkurang
sesuai respon pasien, dan untuk mengurangi nyeri salah satunya
dengan tehnik nafas dalam; klien tampak mengerti setelah
diberikan edukasi mengenai nyeri.

2) Diagnosa keperawatan
ketidakefektifan pemberian ASI
Rabu 11 April 2018, pukul 15.00 WIB: Implementasi: (1)
Mengevaluasi cara menyusui. Respon hasil: klien mengatakan
senang diajarkan cara menyusui bayi yang benar dan klien mampu
mendemonstrasikan cara menyusui dengan benar secara mandiri.
(2) Mengajarkan klien masase payudara. Respon hasil: klien
merasa nyaman setelah di masase, payudara klien mulai tampak
lunak.

3) Diagnosa keperawatan resiko

infeksi
Rabu, 11 April 2018 pukul 16.00 WIB: Implementasi: (1)
Memonitor adanya luka. Respon hasil: terdapat luka post op SC di
abdomen, klien operasi SC tanggal 9 April 2018 jam 09.00 WIB,
tanda-tanda vital suhu 36,5°C, frekueni pernafasan 20 kali per
menit, frekuensi nadi 86 kali/menit, dan tampak luka tertutup
verban, tidak ada rembesan darah, balutan luka tampak kering. (2)
Mengajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi.
Respon hasil: klien dan keluarga mengatakan mengerti tentang
yang sudah di jelaskan oleh perawat; klien mengatakan tanda dan
gejala infeksi yaitu demam, kemerahan pada luka, pembengkakan
 43

pada luka, dan adanya pengeluaran dari luka berupa nanah atau
pus; klien dan keluarga tampak mengerti setelah diberikan edukasi.

6. Evaluasi Keperawatan
a. Evaluasi tanggal 9 April 2018
1) Diagnosa keperawatan nyeri akut
Senin, 9 April 2018, pukul 19.00 WIB. Subjective: klien
mengatakan masih merasakan nyeri pada daerah luka bekas
operasi, klien mengatakan nyeri terasa ketika miring kanan dan
miring kiri. Klien mengatakan nyeri dalam skala 6 dari rentang 1-
10, lamanya lebih dari 1 menit. Objective: klien terlihat meringis
menahan nyeri ketika memiringkan badan, klien belum mampu
melakukan tehnik nafas dalam karena terasa nyeri sekali, klien
mendapat terapi analgetik ketorolac 30 mg diberikan bolus pelan-
pelan via intravena. Analysis: masalah nyeri akut masih terjadi.
Planning: Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi; Ajarkan tentang terapi non farmakologi: tehnik nafas
dalam.

2) Diagnosa keperawatan
ketidakefektifan pemberian ASI
Senin, 9 April 2018 pukul 19.00 WIB. Subjective: klien
mengatakan ASInya belum keluar banyak, klien mengatakan tidak
mengerti bagaimana posisi menyusui yang benar. Objective: klien
tampak kaku saat memposisikan bayi untuk menyusu, perlekatan
bayi tidak benar, bayi tampak tidak puas, rewel dan menangis, saat
menyusu terdengar suara bunyi bukan suara menelan air. Analysis:
 44

masalah Ketidakefektifan pemberian ASI belum teratasi. Planning:

Berikan informasi tentang teknik menyusui yang benar. Ajarkan
dan demonstrasikan posisi menyusui yang benar. Ajarkan dan
bantu bayi saat perlekatan.

3) Diagnosa keperawatan resiko

infeksi
Senin, 9 April 2018 pukul 19.00 Subjective: klien mengatakan
badannya terasa panas. Objective: terdapat luka post op SC di
abdomen; klien operasi SC tanggal 9 April 2018 jam 09.00 WIB;
tanda-tanda vital suhu 38, 9°C, frekueni pernafasan 24 kali per
menit, frekuensi nadi 98 kali/menit; petugas selalu memakai hand
rub sebelum kontak dengan pasien; dan klien terpasang Down
Catheter, produksi urin kuning pekat ± 1500 ml. Analysis: masalah
resiko infeksi masih terjadi. Planning: moritor tanda-tanda vital,
monitor luka dan tanda-tanda infeksi.

b. Evaluasi tanggal 10 April 2018

1) Diagnosa keperawatan nyeri akut
Selasa 10 April 2018 pukul 19.00 WIB. Subjective: klien
mengatakan nyeri terasa berkurang ketika miring kanan dan miring
kiri, klien mengatakan nyeri dalam skala 4 dari rentang 1-10.
Objective: klien dibantu dukungan keluarga mampu melakukan
terapi non farmakologis: tehnik nafas dalam ketika nyeri terasa,
memberikan terapi keterolac 30 mg bolus pelan-pelan via
intravena. Analysis: Masalah nyeri akut teratasi sebagian.
Planning: Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi; Ajarkan tentang terapi non farmakologi: tehnik nafas
dalam; Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur.
 45

2) Diagnosa keperawatan
ketidakefektifan pemberian ASI
Selasa 10 April 2018 pukul 19.00 WIB. Subjective: Klien
mengatakan semangat untuk menyusui. Objective: Klien kooperatif
saat diajarkan, klien tampak memposisikan bayi dengan benar saat
menyusui, perlekatan bayi pada payudara tampak benar, bayi
tampak tenang. Analysis: Masalah ketidakefektifan pemberian ASI
teratasi sebagian. Planning: Motivasi ibu untuk menyusui, bantu
dan instruksikan klien untuk menyusui dengan posisi yang benar,
evaluasi pengetahuan ibu tentang tanda-tanda bayi sudah puas
menyusui.

3) Diagnosa keperawatan resiko

infeksi
Selasa 10 April 2018 pukul 19.00 WIB. Subjective: klien
mengatakan badan tidak terasa panas. Objective: terdapat luka post
op SC di abdomen; klien operasi SC tanggal 9 April 2018 jam
09.00 WIB, tanda-tanda vital suhu 37,5°C, frekueni pernafasan 22
kali per menit, frekuensi nadi 92 kali/menit; tampak luka tertutup
verban, tidak ada rembesan darah, balutan luka tampak kering;
terapi injeksi ceftriaxone 1 gram diberikan bolus via intravena;
klien sudah tidak menggunakan Down Catheter. Analysis: masalah
resiko infeksi masih terjadi. Planning: moritor tanda-tanda vital,
monitor luka dan tanda-tanda infeksi; Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi.

c. Evaluasi tanggal 11 April 2018

1) Diagnosa keperawatan nyeri akut
Rabu, 11 April 2018 pukul 17.00 WIB: Subjective: klien
mengatakan nyeri sudah berkurang, hanya terasa sedikit di area
luka jahitan ketika bergerak; klien mengatakan nyeri dalam skala 2
 46

dari rentang 1-10; klien mengatakan mengerti apa yang sudah di

jelaskan oleh perawat; klien mengatakan penyebab nyeri adanya
luka, nyeri berkurang sesuai respon pasien, dan untuk mengurangi
nyeri salah satunya dengan tehnik nafas dalam. Objective: klien
mampu melakukan tehnik nafas dalam ketika nyeri terasa; terapi
analgetik asam mefenamat 500 mg per oral; klien tampak mengerti
setelah diberikan edukasi mengenai nyeri. Analysis: masalah nyeri
akut teratasi. Planning: Intervensi dihentikan, rencana pulang hari
ini.

2) Diagnosa keperawatan
ketidakefektifan pemberian ASI
Rabu, 11 April 2018, pukul 17.00 WIB. Subjective: Klien
mengatakan sudah bisa myusui bayinya sendiri. Objective: klien
tampak menyusui bayinya sendiri tanpa dibantu keluarga. Analysis:
Ketidakefektifan pemberian ASI teratasi. Planning: Intervensi
dihentikan, klien rencana pulang hari ini.

3) Diagnosa keperawatan resiko

infeksi
Rabu, 11 April 2018 pukul 17.00 WIB. Subjective: Klien
mengatakan klien mengatakan tidak ada tanda infeksi, klien
mengatakan masih nyeri sedikit. Objective: Luka bersih tidak
terdapat pus, tidak ada tanda infeksi, klien dan keluarga mmpu
menjawab tentang tanda-tanda infeksi. Analysis: Masalah teratasi
sebagian, klien sudah diizinkan pulang. Planning: Intevensi
dihentikan, klien rencana pulang.

B. Kasus Klien – 2
1. Pengkajian
 47

Klien yang dikelola adalah Ny. R, berusia 38 tahun, suku Jawa, agama
islam, pendidikan sekolah menengah umum (SMU), pekerjaan ibu rumah
tangga. Identitas suami: Tn. A berusia 40 tahun, suku Jawa, agama islam,
pendidikan SMA, pekerjaan karyawan swasta. Masuk rumah sakit tanggal
10 April 2018 dengan diagnosa G2P1A0 hamil 38 minggu dengan
CephaloPelvic Disproportion (CPD), HPHT tanggal 13 Juli 2017.
Keluhan utama masuk rumah sakit pro Sectio Caesarea (SC) atas indikasi
CPD dan presentasi bokong serta riwayat persalinan sebelumnya dengan
SC.

Riwayat prenatal: Mengikuti kelas prenatal: Tidak pernah, HPHT 13 Juli

2017, Jumlah kunjungan selama kehamilan ini: Ibu sudah pernah ANC
sebanyak 6 kali di puskesmas untuk memperoleh pelayanan antenatal care.
USG 2 kali, Ibu sudah memperoleh imunisasi TT sebanyak 2 kali di
Puskesmas. Gerakan janin dirasakan usia gestasi 27-28 minggu. Obat yang
pernah dikonsumsi ibu antara lain vitamin B6, Vitamin C dan Asam Folat.
Pola makan ibu di awal kehamilan teratur, ibu tidak mengalami mual dan
muntah di pagi hari. Selama kehamilan ibu makan > 3 kali sehari namun
tidak secara teratur dengan jenis nasi, sayur, daging, tempe, dan buah-
buahan.

Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat. Tanda bahaya

kehamilan yang pernah dialami: tidak ada riwayat. Klien tidak sedang
menderita suatu penyakit seperti penyakit jantung, hipertensi, asma, TBC,
hepatitis, PMS, HIV/AIDS, TORCH, infeksi saluran kencing, epilepsi, dan
malaria. Klien juga tidak pernah terkena penyakit menular seperti
HIV/AIDS, hepatitis, TBC, dan PMS. Klien tidak pernah terkena penyakit
keturunan seperti DM, hipertensi, dan jantung. Klien tidak memiliki
riwayat faktor keturunan kembar, kelainan kongenital, kelainan jiwa, dan
kelainan darah.
 48

Riwayat ginekologi: Ibu menstruasi secara teratur dengan siklus 30 hari

dan selama 5 hari, Leukorea saat kehamilan yang berwarna bening, tidak
berbau, tidak berwarna dan dengan jumlah tidak banyak. Menarche pada
usia 15 tahun. Berhubungan seks pertama usia 30 tahun. Riwayat KB
sebelumnya: Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi. Riwayat KB saat
ini terpasang AKDR jenis Cooper T.

Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 10 April 2018 dikamar

bersalin didapatkan data kesadaran Compos Mentis, berat badan saat dikaji
65 kg, tinggi badan 144 cm, tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi
86 kali per menit, frekuensi pernafasan 16 kali per menit, suhu 36,8 derajat
celcius. Ante Natal Care (ANC) selama kehamilan 5 kali pemeriksaan.
Pengkajian postnatal dilakukan pada tanggal 11 April 2018 di ruang nifas
(ruang merak) RSUD Kota Depok. Ny. R (38 tahun) dengan P2A0 NH 0
Post SC atas indikasi CPD. Pengkajian terdiri dari data umum klien,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fiisk dimulai
dari pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan head to toe.

Keadaan klien saat ini Ny. R tanggal 11 April 2018 jam 10.00 WIB
dilakukan SC atas indikasi CPD. Lahir bayi berjenis kelamin perempuan,
BBL 3500 gram, PB 51 cm, Apgar Score 8/10, LK 34 cm, LD 32cm, LP
28 cm, LLA 10 cm, bayi dalam keadaan sehat. Setelah operasi SC klien
dilakukan pemasangan kontrasepsi IUD jenis Copper T. Riwayat
menyusui pada anak pertama selama 2 tahun. Riwayat kehamilan dan
persalinan yang lalu didapatkan anak pertama lahir tahun 2012 jenis
kelamin laki-laki BBL 3200 gram keadaan sehat.

Saat dikaji pada tanggal 11 April 2018 jam 15.00 dengan status obstetric
P2 A0 nifas hari pertama, keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos
mentis, tekanan darah 100/70 mmHg, frekuensi nadi 80 kali per menit,
frekuensi pernafasan 16 kali per menit, suhu 37,5 derajat celcius.
Berdasarkan hasil pemeriksaan head to toe diperoleh hasil bahwa kulit
 49

kepala bersih, distribusi rambut merata, rambut hitam tipis panjang,

konjungtiva tidak anemis, warna pink, sclera tidak ikterik, membrane
mukosa merah, bentuk dada simetris, bunyi nafas vesikuler, bunyi jantung
S1 dan S2 normal, Capillary Refil Time (CRT) kurang dari 2 detik. Bentuk
payudara simetris, payudara nampak membesar, daerah aerola payudara
terlihat hiperpigmentasi kehitaman, putting susu tampak menonjol, sudah
ada pengeluaran ASI walaupun masih sedikit.

Pada bagian abdomen diperoleh data terdapat balutan luka operasi tertutup
kassa. Kontraksi uterus keras, posisi di tengah, 2 jari bawah pusat. Pada
fungsi pencernaan belum terdengar bising usus dikarenakan masih
dipengaruhi obat sedatif. Klien mengatakan merasakan nyeri pada daerah
luka bekas operasi, nyeri dirasakan dalam skala 7 dari (1-10), frekuensi
ketika memiringkan badan, klien juga mengatakan perut terasa nyeri dan
kaku terutama ketika saat digerakkan. Jika rasa nyeri timbul klien tampak
berusaha mengambil nafas dalam.

Pengkajian pada perineum terlihat tidak ada edema, memar, dan hematom.
Perineum klien utuh, tidak ada luka episiotomy karena klien operasi SC.
Tanda REEDA yang terdiri dari kemerahan, bengkak, echimosis tidak ada,
dan discharge yang terlihat masih berupa darah. Lochea, jenis lochea
rubra berjumlah 50 cc pada pembalutnya, dengan konsistensi cair
berwarna merah, berbau khas. Tidak ditemukan hemoroid dan varises.
Pada pengkajian hasil yang didapatkan tidak tampak edema dan varises
pada ekstremitas atas dan bawah serta tanda Homans tidak ada. Eliminasi
kebiasaan buang air kecil 5-7 kali per hari. Buang air kecil saat ini masih
menggunakan kateter (Down Catether). Kebiasaan buang air besar 1 kali
per hari, BAB saat ini belum, konstipasi tidak ada.

Istirahat dan kenyamanan untuk kebiasaan tidur lama 8 jam pola tidur saat
ini baik. Mobilisasi dan latihan tingkat mobilisasi miring kanan dan kiri di
 50

tempat tidur dibantu keluarga. Klien mengatakan masih merasa lemas.

Kedua kaki lemas jika digerakkan.

Pengkajian aspek psikologis didapatkan klien berada pada tahap Taking In

dimana klien masih berfokus pada nyerinya. Klien mengatakan merasakan
nyeri pada daerah luka bekas operasi, nyeri dirasakan dalam skala 7 dari
(1-10), frekuensi ketika memiringkan badan, klien juga mengatakan perut
terasa nyeri dan kaku terutama ketika saat digerakkan.

Pemeriksaan penunjang klien dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium

dan pemeriksaan ultrasonografi (USG). Pemeriksaan laboratorium pada
tanggal 11 April 2018 diperoleh data hasil hemoglobin 13,3 g/dl,
hematrokit 36,7 %, leukosit 21.4 ribu/m3, trombosit 213 ribu/m3, gula
darah sewaktu 82 mg/dl, dan HBsAg negatif. Pemeriksaan USG terakhir
pada tanggal 4 April 2018 didapatkan kesan janin tunggal, hidup intra
uterin, punggung kiri, presentasi bokong, jenis kelamin laki-laki, kulit
ketuban utuh, letak plasenta dalam posisi normal, dan taksiran berat janin
3500 gram. Terapi medikasi yang diperoleh klien yaitu Cetriaxone 3 x 1
gram IV, Ketorolac 3 x 30 mg IV, dan Tramadol 3 x 100 mg IV.

2. Analisa Data
Postpartum hari pertama
NO DATA FOKUS PENYEBAB MASALAH
1. DS: Agen injury fisik Nyeri akut
 klien mengatakan luka post SC
masih merasakan
nyeri pada daerah
luka bekas operasi,
klien mengatakan
nyeri terasa ketika
miring kanan dan
miring kiri
 klien mengatakan
nyeri dalam skala 7
dari rentang 1-10

DO:
 51

 tedapat luka post op

SC di abdomen,klien
operasi SC tanggal 11
April 2018 jam 10.00
WIB
 klien terlihat meringis
menahan nyeri ketika
memiringkan badan
 skala nyeri 7 (1-10)
 frekuensi nyeri ketika
miring kanan atau
miring kiri
 tekanan darah
100
/70 mmHg,
frekuensi nafas 19
kali per menit,
frekuensi nadi 82 kali
per menit, dan suhu
38,5 derajat celcius
2. DS: Trauma jaringan Resiko infeksi
 klien mengatakan luka
badannya menggigil
DO:
 terdapat luka post op
SC di abdomen
 klien operasi SC
tanggal 11 April 2018
jam 10.00 WIB
 tampak rembesan
darah pada verban
luka
 nilai leukosit 21.4
ribu/mm³
(laboratorium tanggal
11/4/2018)
3. DS: Pengobatan: Hambatan
 klien mengatakan pasca bius spinal mobilitas fisik
masih merasa lemas
 klien mengatakan
kedua kaki masih
terasa kebas
DO:
 Kedua kaki lemas
jika digerakkan
 klien hanya bisa
miring kekiri dan
dibantu oleh keluarga
 52

 Tanda-tanda vital
suhu 38.5° C, tekanan
darah 110/70 mmHg,
frekuensi pernafasan
16 kali per menit, dan
frekuensi nadi 80 kali
per menit
 kebutuhan klien
dibantu keluarga dan
perawat

3. Diagonsa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik luka post SC
b. Resiko infeksi behubungan dengan trauma jaringan luka
c. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan pengobatan: pasca
bius spinal

4. Perencanaan
Setelah dilakukan analisa data dan ditemukan masalah keperawatan,
selanjutnya penulis menyusun intervensi keperawatan dengan tujuan
menentukan tindakan yang tepat sesuai dengan masalah pada klien. Pada
tanggal 11 April 2018 disusun intervensi untuk diagnosa keperawatan:
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik luka post SC. Dengan
tujuan (NOC) pain level, pain control, dan comfort level. Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien tidak
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan). Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri. Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri). Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri berkurang, tanda vital dalam rentang normal, dan
tidak mengalami gangguan tidur.
Intervensi (NIC): (1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
 53

presipitasi. (2) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. (3)

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.
(3) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan. (4) Kurangi faktor presipitasi
nyeri. (5) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. (6)
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: nafas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin. (7) Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri. (8) Tingkatkan istirahat. (9) Berikan informasi
tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur (10) Monitor
vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali.

b. Resiko infeksi behubungan dengan trauma jaringan luka, dengan

tujuan (NOC): Immune Status Knowledge : Infection control, Risk
control. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam
pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: Klien bebas dari
tanda dan gejala infeksi. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi. Jumlah leukosit dalam batas normal. Menunjukkan
perilaku hidup sehat. Status imun, gastrointestinal, genitourinaria
dalam batas normal. Intervensi (NIC): (1) Pertahankan teknik aseptif
(2) Batasi pengunjung bila perlu (3) Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan (4) Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung (5) Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum (6) Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing (7) Tingkatkan intake nutrisi (8)
Berikan terapi antibiotik sesuai program (9) Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal (10) Pertahankan teknik isolasi k/p (11)
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase (12) Monitor adanya luka (13) Dorong masukan cairan (14)
Dorong istirahat (15) Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi (16) Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam.
 54

c. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan pengobatan: pasca

bius spinal dengan tujuan (NOC): Mobility Level, Selfcare: ADLs,
Transfer performance. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3 x 24 jam hambatan mobilisasi fisik teratasi dengan kriteria hasil:
Klien meningkat dalam aktivitas fisik. Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas. Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah. Memperagakan
penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker). Intervensi (NIC):
Exercise therapy: ambulation. (1) Monitoring vital sign
sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan. (2)
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan. (3) Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera. (4) Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik ambulasi. (5) Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi. (6) Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan. (7) Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien. (8) Berikan alat
Bantu jika klien memerlukan. (9) Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

5. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan dilaksanakan sesuai dengan kondisi pasien
berdasarkan tindakan yang telah direncanakan untuk setiap diagnosa
keperawatan. Berikut ini implementasi keperawatan yang dilakukan
selama pasien dirawat di ruang rawat Merak RSUD Kota Depok yakni dari
tanggal 11 April 2018 sampai 13 April 2018.
a. Implemetasi tanggal 11 April 2018
1) Diagnosa keperawatan nyeri akut
Rabu, 11 April 2018 pukul 15.00 WIB: Implementasi: (1)
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
Respon hasil: klien mengatakan nyeri terasa ketika miring kanan
 55

dan miring kiri, klien mengatakan nyeri dalam skala 7 dari rentang
1-10. (2) Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
Respon hasil: klien terlihat meringis menahan nyeri ketika
mencoba memiringkan badan. (3) Mengajarkan tentang terapi non
farmakologi: tehnik kompres hangat. Respon hasil: penulis
melakukan kompres hangat di area atas abdomen, klien tampak
meringis menahan nyeri (4) Memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri. Respon hasil: terapi analgetik ketorolac 30 mg
diberikan bolus pelan-pelan via intravena.

2) Diagnosa keperawatan resiko infeksi

Rabu, 11 April 2018 pukul 16.00 WIB: Implementasi: (1)
Memonitor adanya luka. Respon hasil: terdapat luka post op SC di
abdomen, klien operasi SC tanggal 11 April 2018 jam 09.30 WIB,
tanda-tanda vital suhu 38,5°C, frekueni pernafasan 19 kali per
menit, frekuensi nadi 82 kali/menit dan tampak rembesan darah
pada verban luka, klien mengatakan badannya menggigil. (2)
Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.
Respon hasil: petugas selalu memakai hand rub sebelum kontak
dengan pasien. (3) Menggunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing. Respon hasil: klien
terpasang Down Catheter, produksi urin kuning pekat ± 750 ml.

3) Diagnosa keperawatan hambatan mobilisasi

fisik
Rabu, 11 April 2018 pukul 18.00. Implementasi: (1) Mengkaji
kemampuan pasien dalam mobilisasi. Respon hasil: klien
mengatakan masih merasa lemas; Kedua kaki lemas jika
digerakkan dan klien hanya bisa miring kekiri dan dibantu oleh
keluarga. (2) Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan. Respon hasil: klien post operasi
Sectio Caesarea dalam pengaruh obat bius dan kedua ekstremitas
 56

bawah masih kebas. (3) Mengajarkan pasien bagaimana merubah

posisi dan berikan bantuan jika diperlukan. Respon hasil: klien
mengatakan kedua kaki masih terasa kebas, dan untuk miring
dibantu oleh keluarga.

b. Implementasi tanggal 12 April 2018

1) Diagnosa keperawatan nyeri akut
Kamis, 12 April 2018 pukul 15.00 WIB: Implementasi: (1)
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
Respon hasil: klien mengatakan nyeri terasa berkurang ketika
miring kanan dan miring kiri, klien mengatakan nyeri dalam skala
4 dari rentang 1-10. (2) Mengajarkan tentang terapi non
farmakologi: tehnik kompres hangat. Respon hasil: klien dibantu
keluarga mampu melakukan teknik kompres hangat ketika nyeri
terasa. (3) Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri. Respon
Hasil: Pukul 16.00 memberikan terapi keterolac 30 mg bolus
pelan-pelan via intravena.

2) Diagnosa keperawatan resiko

infeksi
Kamis, 12 April 2018 pukul 16.00 WIB: Implementasi: (1)
Memonitor adanya luka. Respon hasil: terdapat luka post op SC di
abdomen, klien operasi SC tanggal 11 April 2018 jam 10.00 WIB,
tanda-tanda vital suhu 37,0°C, frekuensi pernafasan 20 kali per
menit, frekuensi nadi 98 kali/menit dan tampak luka tertutup
verban, tidak ada rembesan darah, balutan luka tampak kering,
klien mengatakan badan tidak terasa panas. (2) Memberikan terapi
antibiotik sesuai program. Respon hasil: terapi injeksi ceftriaxone 1
gram diberikan bolus via intravena. (3) Menggunakan kateter
intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing. Respon
hasil: klien sudah tidak menggunakan Down Catheter.
 57

3) Diagnosa keperawatan hambatan

mobilisasi fisik
Kamis, 12 April 2018 pukul 18.00. Implementasi: (1) Mengkaji
kemampuan pasien dalam mobilisasi. Respon hasil: klien
mengatakan sudah bisa miring kiri atau miring kanan. (2) Melatih
pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan. Respon hasil: klien post operasi hari kedua sudah bisa
miring kanan dan kiri. (3) Mengajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan. Respon hasil: klien
tampak mandiri untuk merubah posisi.

c. Implementasi tanggal 13 April 2018

1) Diagnosa keperawatan nyeri akut
Jumat, 13 April 2018 pukul 15.00 WIB. Implementasi: (1)
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
Respon hasil: klien mengatakan nyeri sudah berkurang, hanya
terasa sedikit di area luka jahitan ketika bergerak, klien
mengatakan nyeri dalam skala 2 dari rentang 1-10. (2)
Mengajarkan tentang terapi non farmakologi: tehnik kompres
hangat. Respon hasil: klien mampu melakukan teknik kompres
hangat secara mandiri ketika nyeri terasa. (3) Memberikan
analgetik untuk mengurangi nyeri. Respon Hasil: Pukul 16.00
memberikan terapi analgetik asam mefenamat 500 mg per oral. (4)
Memberikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur. Respon hasil: klien mengatakan mengerti apa yang
sudah di jelaskan oleh perawat; klien mengatakan penyebab nyeri
adanya luka, nyeri berkurang sesuai respon pasien, dan untuk
mengurangi nyeri salah satunya dengan tehnik kompres hangat di
 58

area kulit yang tidak ada luka; klien tampak mengerti setelah
diberikan edukasi mengenai nyeri

2) Diagnosa keperawatan resiko

infeksi
Jumat, 13 April 2018 pukul 16.00 WIB. Implementasi: (1)
Memonitor adanya luka. Respon hasil: terdapat luka post op SC di
abdomen, klien operasi SC tanggal 11 April 2018 jam 10.00 WIB,
tanda-tanda vital suhu 36,6°C, frekueni pernafasan 20 kali per
menit, frekuensi nadi 96 kali/menit, dan tampak luka tertutup
verban, tidak ada rembesan darah, balutan luka tampak kering. (2)
Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi. Respon
hasil: klien dan keluarga mengatakan mengerti apa yang sudah di
jelaskan oleh perawat; klien mengatakan tanda dan gejala infeksi
yaitu demam, kemerahan pada luka, pembengkakan pada luka, dan
adanya pengeluaran dari luka berupa nanah atau pus; klien dan
keluarga tampak mengerti setelah diberikan edukasi.

3) Diagnosa keperawatan hambatan

mobilisasi fisik
Jumat, 13 April 2018 pukul 16.00 WIB. Implementasi: (1)
Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi. Respon hasil: klien
mengatakan sudah bisa duduk dan berjalan ke kamar mandi. (2)
Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan. Respon hasil: klien nampak melakukan ADLs
sebagian dibantu keluarga. (3) Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan. Respon hasil:
klien tampak mandiri untuk merubah posisi.

6. Evaluasi Keperawatan
 59

a. Evaluasi tanggal 11 April 2018

1) Diagnosa keperawatan nyeri akut
Rabu, 11 April 2018 pukul 19.00 WIB: Subjective: klien
mengatakan nyeri terasa ketika miring kanan dan miring kiri; klien
mengatakan nyeri dalam skala 7 dari rentang 1-10. Objective: klien
terlihat meringis menahan nyeri ketika memiringkan badan;
penulis melakukan kompres hangat di area atas abdomen, klien
tampak meringis menahan nyeri; dan terapi analgetik ketorolac 30
mg diberikan bolus pelan-pelan via intravena. Analysis: masalah
nyeri akut masih terjadi. Planning: Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi; Ajarkan tentang terapi
non farmakologi: tehnik kompres hangat.

(2) Diagnosa keperawatan resiko infeksi

Rabu, 11 April 2018 pukul 19.00 WIB: Subjective: klien
mengatakan badannya menggigil. Objective: terdapat luka post op
SC di abdomen; klien operasi SC tanggal 11 April 2018 jam 10.00
WIB; tanda-tanda vital suhu 38,5°C, frekueni pernafasan 22 kali
per menit, frekuensi nadi 98 kali/menit; petugas selalu memakai
hand rub sebelum kontak dengan pasien; dan klien terpasang Down
Catheter, produksi urin kuning pekat ± 750 ml. Analysis: masalah
resiko infeksi masih terjadi. Planning: moritor tanda-tanda vital,
monitor luka dan tanda-tanda infeksi.

(3) Diagnosa keperawatan hambatan mobilisasi

fisik
Rabu, 11 April 2018 pukul 19.00 WIB: Subjective: klien
mengatakan masih merasa lemas dan kedua kaki masih terasa
kebas. Objective: Kedua kaki lemas jika digerakkan dan klien
hanya bisa miring kekiri dan dibantu oleh keluarga; klien post
operasi Sectio Caesarea dalam pengaruh obat bius. Analysis:
 60

masalah hambatan mobilisasi fisik masih terjadi. Planning:

Ajarkan pasien merubah posisi.

b. Evaluasi tanggal 12 April 2018

1) Diagnosa keperawatan nyeri akut
Kamis, 12 April 2018 pukul 19.00 WIB: Subjective: klien
mengatakan nyeri terasa berkurang ketika miring kanan dan miring
kiri, klien mengatakan nyeri dalam skala 4 dari rentang 1-10.
Objective: klien dibantu keluarga mampu melakukan teknik
kompres hangat ketika nyeri terasa; terapi analgetik keterolac 30
mg bolus pelan-pelan via intravena. Analysis: masalah nyeri akut
teratasi sebagian. Planning: Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi; Evaluasi tentang terapi non
farmakologi: tehnik kompres hangat; Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang
dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.

2) Diagnosa keperawatan resiko infeksi

Kamis, 12 April 2018 pukul 19.00 WIB: Subjective: klien
mengatakan badan tidak terasa panas. Objective: terdapat luka post
op SC di abdomen; klien operasi SC tanggal 11 April 2018 jam
10.00 WIB: tanda-tanda vital suhu 37,0°C, frekuensi pernafasan 20
kali per menit, frekuensi nadi 98 kali/menit; tampak luka tertutup
verban, tidak ada rembesan darah, balutan luka tampak kering;
terapi injeksi ceftriaxone 1 gram diberikan bolus via intravena;
klien sudah tidak menggunakan Down Catheter. Analysis: masalah
resiko infeksi masih terjadi. Planning: moritor tanda-tanda vital,
monitor luka dan tanda-tanda infeksi; Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi.

3) Diagnosa keperawatan hambatan mobilisasi fisik

 61

Kamis, 12 April 2018 pukul 19.00 WIB: Subjective: Klien

mengatakan sudah bisa miring kiri dan kanan. Objective: klien
tampak sedang duduk menyusui bayinya Analysis: masalah
hambatan mobilisasi fisik teratasi sebagian. Planning: Ajarkan
pasien merubah posisi.

c. Evaluasi tanggal 13 April 2018

1) Diagnosa keperawatan nyeri akut
Jumat, 13 April 2018 pukul 17.00 WIB: Subjective: klien
mengatakan nyeri sudah berkurang, hanya terasa sedikit di area
luka jahitan ketika bergerak; klien mengatakan nyeri dalam skala 2
dari rentang 1-10; klien mengatakan mengerti apa yang sudah di
jelaskan oleh perawat; klien mengatakan penyebab nyeri adanya
luka, nyeri berkurang sesuai respon pasien, dan untuk mengurangi
nyeri salah satunya dengan tehnik kompres hangat. Objective: klien
mampu melakukan teknik kompres hangat ketika nyeri terasa;
terapi analgetik asam mefenamat 500 mg per oral; klien tampak
mengerti setelah diberikan edukasi mengenai nyeri. Analysis:
masalah nyeri akut teratasi. Planning: Intervensi dihentikan,
rencana pulang hari ini.

2) Diagnosa keperawatan resiko infeksi

Jumat, 13 April 2018 pukul 17.00 WIB: Subjective: klien
mengatakan tanda dan gejala infeksi yaitu demam, kemerahan pada
luka, pembengkakan pada luka, dan adanya pengeluaran dari luka
berupa nanah atau pus. Objective: terdapat luka post op SC di
abdomen; klien operasi SC tanggal 11 April 2018 jam 10.00 WIB;
tanda-tanda vital suhu 36,6°C, frekueni pernafasan 20 kali per
menit, frekuensi nadi 96 kali/menit; tampak luka tertutup verban,
tidak ada rembesan darah, balutan luka tampak kering; klien dan
keluarga tampak mengerti setelah diberikan edukasi Analysis:
 62

masalah resiko infeksi tidak terjadi. Planning: Intervensi

dihentikan, rencana pulang hari ini.

3) Diagnosa keperawatan hambatan mobilisasi fisik

Jumat, 13 April 2018 pukul 17.00 WIB: Subjective: Klien
mengatakan sudah bisa duduk dan berjalan. Objective: klien
tampak sedang duduk menyusui bayinya Analysis: masalah
hambatan mobilisasi fisik teratasi. Planning: Intervensi dihentikan,
rencana pulang hari ini.