PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN TINOMBO SELATAN

DESA SILUTING
Alamat: Jl. Lahamudo No. .. Silutung Kec Tinombo Selatan Kode POS : 94463

SURAT KERTERANGAN NIKAH

Nomor : / /SKN/KD-SLTG/XI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADNAN
Jabatan : Kepala Desa Silutung

Dengan ini menerangkan kepada :

Nama : Jon. Kipa

Tempat dan Tanggal Lahir : Tinombo, 23 juni 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Silutung, Kec. Tinombo Selatan
Status sebelum menikah : Duda
Nama orangtua kandung :
- Ayah : Saim. Kipa
- Ibu : Yondu

Nama : Ani
Tempat dan tanggal lahir : Ongka, 11 April 1974
Warga negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Silutung, Kec. Tinombo Selatan
Nama Orangtua Kandung :
- Ayah : Jalin. B. Laroca
- Ibu : Amoria

Bahwa yang namanya tersebut diatas benar-benar suami isteri yang sah yang melaksanakan akad
nikah pada :

Hari/tanggal : Selasa, 3 Juli 2007

Jam : 10.00 Wita
Tempat : Silutung, Dusun IV
Mas kawin : Uang Tunai Rp. 110.000,-
Dengan Wali :
Nama : Jalin. B. Laroca
Tempat dan tanggal lahir : Gorontalo, 17 September 1951
Hubungan wali nikah : Ayah kandung
Pekerjaan : Tani

Demikian Surat Keterangan Nikah ini dibuat untuk diberikan kepada yang bersangkutan dengan
mengingat sumpah jabatan untuk digunakan seperlunya :

Silutung, 9 Januari 2021

KEPALA DESA SILUTUNG

ADNAN