ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS

DI RUANG PERAWATAN INTERNA RSUD SCHOLOO KEYEN

SORONG SELATAN

NAMA : DERLIS SALEH JAYA

NIM : 032020020

PEMBIMBING : Ns. Reskiyah Hoesny, S.Kep. M.Kep.

STIKES KURNIA JAYA PERSADA KOTA PALOPO

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KURNIA JAYA PERSADA
Jl. Dr. Ratulangi No 172 Kota Palopo Prov.Sulawesi Selatan
Tlp/Fax (0471) 3311484/(0471) 3311484 Web.www stikeskjp.ac.id
_________________________________________________________________________

PENGKAJIAN
KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. A Jenis kelamin : L / P
No.RM : 00 99 59
Usia : 43 tahun
Tgl.MRS : 9 Februari 2021
Tgl.Pengkajian : 10 Februari 2021
Alamat/ telp. : Teminabuan
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Katolik
Suku : Toraja
Pendidikanterakhir : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Lama Bekerja : 8 tahun
Sumber Informasi : Istri
Kontak Keluarga Dekat -

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : banyak kencing , banyak makan, sering haus
Saat Pengkajian : luka pada kaki kanan
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, pasien sering minum obat
tradisional

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

· Penyakit yang pernah dialami, (-)
· RIWAYAT :
1) Kecelakaan : Ya / Tidak,
sebutkan............................................................
2) Operasi : Ya / tidak,
sebutkan............................................................
3) Alergi Obat : Ya / tidak,
sebutkan............................................................
4) Alergi Makanan : Ya / tidak ,
sebutkan............................................................
5) Alergi lain-lain Ya / tidak,
sebutkan............................................................
6) Merokok Ya / tidak , ket : berhenti 3 bulan yang lalu
7) Alkohol : Ya / tidak,
sebutkan............................................................
8) Kopi : Ya / tidak,
sebutkan............................................................
9) Obat yang pernah digunakan : - Metformin 500 mg
- Obat – obatan tradisional
V. RIWAYAT KELUARGA
VI. POLA AKTIVITAS – LATIHAN
NO AKTIVITAS
1 Makan/Minum
2 Mandi
3 Berpakaian/berdandan
4 Toileting
5 Berpindah
6 Berjalan
7 Naik tangga
Ket :
SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
0 2
0 2
0 0
0 0
0 0
0 1
0 1
:
 1 = mandiri 3 = dibantu orang lain
2 = alat bantu
3 = dibantu orang lain 4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain :……

VII. POLA NUTRISI-METABOLIK

NO SMRS MRS

1 Jenis makanan/diet Nasi, sayur,ikan Diet DM

2 Frekuensi 4-5 X sehari 3 Xsehari
Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur
3 Porsi yang dihabiskan Habis 1 piring Habis ½ piring
4 Komposisi Menu a. Nasi : bubur
a. Nasi : putih b. Lauk : ayam
b. Lauk : ikan, tahu, c. Sayur : sop
tempe, daging d. Minum : air putih
c. Sayur : bayam
d. Minum : air putih

5 Pantangan Ada / tidak ada Ada / tidak ada

Ket: rendah
gula

6 Nafsu makan Normal/ meningkat/ Normal/ meningkat/

turun turun
7 Fluktuasi BB 6 bln Normal Menurun
terakhir
8 Sukar menelan Ya / tidak, Ya / tidak,
ket : ket :
9 Riw.penyembuhan N/ cepat sembuh/ N / cepat sembuh/
luka lama sembuh lama sembuh
Ket : Ket :
VIII. POLA ELIMINASI

NO SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB) :
 1 Frekuensi 1x/hari/ minggu/bln 2x/hari/ minggu/bln

2 Konsistensi Lunak / keras / … Lunak / keras /….

feces
3 Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /
……………… …………………
4 Bau Khas khas
5 Kesulitan BAB Ya/ tidak Ya / tidak
Ket : Ket :
6 Upaya mengatasi

Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi 10x/hari/ minggu/bln 5-6x/hari/ minggu/bln

Jumlah 25 cc 50 cc
Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /

Bau Pesing pesing

Kesulitan BAK Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket :

Upaya mengatasi

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

NO SMRS MRS

1 Tidur siang Jam 14.00.s/d 15.30 Jam 13.00s/d 15.00

Nyaman / tidak nyaman Nyaman / tidak nyaman
setelah tidur setelah tidur
2 Tidur malam Jam 22.00s/d 06.00 Jam 21.00.s/d 05.00
Nyaman / tidak nyaman Nyaman / tidak nyaman
 setelah tidur setelah tidur
3 Kebiasaan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
sebelum tidur Ket : baca buku Ket :
4 Kesulitan tidur Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
Ket : Ket : nyeri pada luka
5 Upaya Pemberian obat analgetik
mengatasi

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO SMRS MRS
1 Mandi 2 x/hari /mgg /bln 2 x/hari /mgg /bln
Sabun : ya / tidak Sabun : ya / tidak
2 Handuk Ya / tidak Ya / tidak
Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian
3 Keramas 3 x/hari / mgg / bln 2 x/hari / mgg / bln
Shampoo : ya / tidak Shampoo : ya / tidak
4 Gosok gigi 2 x/hari / mgg / bln 2 x/hari / mgg / bln
Pasta gigi : ya / tidak Pasta gigi : ya / tidak
Sikat gigi : pribadi / Sikat gigi : pribadi /
bergantian bergantian
5 Kesulitan Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket :
6 Upaya
mengatasi

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a. Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( √ ) sebutkan
istri

b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri /

lain - lain
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : menceritakan pada
keluarga dekat

d. Harapan setelah menjalani perawatan : semoga cepat sembuh

 e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : pasien lebih memperhatikan
kesehatannya,terutama tentang dietnya sehari- hari

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

a. Peran dalam keluarga : kepala keluarga
b. Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada /
lainnya, sebutkan…..
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak ,
ket :…
Upaya untuk mengatasi :

XIII. POLA KOMUNIKASI

a. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :….
b. Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan
orang lain
c. Afek : normal
d. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu …
e. Penghasilan keluarga :
( ) < Rp.500.000 ( √ ) Rp. 3 juta – 5 juta
( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta ( ) Rp. 5 juta – 8 juta
( ) Rp. 1.5 juta – 3 juta ( ) > Rp. 8 juta

XIV. POLA SEKSUALITAS

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
b. Upaya mengatasi :

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak,
ket : .........................................
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : berdoa bersama keluarga
XVI. PEMERIKSAAN FISIK1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma
b. GCS : E4 V5 M6
c. TTV - TD : 120/80 mHg;
- Nadi : 90 x/m
o
- Suhu : 36,5 C
- Pernafasan : 18 x/m
2) Kepala & Leher A.Kepala
Keluhan : pusing / sakit kepala / migren / lainnya, ket : ...................................................
Inspeksi : bentuk Bulat, kepala klien simetris dan tidak ada benjolan.
Distribusi rambut : rata / tidak rata / botak / lainnya .......................................................
Warna kulit kepala : normal
kulit kepala : bersih
Palpasi : massa abnormal : ada / tidak, ket .........................................................
Krepitasi : - / + , ket
Nyeri tekan : - / + , ket

B. Mata
Visus : 6/6 ka/ 6/6 ki; Lapang pandang : normal/ menyempit / melebar / ..............
Inspeksi : bentuk bulat simteris
Konjunctiva = anemis : (-) ka/ (-)ki. sclera icterik : (-)ka/ (-)ki
Palpebra = edema : (-)ka/(-)ki ; lesi : (-)ka/(-) ki
Perdarahan = (-) ka/(-)ki
Pupil =(+) ka/(+)ki) reaksi thd cahaya ( +)
isokoor ( √ ) miosis ( ) Pin point ( ….ka/….ki) midriasis
Tanda peradangan : - / +
Fungsi penglihatan : baik / kabur
lainnya
Penggunaan alat bantu : ya / tidak,
ket :
( ) minus ….ka/….ki ; ( ) plus ….ka/….ki ; ( ) silinder ….ka/….ki
C.Hidung
Inspeksi : Bentuk : simetris warna : normal / kebiruan/ kemerahan/
lainnya ............................................
Perdarahan : - / +
Palpasi : Nyeri tekan : - / +

D.Mulut & Tenggorokan

Inspeksi :
Warna bibir : normal / pucat / sianosis /
lainnya ..........................................................................................................
Mukosa bibir : lembab / kering / pecah-pecah,
ket .....................................................................................................
Mukosa dalam :lesi/ ulkus / kemerahan /
lainnya ......................................................................................................
Gigi : utuh / ompong / berlubang / kotor , ket
Gigi geraham belakang
Gusi : normal / lesi / bengkak / perdarahan ,
ket .........................................................................................................
Lidah : normal / bersih / kotor / ……………………………….
Warna lidah : merah
Pembengkakan tonsil : - / + ,
Sakit tenggorok : - / + ,
Gangguan bicara : - / +
E.Telinga
Inspeksi :
Bentuk : simetris antara kiri dan kanan
Warna : normal
Posisi : Sejajar / Tidak sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : - / + , massa : - / +
Serumen : - / + , warna : jernih / keruh
Aroma : Busuk / tidak berbau /
Palpasi :Nyeri : - / +
Gg pendengaran : - / + ; Alat bantu dengar : - / + , ket .......................
Tes rinne : simetris (+)ka / (+)ki ; weber tidak ada lateralisasi;
 scwabach : sama dengan pemeriksa
F.Leher
Inspeksi/ Palpasi :
Kekakuan : - / +
JVD : - / +
Deviasi trakea : - / +
Pembesaran kelj. Tyroid : - / +
Pembesaran kelj.limfe : - / +
Nyeri : - / +

3) Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal / barrel chest / lainnya .....................................................
Warna kulit dada : normal / kemerahan / kebiruan / lainnya .........................................
Kondisi kulit dada : intake / lesi / abrasi / ulkus / lainnya .............................................
Ekspansi dinding dada : simetris / asimetris
Tanda peradangan : - / +,
Otot bantu nafas : retraksi interostae : - /
+ retraksi suprasternal : - / +
Palpasi :
Massa abnormal : - / + , ket : mobilisasi / terfiksasi ; ukuran :
Krepitasi : - / + ;
Nyeri tekan : - / + ; edema : - / + ; emfisema sub cutis : - / +
Letak ictus cordis: sela iga V, linea midclacvicularis kiri
Taktil fremitus: normal

Auskultasi:
JANTUNG
Aortic : (-) Tricuspidal : (-)
Pulmonal : (-) Mitral : (-)
BJ abnormal : - / + , murmur / gallop / lainnya ........................................................
PARU :
Suara nafas : normal / abnormal, ket : di daerah .............................................................
Jenis suara nafas normal yang ditemukan:
 Wheezing : -/+ Rhonki : -/+
Rales :-/+ Crakles : -/+
Perkusi :
JANTUNG
Pekak / lainnya , …………………………………
Batas jantung : normal / melebar / menyempit ,
ket ...................................................................................................
PARU
sonor / hipersonor / pekak / tympani , ket

4) Payudara & Ketiak

Inspeksi : Ukuran & bentuk : simetris / asimetris , ket ......................................
Putting susu : menonjol / tenggelam / lainnya ....................................
Kondisi kulit : bersih / kotor / lainnya .....................................
Palpasi : Edema : - / + , ket ...........................................................
Massa abnormal : - / + , ket ..................................................
Nyeri : - / + , ket ............................................................

5) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal/ buncit/ pot belly / lainnya ...........................................
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : - / +
Kondisi kulit : normal / lesi / abrasi / ulkus / striae /
lainnya ..........................
Palpasi : Penegangan dinding abdomen : - / +
Edema : - / + ,
ket ………… ..........................................................
Nyeri tekan : - / + , ket ...................................................
Massa abnormal : - / + , ket .......................................................
Auskultasi: Bising usus : - / + , ket ..........................................................................
Perkusi : tympani / hipertympani / pekak / lainnya ................................................

6) Genetalia
Inspeksi & Palpasi (wanita) :
Perineum : bersih / kotor / lesi / luka / nyeri / lainnya ............................................
 Labia mayora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya ...............................
Labia minora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya ................................
Orificium urethra : rabas / lesi / edema / lainnya .......................................................
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya
Inspeksi & Palpasi (pria):
Kondisi kulit : bersih / kotor / lesi / luka / lainnya ...........................................................
Penis : normal / benjolan / lesi / lepuh / nyeri / lainnya .................................................
Orificium uretra : rabas / lesi / hipospadia / epispadia / lainnya .......................................
Skrotum : normal / lesi / penebalan / pengerasan / lainnya ............................................
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya
7) Rectum & Anus
Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal : normal / ruam / peradangan / lainnya ...................................
Hemoroid : - / + , ket (eksternal / internal ) .......................................................
Palpasi (rectal tusse):
Massa abnormal : - / + ; Nodul : - / + ; Nyeri : - / + Pembesaran prostat : - / +

8) Ekstremitas
Kontraktur : - / + , ket ………………
Deformitas: - / + , ket ………………
Edema : - / + , ket …………………..
Nyeri / nyeri tekan : - / + , ket:
terdapat luka pada kaki sebelah kanan ukuran 6x5x3 cm, pus (+), jaringan nekrotik di
seluruh luka
Kekuatan otot :
5 5
5 5

Reflek : Bisep : + / ++/ +++/ ++++ Trisep : + / ++/ +++/ ++++

Patella : + / ++/ +++/ ++++ Achiles : + / ++/ +++/ +++ +
Plantar (babinski ) : + / -

9) Kulit & Kuku

Kulit : Warna : normal / pucat / sianosis / kemerahan / lainnya ....................
 Tekstur : lembut / kasar /
lainnya ........................................................................................
Jaringan parut : - / +
Turgor : elastis Suhu (akral) : hangat
Kuku : Warna pink Cappilary Refill Time (CRT) : <3 detik
Bentuk : normal / jari tabuh /
lainnya .................................................................................
XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis pemeriksaan Hasil Jenis pemeriksaan Hasil
Hb 14,2 kreatinin 1,0
Ht 41 GDS 340
Leukosit 24.000 Natrium 134
Trombosit 246.000 Kalium 3,6
Ureum 41 Chlorida 97

XVIII. DIAGNOSA MEDIS

DIABETES MELLITUS + ULKUS DM

XIX. TERAPI/ PENGOBATAN

- IVFD Nacl 0,9 % 30 tpm
- Injeksi Ceftriaxon 1gr/12 j/IV
- Injeksi Ranitidin 1 ampul /12 j/IV
- Injeksi Ketorolac 30 mg/8j/IV
- Metformin 3x500 mg peroral
- Glimepiride 1x2 mg peroral
- Rawat luka

XX. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

a) Hal yang dipikirkan saat ini : Klien berusaha untuk sembuh dan menerima keadaan
dengan berpasrah kepada Tuhan Yang Maha Esa.
b) Harapan setelah menjalani perawatan : Klien mengatakan ingin sembuh dan bisa
beraktivitas seperti biasanya.
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Klien merasakan lemas/ mudah
kelelahan dan tidak nafsu makan.
XXI. PERENCANAAN PULANG
1. Tujuan Pulang : ke rumah / tidak ada tujuan / lainnya,
2. Transportasi pulang : mobil/ ambulan / taksi / lainnya
3. Dukungan keluarga : ada / tidak ada , ket
4. Antisipasi biaya setelah pulang : ada / tidak ada , ket
5. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya / tidak , ket
Telah diajarkan kepada pasien dan keluarga untuk perawatn luka
6. Rawat jalan ke : ………………… Frekuensi : 1x seminggu
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : kebersihan luka, diet.
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KURNIA JAYA PERSADA
Jl. Dr. Ratulangi No 172 Kota Palopo Prov.Sulawesi Selatan
Tlp/Fax (0471) 3311484/(0471) 3311484 Web.www stikeskjp.ac.id
_________________________________________________________________________
RESUME KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : DERLIS SALEH JAYA
NIM : 032020020

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. A
Umur : 43 tahun
Diagnosa Medis : DM + Ulkus DM
Tanggal Pengkajian : 10 Februari 2021

DATA SUBJEKTIF :

- Pasien mengatakan banyak kencing banyak makan dan sering haus

- Pasien mengatakan terdapat luka pada kaki kanan akibat tertusuk paku payung, tidak
berobat teratur
- Pasien mengatakan sering minum obat tradisional

DATA OBJEKTIF :

- Keadaan umum baik dengan GCS: E4 V5 M6

- Kesadaran compos mentis
- TTV didapatkan TD: 120/80 mmHg, N: 90x/menit, RR: 16 x/menit, S: 36,7oC
- Pengkajian nyeri :
P (Paliatif): nyeri saat berjalan
Q (Quality): nyeri terasa seperti tertusuk
R (Regio): nyeri terasa berat pada bagian telapak kaki kanan
S (Scale): skala nyeri: 7 saat dilakukan pengkajian di ruang interna
T (Time): nyeri terjadi saat bergerak
ANALISA DATA :

N DATA MASALAH ETIOLOGI

O

1. DO: Ketidakstabilan gula resistensi insulin

darah
pasien mengatakan sering makan, sering
haus dan sering kencing

DS:

TD 120/80 mmHg, N 91x/menit, RR 18

x/menit SB 36,7 C

2. DS: Nyeri akut Agen cedera fisik

pasien mengatakan ada luka pada kaki

kanan.

DO:

P (Paliatif): nyeri saat berjalan

Q (Quality): nyeri terasa seperti tertusuk

R (Regio): nyeri terasa pada bagian

telapak kaki kanan

S (Scale): skala nyeri: 5 saat dilakukan

pengkajian di ruang interna

T (Time): nyeri terjadi saat bergerak

3. DS: Risiko infeksi Peningkatan

Leukosit
Pasien mengatakan luka di kaki kanan

disertai nanah

DO:

luka pada kaki sebelah kanan ukuran

6x5x3 cm, pus (+), jaringan nekrotik di
 seluruh luka

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Ketidakstabilan gula darah b.d resistensi insulin

2. Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik

3.Resiko Infeksi b.d peningkatan Leukosit

 RENCANA KEPERAWATAN

- Nama klien : Tn. A Dx. Medik : DM + Ulkus DM

- Umur : 43 tahun NRM : 009959
- Ruangan : Interna

N DIAGNOSA PERENCANAAN
O. KEPERAWATA
N
TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA (NIC)
HASIL (NOC)
1. Ketidakstabilan Tujuan : Manajemen hiperglikemia a. Mengumpulkan
gula darah b.d Setelah dilakukan a. Observasi informasi atau data
resistensi insulin tindakan keperawatan -Identifikasi kemungkinan yang dapat
selama 1x 24 jam penyebab hiperglikemia membantu dalam
maka ketidakstabilan - Monitor tanda dan gejala menentukan
gula darah membaik hiperglikemia pilihan /keefektifan
intervensi
Kriteria Hasil : b. Terapeutik : b. Pemberian asupan
 Kestabilan kadar - Berikan asupan cairan
cairan yang cukup
glukosa darah oral
akan mencegah
membaik c. Edukasi :
dehidrasi
 Status nutrisi - Ajurkan kepatuhan
c. Diet yang sesuai
membaik terhadap diet
akan mencegah
 Tingkat
terjadinya
pengetahuan d. Kolaborasi :
hiperglikemia
meningkat - Kolaborasi pemberian
d. Sebagai terapi
terapi hiperglikemia
farmakologis pada
pasien

2. Nyeri Akut b.d Tujuan: Manajemen nyeri a. Mengumpulkan

Agen cedera fisik Setelah dilakukan a. Observasi : informasi nyeri
tindakan Keperawatan - Identifikasi lokasi, pasien sebagai
1 x24 jam diharapkan karakteristik, durasi, dasar pertimbangan
 nyeri menurun frekuensi, kualitas, intervensi yang
intensitas nyeri akan dilakukan
Kriteria Hasil : - Identifikasi skala nyeri b. Sebagai terapi non
 Tingkat nyeri b. Terapeutik : farmakologis untuk
menurun - Berikan teknik non mengurangi nyeri
 Penyembuhan luka farmakologis untuk c. Melatih pasien
membaik mengurangi rasa nyeri untuk mengurangi
 Tingkat cidera c. Edukasi:
nyeri
menurun - Jelaskan penyebab dan
d. Sebagai terapi
periode dan pemicu
farmakologis untuk
nyeri
mengurangi nyeri

d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik

3. Resiko infeksi b.d Tujuan : Pencegahan Infeksi dan a. Menilai tingkat

peningkatan Setelah dilakukan perawatan luka infeksi pada luka
Leukosit tintdakan keperawatan a. Observasi dalam penentuan
selama 1x 24 jam - Monitor tanda dan gejala intervensi yang
maka tingkat infeksi infeksi lokal dan akan dilakukan
menurun sistematik b. Memberikan terapi
- Monitor karakteristik dan perawatan luka
Kriteria Hasil : luka (drainase, warna
yang baik akan
 Tingkat nyeri ukuran, bau)
mempercepat
menurun b. Terapetik
penyembuhan luka
 Integritas kulit dan - Berikan perawatan kulit
dan mencegah
jaringan membaik pada area edema
infeksi
 Kontrol resiko - Cuci tangan sebelum dan
c. Memberikan
meningkat sesudah kontak dengan
pengetahuan
pasien dan lingkungan
kepada pasien dan
pasien
keluarga untuk
- Bersihkan dengan Nacl
- Bersihkan jaringan
mengetahu tanda –
tanda infeksi
 nekrotik sesegera mungkin
- Berikan salaf yang sesuai agar mendapat
kekulit terapi secepatnya
c,Edukasi d. Sebagai terapi
- Jelaskan tanda dan gejala farmakologis untuk
infeksi penyembuhan luka
- Ajarkan cara memeriksa sekaligus
kondisi luka
mencegah infeksi
d. Kolaborasi
meluas
- Kolaborasi pemberian
antibiotik
- Kolaborasi prosedur
debridement
 CATATAN KEPERAWATAN

Tgl. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama

Jelas
/Paraf
10/2/ 1. Ketidakstabilan Manajemen S:
2021 gula darah b.d hiperglikemia - Pasien mengatakan
resistensi a. Observasi tidak bisa
insulin -Identifikasi mengontrol pola
kemungkinan penyebab makan
hiperglikemia (dengan - Pasien mengatakan
cara menanyakan sering merasa haus
bagaimana pola makan - Pasien Sering buang
klien) aiar kecil sebanyak ±
- Monitor tanda dan 10 x
gejala hiperglikemia - Keluarga klien
(dengan cara mengatakan klien
menanyakan apakah minum obat
sering haus dan lapar
dan sering BAK) O:
b. Terapeutik : - (Gula darah
- Berikan asupan cairan puasa,284)
oral - Pasien tampak tidak
c. Edukasi : bisa mengontrol pola Derlis
- Ajurkan kepatuhan makan
terhadap diet - Pasien tampak lelah
( tanyakan apakah - Pasien tampa sering
pasien makan teratur buang air kecil
dan sesuai diet) - Pasien tampak sering
d. Kolaborasi : minum
- Kolaborasi pemberian
terapi hiperglikemia A : Masalah belum tertasi
(tanyakan apakah Ketidakstabilan gula
pasien minum obat darah
 teratur) P:
- intervensi dilanjutkan
- Melakukan
manajemen
hiperglikemia
- Melakukan edukasi
program pengobatan

2. Nyeri Akut b.d Manajemen nyeri S:

Agen cedera a. Observasi : Pasien mengatakan
fisik - Identifikasi lokasi, nyeri pada kaki yang
karakteristik, durasi, luka
frekuensi, kualitas, - Pasien mengatakan
intensitas nyeri nyeri hilang timbul
- Identifikasi skala - Pasien mengatakan
nyeri nyeri selama 30 detik
b. Terapeutik : - Keluarga
- Berikan teknik non mengatakan pasien
farmakologis untuk tidak nyaman dengan
mengurangi rasa nyeri lukanya
c. Edukasi: - Pasien belum
- Jelaskan penyebab dan memahami tentang
periode dan pemicu teknik nafas dalam
nyeri O:
- Melakukan teknik - Pasien tampak
napas dalam meringis skala nyeri
d. Kolaborasi 6-7
- Kolaborasi pemberian - Pasien tampak
analgetik gelisah
- nyeri pada kaki
kanan
- Pasien tampak tidak
bisa melakukan
 teknik nafas dalam
A: Masalah belum
teratasi nyeri akut
P : Intervensi dilanjutkan
- Melakukan
manajemen nyeri
- Melakukan edukasi
teknik nafas dalam

3. Resiko infeksi Pencegahan Infeksi dan S :

b.d peningkatan perawatan luka - Pasien mengatakan
Leukosit a. Observasi luka masih basah bau
- Monitor tanda dan - Pasien mengatakan
gejala infeksi lokal dan ada luka dikaki
sistematik sebelah kanan
- Monitor karakteristik O :
luka (drainase, warna - Terdapat pus
ukuran, bau) didaerah kaki yang
b. Terapetik luka
- Berikan perawatan kulit - leukosit 24.000/ul]
pada area edema - Tampak edema,
- Cuci tangan sebelum terdapat (luka
dan sesudah kontak terbuka),ukuran
dengan pasien dan 5x3x2 cm
lingkungan pasien A : Masalah belum
- Bersihkan dengan Nacl teratasi gangguan
- Bersihkan jaringan integritas kulit
nekrotik P : Intervensi dilanjutkan
- Berikan salaf yang - Melakukan
sesuai kekulit perawatan luka
c,Edukasi - Melakukan edukasi
- Jelaskan tanda dan perawatan kulit
gejala infeksi
- Ajarkan cara
 memeriksa kondisi
luka
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antibiotik
- Kolaborasi prosedur
debridement
11/2/ 1. Ketidakstabilan Manajemen S:
2021 gula darah b.d hiperglikemia - Pasien mengatakan
resistensi a. Observasi sudah mulai bisa
insulin - Identifikasi mengontrol pola
kemungkinan penyebab makan
hiperglikemia (dengan - Pasien mengatkan
cara menanyakan sering merasa haus
bagaimana pola makan - Pasien mengatakan
klien) buang air kecil ± 7
- Monitor tanda dan x / perhari
gejala hiperglikemia - Pasien mengatkan
(dengan cara sudah mulai bisa
menanyakan apakah teratur minum obat
sering haus dan lapar O :
dan sering BAK) - (Gula darah puasa
b. Terapeutik : 250)
- Berikan asupan cairan - Pasien tampak sudah
oral mulai bisa
c. Edukasi : mengontrol pola
- Ajurkan kepatuhan makan
terhadap diet - Pasien tampak lelah
( tanyakan apakah A : Masalah teratasi
pasien makan teratur sebagian
dan sesuai diet) Ketidakstabilan gula
d. Kolaborasi : darah
- Kolaborasi pemberian P : Intervensi dilanjutkan
terapi hiperglikemia - Melakukan
 (tanyakan apakah manajemen
pasien minum obat hiperglikemia
teratur) - Medukasi program
pengobatan

2. Nyeri Akut b.d Manajemen nyeri S:

Agen cedera a. Observasi : - Pasien mengatakan
fisik - Identifikasi lokasi, nyeri pada kaki yang
karakteristik, durasi, luka sudah mulai
frekuensi, kualitas, berkurang
intensitas nyeri - Pasien mengatakan
- Identifikasi skala nyeri hilang timbul
nyeri - Pasien mengatakan
b. Terapeutik : nyeri selama 30 detik
- Berikan teknik non - Keluarga
farmakologis untuk mengatakan pasien
mengurangi rasa nyeri tidak nyaman dengan
c. Edukasi: lukanya
- Jelaskan penyebab dan - Pasien sudah mulai
periode dan pemicu memahami tentang
nyeri teknik nafas dalam
- Melakukan teknik O :
napas dalam - Pasien tampak
d. Kolaborasi meringis skala nyeri
- Kolaborasi pemberian 5-6
analgetik - Pasien tampak
gelisah
- nyeri pada kaki
kanan
- Pasien tampak sudah
bisa melakukan
teknik nafas dalam
A : Masalah teratasi
sebagian nyeri akut
 P : Intervensi dilanjutkan
- Melakukan
manajemen nyeri
- Melakukan edukasi
teknik nafas dalam

3. Resiko infeksi Pencegahan Infeksi dan S :

b.d peningkatan perawatan luka - Pasien mengatakan
Leukosit a. Observasi luka masih basah bau
- Monitor tanda dan - Pasien mengatakan
gejala infeksi lokal dan ada luka dikaki
sistematik sebelah kanan
- Monitor karakteristik O :
luka (drainase, warna - Terdapat pus
ukuran, bau) didaerah kaki yang
b. Terapetik luka
- Berikan perawatan kulit - Leukosit 24.000/ul]
pada area edema - Tampak edema,
- Cuci tangan sebelum terdapat (luka
dan sesudah kontak terbuka),ukuran
dengan pasien dan 5x3x2 cm
lingkungan pasien A : Masalah belum
- Bersihkan dengan Nacl teratasi gangguan
- Bersihkan jaringan integritas kulit
nekrotik P : Intervensi dilanjutkan
- Berikan salep yang - Melakukan
sesuai ke kulit perawatan luka
c,Edukasi - Melakukan edukasi
- Jelaskan tanda dan perawatan kulit
gejala infeksi
- Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka
d. Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian
antibiotik
- Kolaborasi prosedur
debridement
12/2/ 1. Ketidakstabilan Manajemen S:
2021 gula darah b.d hiperglikemia - Pasien mengatakan
resistensi a. Observasi sudah bisa
insulin -Identifikasi mengontrol pola
kemungkinan penyebab makan
hiperglikemia (dengan - Pasien mengatakan
cara menanyakan buang air kecil ± 5x/
bagaimana pola makan hari
klien) - Keluarga
- Monitor tanda dan mengatakan sudah
gejala hiperglikemia teratur minum obat
(dengan cara O :
menanyakan apakah - (Gula darah puasa ,
sering haus dan lapar 184)
dan sering BAK) - Pasien tampak sudah
b. Terapeutik : bisa mengontrol pola
- Berikan asupan cairan makan
oral - Pasien tampak lelah
c. Edukasi : A : Masalah teratasi
- Ajurkan kepatuhan sebagian
terhadap diet ketidakstabilan gula
( tanyakan apakah darah
pasien makan teratur P : Intervensi dilanjutkan
dan sesuai diet) - Melakukan
d. Kolaborasi : manajemen
- Kolaborasi pemberian hiperglikemia
terapi hiperglikemia - Melakukan edukasi
(tanyakan apakah program pengobatan
pasien minum obat
teratur)
2. Nyeri Akut b.d Manajemen nyeri S:
Agen cedera a. Observasi : - Pasien mengatakan
fisik - Identifikasi lokasi, nyeri tidak terasa lagi
karakteristik, durasi, - Keluarga
frekuensi, kualitas, mengatakan pasien
intensitas nyeri tidak nyaman dengan
- Identifikasi skala lukanya
nyeri - Pasien sudah
b. Terapeutik : memahami tentang
- Berikan teknik non teknik nafas dalam
farmakologis untuk O :
mengurangi rasa nyeri - Skala nyeri 3-4
c. Edukasi: - Pasien tampak sudah
- Jelaskan penyebab dan mulai bisa
periode dan pemicu melakukan teknik
nyeri nafas dalam
- Melakukan teknik A : Masalah teratasi nyeri
napas dalam akut
d. Kolaborasi P : Intervensi dihentikan
- Kolaborasi pemberian
analgetik

3. Resiko Infeksi Pencegahan Infeksi dan S :

b.d peningkatan perawatan luka - Pasien mengatakan
Leukosit a. Observasi luka masih basah bau
- Monitor tanda dan - Pasien mengatakan
gejala infeksi lokal dan ada luka dikaki
sistematik sebelah kanan
- Monitor karakteristik O :
luka (drainase, warna - Terdapat pus
ukuran, bau) didaerah kaki yang
b. Terapetik luka
- Berikan perawatan kulit - Leukosit 24.000/ul]
 pada area edema - Tampak edema,
- Cuci tangan sebelum terdapat (luka
dan sesudah kontak terbuka),ukuran
dengan pasien dan 5x3x2 cm
lingkungan pasien A : Masalah belum
- Bersihkan dengan Nacl teratasi gangguan
- Bersihkan jaringan integritas kulit
nekrotik P : Intervensi dilanjutkan
- Berikan salep yang - Melakukan
sesuai ke kulit perawatan luka
c,Edukasi - Melakukan edukasi
- Jelaskan tanda dan perawatan kulit
gejala infeksi
- Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antibiotik
- Kolaborasi prosedur
debridement