PROGRAM STUDI NERS

STIKES KURNIA JAYA PERSADA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL

KEPERAWATAN UMUM
A. Identitas Ruang Rawat : Interna
Nama : Tn. M NRM : 049918
Umur : 55 tahun Tgl/Jam masuk : 15 feb 2021/19.30
Pendidikan : (SD)  (SLTP)  (SMU)S1/S2 Tgl/Jam Pengkajian : 16 feb 2021/09.00
Pekerjaan : Petani Diagnosa masuk :TB Paru
Suku : Papua Cara masuk : …... (berjalan) .....
Agama :  (I)(K)  (B) (H) (kursi roda) .... (brankar)
Status : (S) (K)(J)  (D) Kiriman dari
Alamat : Wayer poliklinik : ..............................................
Informan : Pasien sendiri .....
Pindahan dari :
Perawat/Tim yang bertanggung jawab :
Ns.Widya

B. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : Pasien mengatakan batuk kurang lebih 5 bulan dan sesak napas sejak 1
1bulan yang lalu, memberat kurang lebih 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Rasa
demam hilang timbul. Keringat malam ,Nafsu makan menurun. Berat badan menurun.
keluhan saat ini : Pasien mengatakan Batuk dan sesak napas,
tidak pernah opnama pernah opname dengan sakit : ................................... di
RS : ........................................
Pernah mendapat pengobatan :  Tidak  Ya , yaitu : Pengobatan OAT bulan ke 3 dan
putus OAT bulan ke 4
BB sebelum sakit : 60 kg Pernah operasi :  Tidak  Ya :
 yaitu : ........................................
C. Keadaan umum :
Kesadaran :  CM  Somnolen  Apatis  Soporos Coma  Coma
D. Kebutuhan Dasar
Rasa Nyaman/Nyeri
Suhu : 37,3 ° C  Gelisah
 Nyeri : Skala Nyeri : ...................... Gambaran Nyeri : ................................
Lokasi Nyeri : .................................... Frekuensi Nyeri : ................................
Durasi : .........................................
Tanda objektif :  mengerutan muka  menjaga area yang sakit
Respon emosional : ....................................... penyempitan
fokus : .....................................................
Cara mengatasi
nyeri : .......................................................................................................................
Lain-
lain : .........................................................................................................................................

Masalah keperawatan :
 nyeri  hipertermia  Hipotermia
Nutrisi Kebersihan Perorangan
- TB : 170cm BB : 50 kg - Kebiasaan mandi : 2 x/hari
- Kebiasaan makan : 3x/hari teratur  tidak teratur - Cuci rambut : 2 x / minggu
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi :2 x/hari
 tidak nafsu makan  mual  muntah - Kebersihan badan :  bersih  kotor
 sukar menelan  sakit gigi  stomatitis - Keadaan rambut :  bersih  kotor
 nyeri ulu hati/saluran cerna yang berhubungan - Keadaan kulit kepala :  bersih  kotor
dengan : ......................................................... - Keadaan gigi dan mulut :  bersih
Disembuhkan dengan : .....................................  kotor
- Pembesaran tiroid : (-) Hernia/massa : (-) - Keadaan kuku :  pendek  panjang
- Halitosis : (-) kondisi Gigi/Gusi : normal  bersih  kotor
- Penampilan lidah : bersih bising usus : 15x/mnt - Keadaan vulva/perianal :  bersih
- Makan per NGT/parenteral (infus)  kotor
(Dimulai tgl : ....................... jenis cairan : .......... - Keluhan saat ini :  eritema  gatal-gatal 
dipasang luka
di : .............................................................................. - Integritas kulit :  jaringan paru
)  kemerahan
- Porsi makananan yang dihabiskan : setengah porsi  laserasi  ulserasi  ekimosis
- Makanan yang disukai : Nasi kuning  lepuh  drainase
- Diet : nasi lunak, Energi Protein Tinggi - Luka bakar :
- Lain-lain : .......................................................... derajat/persen : .......................................
- Tanda lokasi dengan menggambar bentuk
depan dan belakang tubuh :
- Keadaan lukan :  bersih  kotor
- Lain-
lain : ...........................................................
..................
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
ketidak seimbangan nutrisi :kurang dari kebutuhan Penurunan rawat diri, kebersihan
ketidak seimbangan nutrisi :lebih dari kebutuhan Gangguan integritas kulit
Cairan Aktivitas dan Latihan
- Kebiasaan minum : 2000cc/hari, Jenis Air putih - Aktivitas waktu luang : olahraga
- Turgor kulit :  elastis  tidak elastis - Aktivitas/hobby : membaca buku
- Mukosa mulut :  kering  lembab - Kekuatan otot : 5 tonus otot : normal
- Punggung kuku : normal warna: putih - Postur : Tegap tremor : ....................
bening Rentang gerak : bebas ke segala arah
pengisian kapiler :<3 detik - Keluhan saat ini, gerak terbatas :  tidak 
- Mata cekung :  tidak  ya : Ki / Ka ya :
- Konjungtiva : anemis -/-. sclera :ikterik -/-  nyeri otot  kaku otot  lemah otot
- Edema :  tidak  ya, di : ...............................  nyeri sendi  bengkak sendi,
- Distensi vena jugularis : (-)  inkoordinasi,  parise/paralisis, dibagian
- Asites :  tidak  ya : ............ cm : .........,  kelelahan,  amputasi 
Spider naevi :  tidak  ya, di : ................... cm deformitas,
- Minum per NGT :  tidak  ya, :................cc/hari  kelainan bentuk extremitas : tidak ada
- Terpasang decompresi (NGT):  tidakYa:....... - Penggunaan alat bantu :  gips,  traksi 
cc/hari kruk
(dimulai tgl :...................... jenis (tanggal :
cairan........................... dipasang .........................di .......................................
di : ........................................................... .)
- Terpasang infus : ): tidakYa 20.tts/menit - Pelaksanaan aktivitas : mandiri,
(dimulai tgl :15 feb 2021 jenis cairan NACL 0,9 %.  partial,  total
dipasang di: Lengan kiri.) - Jenis aktivitas yang perlu
- Lain- dibantu : ..................................
lain : ........................................................................... - Lain-
... lain : ...........................................................
.....
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Penurunan volume cairan  Gangguan mobilitas fisik
 Kelebihan volume cairan  Kerusakan mobilitas fisik
Eliminasi Oksigenasi
- Kebiasaan BAB :1.x/hari BAK : 4-5 x/hari - Nadi : 140x/mnt, Pernafasan :33x/mnt
- Menggunakan laxan :  tidak,  ya,jenis : ............... - TD : 115/88mmHg,
- Menggunakan diuretik : tidak,  Bunyi nafas : vesikuler
ya,jenis : ............... - Respirasi :  t.a.k,  dispnoe,
- Keluhan BAK saat ini : -  ronchi,
 retensi urine,  inkontinen urine,  disuria -  stridor  wheezing,  batuk,
 keseringan,  urgensi,  nocturia -  hemoptisis,  sputum  nafas cuping
- Keluhan BAB saat ini : hidung,

 diare,  inkontinensia  konstipasi -  penggunaan otot-otot

asesori: ...................................
 distensi abdomen  hemoroid  ostomi - Kedalaman : ....................

- Peristaltik usus :  kembung,  tidak ada peristaltik Fremitus: ......................

- Sputum :  kental,  encer,  merah,
 hiperperistaltik
-  putih,  hijau,  kuning,
- Abdomen : nyeri tekan(-) - Sirkulasi oksigenasi :  t.a.k,  pusing,
,lunak/keras:.....................  sianosis,  akral dingin,  clubbing
fingers
Massa : (-) ukuran/lingkar
- Dada :  t.a.k, asimetris, retraksi dada,
abdomen : ......... cm
-  nyeri dada,  palpitasi,  deviasi
- Terpasang kateter urine : tidak,  ya trackea,
(dimulai tgl : ........................., di : ...........................) -  bunyi jantung normal:
frekuensi:...........x/mnt,
- Pengguna alkohol:  tidak,  ya
-  murmur,  gallop
Jumlah/frekuensi: 2x seminggu sekitar 500 ml - Oksigen (tanggal: .
15/02/21,kanule/sungkup:5 L/mnt
- Lain-
- WSD (tanggal:................ di..................
lain : ...........................................................................
keadaaan: .......... ........................................
 ........................ )
..
- Riwayat penyakit :  brochitis,  asma
 tuberkulosis,  empisema,
 pneumonia kambuhan: ..........................
 pemajanan terhadap udara
berbahaya: .........................
 perokok : batang 10/ hari : lamanya : 5
tahun
Hipertensi,  demam rematik  flebitis,
 kesemutan  kebas . Lain-
lain : ...........................................................
.......
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Diare  konstipasi  Inkontinen disuria urgensi  Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Retensi urin  inkontinensia urina keseringan  intoleransi aktivitas  Pola nafas tak
efektif,  gangguan pertukaran gas
 Penurunan curah jantung,  Gangguan
perfusi jaringan

Tidur & Istrahat Pencegahan Terhadap Bahaya

- Kebiasaan tidur :  malam  siang - Refleks :  t.a.k  kelumpuhan
- Lama tidur : malam 8 jam siang: 2 jam - Penglihatam :  t.a.k 
- Kesulitan tidur :  tidak  ya,dipengaruhi oleh masalah :....................................
faktor : ............................................... cara - Pendengaran :  t.a.k 
mengatasi: .................................................................. masalah: ...................................
........... - Penciuman :  t.a.k
- Lain- masalah : ........................................
lain : ........................................................................... - Perabaan :  t.a.k 
. masalah : ......................................
- Lain-
lain : ...........................................................
.........
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Gangguan pola tidur  Resiko injury  Risiko trauma fisik
 Gangguan persepsi sensorik
 Neurosensori Keamanan
- Rasa ingin pingsan/pusing :  tidak  ya - Allergi/sensivitas : tidak ada.
- Stroke (gejala sisa) : reaksi : ..................................
- Kejang :  tidak  ya Tipe: ............................... - Perubahan sistem imun sebelumnya: tidak
Aura : ........................ frekuensi : ......................... ada
Status postikal : tidak ada kelainan penyebab :
cara - Riwayat penyakit hubungan seksual:
mengontrol : .......................................................... tidak ada
- Status mental : terorientasi/disorientasi : - Perilaku resiko tinggi : tidak ada.
waktu : ................. Tempat : .................................. pemeriksaan: ...................
Orang : ............................... - Transfusi darah/jumlah: tidak ada. .
- Kesadaran :  mengantuk  letargi  stupor kapan:..........................
 koma  kooperatif  delusi  halusinasi  Gambaran reaksi : tidak ada
afek : gambarkan :tidak ada kelainan Riwayat cedera kecelakaan : tidak ada
- Memori saat ini : baik. yang lalu :baik - Fraktur/dislokasi : tidak ada
- Kaca mata : tidak lensa kontak :tidak................. - Artritis/sendi tak stabil: . tidak ada
- Alat bantu dengar :  tidak  ya, di : .................... - Masalah punggung: tidak ada
- Ukuran/refraksi pupil :ka/ki : isokor simetris - Perubahan pada tahi lalat: tidak ada
- Facial drop : tidak  ya. Kaku kuduk  tidak  ya - Pembesaran nodus: tidak ada
- Genggaman tangan/lepas: Ka/Ki :baik - Kekuatan umum : baik
postur : seimbang - Cara berjalan : baik
- Koordinasi : normal. refleks patella Ka/Ki: normal - ROM : tidak terganggu
- Refleks tendon dalam bisep/trisep : normal - Hasil kultur,pemeriksaan sistem imun (-)
- Kernig sign:  tidak  ya Babinski :  tidak  ya
- Chaddock :  tidak  ya Brudinsky:  tidak  ya
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Gangguan perfusi cerebral  Risiko injuri
 Risti perluasan infeksi

Seksualitas
- Aktif melakukan hubungan seksual :  tidak  ya Pria :
- Penggunaan kondom : tidak - Rabas penis : tidak pernah.
- Masalah-masalah/kesulitan seksualitas : tidak ada gangguan prostat : tidak ada
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat: - Sirkumsisi :  tidak  ya .
 berkurang Vasektomi :  tidak  ya
Wanita - Melakukan pemeriksaan sendiri : ya
- Usia menarke : ............ tahun, lamanya - Payudara/testis : tidak ada kelainan
siklus: ............ hari - Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir :
Durasi : .......................................... (-)
- Periode menstruasi terakhir :
..................Menopouse: ........ - Tanda (objektif)
- Rabas vaginal : ............... perdarahan antar - Pemeriksaan :,
periode: .......... - payudara/penis/testis: tidak ada kelainan.
- Melakukan pemeriksaan payudara - Kutil genetalia/lest : .tidak ada
sendiri/mammogram: .................................................
.................................
Masalah keperawatan :
 Perdarahan  Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas  Gangguan citra tubuh
 disfungsi seksual
Keseimbangan dan peningkatan Hubungan psiko serta interaksi sosial
- Lama perkawinan : 20 thn, hidup dengan: Istri dan - Sosiologi : t.a.k  menarik diri
anak  komunikasi tdk lancar  afasia  amuk
- Masalah-masalah/stress : tidak ada - Perubahan bicara: tidak ada
- Cara mengatasi stress : berdiskusi dengan keluarga - penggunaan alat bantu komunikasi: tidak
- Peran dalam struktur keluarga: Kepala keluarga ada
- Masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi - Adanya laringektomi : tidak ada
: .................................................................................. - Komunikasi verbal/non verbal: baik dan
..... jelas
Psikologi :  t.a.k  gelisah  takut  sedih - dengan keluarga/orang lain: kooperatif
 rendah diri  hiperaktif  marah  euporia Spritual:  t.a.k
mudah tersinggung citra diri negatif  dibantu dalam beribadah  distres
- Keputusasaan : ........................................................... spritual
......... - Kegiatan keagamaan: normal
ketidakberdayaan: ...................................................... - gaya hidup: normal
.......... - perubahan terakhir : tidak ada
- Lain- - Lain-
lain: ............................................................................ lain : ...........................................................
... .........................
Masalah keperawatan :
 kecemasan  ketakutan  koping individu tak efektif  isolasi sosial
 hambatan komuniasi verbal  spritual distres  resiko merusak diri  harga diri rendah
D. Penyuluhan dan Pembelajaran
1. Bahasan dominan (khusus) : Indonesia Buta huruf : tidak
 ketidakmampuan belajar (khusus): tidak  keterbatasan kognitif : tidak
2. Informasi yang telah disampaikan :
pengaturan jam besuk hak dan kewajiban klien tim/petugas yang
merawat
Lain-lain : ...................................................................................
3. Masalah yang ingin dijelaskan :
perawatan diri di RS obat-obatan yang diberikan , lain-
lain: .........................................................
orientasi spesifik terhadap perawatan :

Obat yang diresepken (lingkari dosis terakhir)

Obat Dosis Waktu Diminum Tujuan
secara
teratur
Ceftriaxone 1 gr Per Ya Sebagai anti biotik
12j/IV
combivent 1 resp. Per 8j Ya Untuk melebarkan saluran
inhalasi napas
Digoxin tab ½ tab Per 24 j Ya Mengurangi kecepatan
oral denyut jantung
Asetil sistin tab 1 tab Per 8 j Ya Pengencer dahak
oral
Ceterisin tab 10 mg Per 24j Ya Sebagai antihistamin
FDC OAT Kategori 1 3 Tab Per 24j Ya Antibiotik untuk
mycobakterium

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep/obat-obatan bebas: Tidak ada

obat-obatan jalanan/jamu: tidak ada
4. Faktor resiko keluarga(tandai hubungan) :
DM tuberkulosisi penyakit jantung stroke
hipertensi epilepsi penyakit ginjal kanker gangguan
 jiwa lain-lain : tidak ada
E. Data pemeriksaan penunjang (diagnostik/Laboratorium) :

No. Jenis Pemeriksaan Hasil

1. Hb 13,9 mg/dl
2. Leukosit 9.340 /µl
3. Trombosit 336.000 /µl
4. Limfosit 18%
5. GDS 90 mg/dl
6. Ureum 18 mg/dl
7. Kreatinin 0,71 mg/dl
8. SGOT 22 U/L
9. SGPT 14 U/L
F. Data genogram :

G. Masalah keperawatan :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Pola napas tidak efektif
3. Gangguan pertukaran gas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan