Lampiran 1

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI (PRODI) KEPERAWATAN PALU

FORMAT PENGKAJIAN

NamaMahasiswa : ………………………………………………………
TempatPraktek : ………………………………………………………...
TanggalPraktek : ………………………………………………………..

I. Identitas Data

Nama (Inisial) :…………….. Agama :…………………

TTL :……………… SukuBangsa :………………….
Usia :……………… Pend. Ayah :…………………
Nama ayah/ibu :……………… Pend. Ibu :…………………
Pekerjaanayah :……………… Diagnosis Medis :………………….
Pekerjaan ibu : ...................... Tgl. Dirawat :………………….
Alamat :……………… Tgl. Dikaji :………………….
No. RM :…………………

II. Keluhan Utama

III. Riwayat Keluhan Utama

IV. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

A. Prenatal:………………………………………………………………………
B. Intranatal:……………………………………………………………………..
C. Postnatal:………………………………………………………………………

V. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

A. Penyakit yang pernah diderita…..
B. Pengalaman pembedahan….
 C. Pengalaman dirawat di RS…..

VI. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)

A. Penyakit yang diderita anggota keluarga….
B. Genogram….

VII. Riwayat Sosial

VIII. Kebutuhan Dasar

1. Makanan disukai/tidak disukai:…………………………………………
Selera makan:……………………………………………………………
Alat makan yang dipakai:…………………………………………………
Pola makan/jam……………………………………………………………
2. Pola tidur……………………………………………………………………
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda
yang dibawa tidur, dll)……………………………………………………
3. Mandi:………………………………………………………………………
4. Aktifitas bermain:…………………………………………………………
5. Eliminasi:…………………………………………………………………

IX. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum :
Tanda vital :
TB/BB :
LI/La :
Lingkar kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Dada :
Jantung :
Paru-paru :
Perut :
Punggung :
Genitalia :
Ekstremitas :
Kulit :

X. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

 1. Kemandirian dan bergaul
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. Motorik halus
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Motorik kasar
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Kognitif dan bahasa
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………..

XI. Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil laboratorium :

2. Hasil Rontgen :

3. Hasil USG :

X. Data tambahan :

XII. Analisis Data

Data Etiologi Masalah

XIII. Prioritas Masalah Keperawatan (Lanjutkan buat kolom asuhan lengkap

sampai evaluasi)

Palu,………………………………………….
InstrukturKlinik PembimbingAkademik
(……………………………………) (…………………………………………)

Lampiran 2
 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Nurhaya Udin Pau

NIM : RPL77120118054

Adalah mahasiswa Poltekkes Kemenkes Palu Jurusan Keperawatan Prodi D III

Keperawatan Palu, akan melakukan penelitian dengan judul“ Asuhan Keperawatan

Pada Pasien Dengan Bronkopneumonia di Ruang Perawatan Anak RSUD Ampana

Kabupaten Tojo Una Una”. Penelitian ini bertujuan untuk mengesplorasi asuhan

keperawatan pada anak dengan bronkopneumia, dengan harapan dapat meningkatkan

kesehatan anak, untuk itu peneliti meminta kesediaan bapak/ibu sebagai partisipan

dalam penelitian ini secara sukarela. Jika bapak/ibu dalam pelaksanaan penelitian

bermaksud untuk tidak melanjutkan sebagai partisipan maka bapak/ibu dapat

mengundurkan diri tanpa paksaan.

Demikian permohonan ini peneliti buat, atas kerjasama dan partisipasinya diucapkan

terima kasih.

Palu, April 2019

Nurhaya Udin Pau

NIM. RPL. 77120118054

LEMBAR PERSETUJUAN PARTISIPAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Hubungan dengan Pasien :

Telah mendapatkan penjelasan dari mahasiswa atas nama Nurhaya Daud Palu, NIM.

RPL. 7120118054, bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini dengan judul“ Asuhan

Keperawatan Pada Pasien Dengan Bronkopneumonia di Ruang Perawatan Anak RSUD

Ampana Kabupaten Tojo Una Una” tanpa paksaan.

Demikan pernyataan saya ini, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Palu, April 2019

Mengetahui
Partisipan Peneliti

( ) (Nurhaya Udin Pau)

Lampiran 3
 JADWAL KEGIATAN PENELITIAN

No. Kegiatan Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt
1. Menyusun
proposal
2. Konsultasi
proposal
3. Ujian proposal
4. Konsultasi
perbaikan
laopran
proposal
5. Pengambilan
data penelitian
6. Penyusunan
laporan KTI
7. Konsultasi KTI
8. Ujian KTI
9. Konsultasi
perbaikan
laporan KTI
10. Penyerahan
KTI