Anda di halaman 1dari 17

Capter 14: Capter 14:

CRITICAL CARE IN PREGNANCY CARE KRITIS DALAM KEHAMILAN

 Objectives Tujuan
■ Describe the physiologic and metabolic alterations unique to ■ Jelaskan fisiologis dan perubahan metabolisme yg khas untuk
pregnancy. kehamilan.
■ Discuss the diagnosis and management of hypertensive ■ Diskusikan diagnosis dan manajemen hipertensi dalam
disorders of pregnancy. kehamilan.
■ Identify clinical manifestations and treatment of the HELLP ■ Mengidentifikasi manifestasi klinis dan perawatan dari HELLP
syndrome. sindrom.
■ Outline the approaches to managing peripartum cardiomyopathy, ■ Skema pendekatan untuk mengelola peripartum
thromboembolic disease, and other conditions in pregnancy. cardiomyopathy, thromboembolic dan kondisi lain pd kehamilan.
■ List priorities for managing the traumatized pregnant patient. ■ Daftar prioritas untuk mengelola pasien trauma pd hamil.

 Case Study Studi Kasus


You are called to assess a 25-year-old primigravid woman at 34 Anda dipanggil untuk menilai seorang wanita primigravid 25 tahun
weeks gestation in labor who has an increased blood pressure of pd kehamilan 34 minggu dalam persalinan yg memiliki tekanan
180/ 110 mmHg, heart rate 120/min, SpO2 90% while receiving darah tinggi 180/110 mmHg, detak jantung 120/min, SO2, 90%
room air, and severe respiratory distress. A chest radiograph sementara mendapat udararuang, dan Respirasi distres berat.
shows pulmonary edema. Foto rontgen dada menunjukkan edema paru.
- What are possible diagnoses? - Apakah diagnosis yg mungkin?
- What immediate interventions are needed? - Apa intervensi segara yg dibutuhkan?
- What additional evaluations are indicated? - Apa evaluasi tambahan yg di indikasikan?

I INTRODUCTION I PENDAHULUAN
A pregnant woman may present for critical care support in 2 main Wanita hamil mungkin perlu dukungan perawatan kritis dalam 2
ways: either with a disease state that is unique to pregnancy or cara utama: baik dengan keadaan penyakit yg khas untuk
with critical illness that is not unique to pregnancy Diseases kehamilan atau dengan penyakit kritis yg tidak khas untuk
specific to pregnancy include preeclampsia, eclampsia, HELLP Penyakit kehamilan tertentu untuk kehamilan termasuk
syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and a low platelet preeklamsia, eklampsia, sindroma HELLP (hemolisis,
count), and amniotic fluid embolism syndrome, all of which usually peningkatan enzim hati, dan jumlah platelet rendah), dan sindrom
require immediate therapy that may be lifesaving. Some critical emboli cairan ketuban, semua yg biasanya
illnesses not unique to pregnancy, such as preexisting maternal membutuhkan terapi segera yg dapat menyelamatkan nyawa.
hypertension, thromboembolic disease, cardiac disease, and Beberapa penyakit kritis tidak khas untuk kehamilan, seperti
trauma, can be precipitated or aggravated by pregnancy. The hipertensi maternal yg sudah ada sebelumnya, penyakit
normal physiologic, metabolic, and hormonal changes of tromboemboli, penyakit jantung, dan trauma, dapat dipercepat
pregnancy may alter the presentation of disease processes and atau diperburuk oleh kehamilan. fisiologis normal, metabolisme,
add a level of complexity to diagnosis and treatment. dan perubahan hormonal pd kehamilan dapat mengubah
manifestasi proses penyakit dan menambah tingkat kerumitan
untuk diagnosis dan pengobatan.

II PHYSIOLOGIC ALTERATIONS II PERUBAHAN FISIOLOGI


A. Cardiovascular Alterations A. Perubahan Kardiovaskular
Changes in blood volume and cardiovascular status are among the Perubahan volume darah dan status kardiovaskular adalah salah
most dramatic changes that occur in pregnancy. These are satu perubahan paling dramatis yg terjadi pd kehamilan. Ini
adaptive mechanisms that accommodate the increased metabolic adalah mekanisme adaptif yg mengakomodasi kebutuhan
needs of both the mother and the fetus during pregnancy, labor metabolik yg meningkat baik dari ibu dan janin selama kehamilan,
and delivery. persalinan, dan melahirkan.
Blood volume increases in each trimester and reaches 30% to 50% Volume darah meningkatan pd tiap2 trimester dan mencapai 30%
above prepartum values by the end of gestation. Cardiac output sampai 50% di atas nilai prepartum pd akhir kehamilan. Cardiac
also increases up to 50% above prepartum values by the 24th output juga meningkat hingga 50% di atas nilai prepartum pd
week of gestation and then plateaus until labor and delivery. kehamilan 24 minggu stabil tingg sampai persalinan dan
Cardiac output increases primarily as a result of increased stroke melahirkan. Cardiac output meningkat terutama sebagai akibat
volume during the first and second trimesters and by increasing the dari stroke volume meningkat selama trimester pertama dan
heart rate by15 to 20 beats/min during the third trimester until term. kedua dan dengan meningkatkan denyut jantung 15 sampai 20
Improved myocardial contractility may account in part for an denyut/menit selama trimester ketiga sampai kehamiliam aterm.
increase in cardiac output. Peningkatan kontraktilitas miokard mungkin menjelaskan
sebagian peningkatan output jantung.
A significant decrease (25%-30%) in cardiac Output may occur Penurunan signifikan (25% -30%) pd Output jantung dapat terjadi
during the third trimester if the patient is placed in the supine selama trimester ketiga jika pasien ditempatkan pd posisi
position, owing to compression of the aorta and inferior vena cava terlentang, karena kompresi aorta dan vena cava inferior oleh
by the gravid uterus, increasing afterload and restricting venous uterus yg matang, meningkatkan afterload dan membatasi
return to the heart. The decrease in cardiac output is exaggerated venous return ke jantung. Penurunan cardiac output yg
in women with poorly developed venous collaterals who exhibit berlebihan pd wanita dengan kurang berkembang vena kolateral
significant hypotension and bradycardia in the supine position, yg menunjukkan hipotensi dan bradikardi signifikan dalam posisi
described as the supine hypotensive syndrome of pregnancy. terlentang, digambarkan sebagai sindrom hipotensif terlentang
Filling pressures (central venous and pulmonary artery pressures) kehamilan. Tekanan pengisian (vena sentral dan tekanan arteri
typically do not change during pregnancy. pulmonaris) biasanya tidak berubah selama kehamilan.

A decrease in blood pressure (BP) is seen in the second trimester Penurunan tekanan darah (BP) terlihat pd trimester kedua
as a result of diminished systemic vascular resistance (SVR) sebagai akibat dari resistensi vaskuler sistemik yg berkurang
secondary to the vasodilating effects of progesterone. Peak (SVR) sekunder terhadap efek vasodilatasi progesteron. Puncak
reduction in BP occurs at 24 weeks; systolic pressures are reduced pengurangan BP terjadi pd minggu 24, tekanan sistolik dikurangi
by 5 to 10 mm Hg and diastolic pressures by 10 to 15 mmHg. By 5 sampai 10 mmHg dan tekanan diastolik oleh 10 sampai 15 mm
term, the BP should increase to prepartum value. Hg. Dengan panjang, dengan kata lain BP harus meningkatkan
untuk nilai prepartum.

! !
It is abnormal for blood pressure during pregnancy to exceed Adalah abnormal tekanan darah selama kehamilan melebihi nilai
nonpregnant values. ketika tidak hamil.

Another normal cardiovascular change that occurs during Perubahan kardiovaskular normal lain yg terjadi selama
pregnancy that may cause or exacerbate illness is remodeling of kehamilan yg dapat menyebabkan atau memperburuk
the heart with enlargement of all 4 chambers. In particular, left penyakit adalah remodeling Jantung dengan pembesaran semua
atrial enlargement may precipitate supraventricular and atrial bagian jantung. Khususnya atrium kiri, pembesaran dapat
arrhythmias. Systolic ejection murmurs and a third heart sound are menimbulkan aritmia supraventrikuler dan atrium. Murmur ejeksi
commonly heard during pregnancy, but diastolic, pansystolic, and sistolik dan suara jantung ketiga yg umumnya didengar selama
late systolic murmurs suggest a more serious underlying cardiac kehamilan, tetapi diastolik, pansystolic, dan murmur sistolik akhir
disorder. lebih memberi kesanadanya gangguan jantung serius yg
mendasari.
In addition to being structurally remodeled with chamber Selainterjadi remodeling struktural dengan pembesaran ruang
enlargement, the heart is rotated upward and to the left as the jantung, jantung diputar ke atas dan ke kiri karena uterus yg
uterus enlarges and the diaphragm elevates. Because of this membesar dan diafragma mengangkat. Karena perpindahan dari
displacement of the heart, cardiomegaly and increased vascular jantung ini, cardiomegaly dan tanda-tanda vaskular yg meningkat
markings may be seen on the chest radiograph. These changes dapat dilihat pd Thorak foto. Perubahan ini tidak memiliki klinis yg
have no clinical significance if the patient has no other evidence of signifikan jika pasien tidak memiliki bukti lain dari penyakit
cardiac disease. Healthy pregnant women tolerate the jantung. Wanita hamil yg Sehat mentolerir perubahan
cardiovascular and hemodynamic effects associated with kardiovaskular dan hemodinamik yg terkait dengan kehamilan,
pregnancy, as do patients with mild to moderate cardiac disease, seperti halnya pasien dengan penyakit jantung ringan sampai
although the incidence of heart failure and arrhythmias is higher in sedang, meskipun angka kejadian gagal jantung dan aritmia lebih
patients with cardiac disease. Maternal mortality is less than 1% for tinggi pd pasien dengan penyakit jantung. Kematian ibu kurang
patients with cardiac disease. However, patients with either primary dari 1% pd pasien dengan penyakit jantung. Namun, pasien baik
or secondary pulmonary hypertension (often a result of occult primer atau sekunder hipertensi pulmonal (sering merupakan
mitral stenosis) or right-to-left shunts have maternal mortality rates akibat dari stenosis mitral yg tersembunyi) atau pirau kanan-ke-
as high as 50%, and poor fetal outcomes. Concurrent kiri, memiliki tingkat kematian ibu mencapai 50% dan memberi
hemodynamic and fetal monitoring is often necessary for pregnant outcome yg buruk bagi janin. pemantauan hemodinamik dan janin
patients with New York Heart Association (NYHA) functional class secara bersama2 sering diperlukan untuk pasien hamil dengan
III or class IV heart disease. New York Heart Association (NYHA) penyakit jantung fungsional
kelas III atau kelas IV
Pulmonary changes in pregnancy include an increase in tidal Perubahan paru pada kehamilan mencakup peningkatan tidal
volume of approximately 40%, a decrease in functional residual volume sekitar 40%, penurunan kapasitas residual fungsional
capacity (FRC) of 25 %), and an increase in oxygen consumption (FRC) sebesar 25 %), dan peningkatan konsumsi oksigen
as a result of the increased metabolic needs of the mother and the sebagai akibat dari kebutuhan peningkatan metabolisme ibu dan
fetus. During pregnancy, metabolic demands can increase up to janin. Selama kehamilan, kebutuhan metabolik yang bisa
32% above nonpregnant values by term. The increases in meningkat hingga 32% di atas nilai saat tidak hamil. Peningkatan
metabolic demands are due to the increase in uterine mass and kebutuhan metabolik yang disebabkan oleh peningkatan massa
the size of the fetus. Only 4% of this increase is attributed to uterus dan ukuran janin. Hanya 4% dari peningkatan ini
maternal metabolic demands during pregnancy. The combination disebabkan oleh kebutuhan metabolik ibu selama kehamilan.
of decreased FRC and increased oxygen consumption during Kombinasi penurunan FRC dan konsumsi oksigen meningkat
pregnancy diminishes the oxygen reserves of the mother and selama kehamilan mengurangi cadangan oksigen dari ibu dan
subsequently increases the hypoxic risk to both the mother and the kemudian meningkatkan risiko hipoksia baik bagi ibu dan janin
fetus in the event of maternal hypoventilation or apnea. Oxygen bahkan terjadi hipoventilasi ibu atau apnea. Kebutuhan oksigen
requirements increase by approximately 30 to 40 mL/min in meningkat sekitar 30 hingga 40 mL/menit pada kehamilan dan
pregnancy and are met by an increase in minute ventilation, dipenuhi oleh peningkatan ventilasi permenit, terutama sebagai
primarily as a result of increased tidal volume. The increase in akibat dari tidal volume yg meningkat. Akibat peningkatan
minute ventilation results in a mild compensated respiratory ventilasi permenit mengakibatkan alkalosis respiratorik ringan yg
alkalosis with a decline in the PaCO2 to -30 mmHg (4.0 kPa). The dikompensasi dengan penurunan PaCO2 -30 mmHg (4.0 kPa).
pH does not change due to renal compensation that results in a pH tidak berubah karena kompensasi ginjal yang menghasilkan
decrease in serum bicarbonate concentration. Pregnant women penurunan konsentrasi serum bikarbonat. Wanita hamil dengan
who present with a "normal" PaCO2 level of 40 mmHg (5.3 kPa) PaCO2 40 mmHg (5.3 kPa) harus meminta dokter untuk mencari
should prompt the clinician to look for a cause of impending penyebab kegagalan ventilasi yg mengancam.
ventilatory failure.
! !
The reduction in FRC predisposes the patient to atelectasis if Penurunan FRC merupakan presiposisi untuk terjadi atelektasis
critical illness develops. jika penyakit kritis terus berkembang.

C. Gastrointestinal Alterations C. Perubahan Gastrointestinal


Hormonal and anatomic changes in pregnancy affect the Perubahan hormonal dan anatomi pada kehamilan
gastrointestinal tract. Starting at the end of the first trimester, a mempengaruhi saluran pencernaan. Mulai pada akhir trimester
reduction in lower esophageal sphincter tone due to high pertama, penurunan tonus sfingter esofagus bawah karena
progesterone levels contributes to an increased risk for aspiration. tingkat progesteron tinggi memberikan kontribusi terjadi
Alterations in gastric motor function may cause nausea, vomiting, peningkatan risiko aspirasi. Perubahan dalam fungsi motorik
and dyspepsia. lambung dapat menyebabkan mual, muntah, dan dispepsia.

D. Hematologic Alterations D. Perubahan hematologi


The 40% to 60% increase in plasma volume that occurs by the Peningkatan 40% hingga 60% pada volume plasma yang terjadi
third trimester is associated with an increase of only 25% in red cell pada trimester ketiga adalah terkait dengan kenaikan hanya 25%
mass at term. The disproportionate rise in plasma volume results in pada massa sel darah merah saat aterem. Kenaikan tidak
dilutional anemia (the physiologic anemia of pregnancy); proporsional volume plasma menghasilkan anemia dilusi (anemia
hemoglobin concentration is 11 g/dl (110 g/L) at 24 weeks. The fisiologis kehamilan); kadar hemoglobin 11 g/dl (110 g/L) pada
hematocrit stabilizes at this time but may slightly increase later in minggu 24. Saat ini hematokrit stabil tapi sedikit dapat meningkat
the pregnancy, when there is less discrepancy between the kemudian pada kehamilan, ketika ada sedikit perbedaan antara
increases in blood volume and red cell mass. The white blood cell peningkatan volume darah dan masa sel merah. Jumlah sel
count climbs to10,000 cells/mm3 at term, with a slight reduction in darah putih naik ke 10.000 sel/mm3 saat aterem, dengan sedikit
platelet count. Plasma concentrations of all clotting factors except penurunan jumlah platelet. Plasma konsentrasi semua faktor
XI, XIII, and antithrombin III increase in pregnancy. Fibrinogen pembekuan kecuali XI, XIII, dan antithrombin III meningkat pd
levels may be as high as 600 mg/dL (6.0 g/L) at term. Fibrinogen kehamilan. Tingkat Fibrinogen mungkin setinggi 600 mg/dL (6.0
levels <150 mg/dL (<1.5 g/L) are considered abnormal. Although g/L) saat aterem. Fibrinogen <150 mg/dL (<1.5 g/L) yang
coagulation test results and bleeding times do not change, these dianggap abnormal. Walaupun hasil tes koagulasi dan waktu
compositional changes result in a hypercoagulable state that, in perdarahan tidak berubah, perubahan komposisi hasil ini dalam
association with venous stasis and vessel wall trauma, increases keadaan hiperkoagulasi berkaitan dengan stasis vena dan trauma
the risk for thromboembolic disease. An increase in the circulating dinding pembuluh darah, meningkatkan risiko penyakit
levels of numerous endogenous procoagulant proteins contributes thromboembolik. Peningkatan tingkat sirkulasi dari berbagai
to the hypercoagulable state. protein endogen prokoagulan memberikan kontribusi kepada
status hiperkoagulasi.

III HYPERTENSIVE DISORDERS III HIPERTENSI


De novo hypertensive disorders associated with pregnancy are not hipertensi De novo (baru terjadi) berhubungan dengan kehamilan
uncommon, but pregnancy can also precipitate or unmask adalah tidak biasa, tapi kehamilan dapat juga memicu atau
underlying maternal essential hypertension. Patients with a membuka penyakit yg mendasari hipertensi esensial ibu. Pasien
preexisting history of diabetes mellitus, renal disease, or vascular dengan riwayat diabetes mellitus sebelumnya, penyakit ginjal,
disease or with a family history of hypertension are more atau penyakit pembuluh darah, atau dengan riwayat hipertensi pd
predisposed to developing hypertension during pregnancy. keluarga lebih cenderung berkembang menjadi hipertensi selama
kehamilan.

A. Diagnosis of Hypertensive Disorders A. Diagnosis Hipertensi

1. Pregnancy-Induced Hypertension 1. Kehamilan-Induced Hipertensi


Pregnancy-induced hypertension is defined as gestational Kehamilan-induced hipertensi didefinisikan sebagai hipertensi
hypertension without the presence of proteinuria. It usually kehamilan tanpa adanya proteinuria. Biasanya bermanifestasi
manifests as diastolic hypertension that resolves 1 to 2 months sebagai hipertensi diastolik yang menghilang 1 sampai 2 bulan
after delivery, although many women will later develop chronic setelah melahirkan, meskipun banyak wanita kemudian akan
hypertension.There is also a relatively high rate of recurrence of bergembang menjadi hypertension kronis. Ada juga hubungan
diastolic hypertension with subsequent pregnancies tingginya tingkat kekambuhan hipertensi diastolik dengan
kehamilan berikutnya
2. Essential Hypertension 2. Hipertensi Esensial
Essential hypertension accounts for approximately one third of all Hipertensi esensial menyumbang sekitar sepertiga dari semua
causes of hypertension during pregnancy. It may present at any penyebab hipertensi selama kehamilan. Ini mungkin ada setiap
time during gestation. If it occurs in the last trimester, it is saat selama kehamilan. Jika terjadi pada trimester terakhir,
differentiated from preeclampsia by the lack of proteinuria. It should dibedakan dari preeklampsia oleh tidak adanya proteinuria. Ini
be considered in older multiparous women who present with harus dipertimbangkan pada wanita multipara lebih tua dengan
hypertension. Echocardiography can reveal left ventricular hipertensi. Echocardiography dapat memperlihatkan hipertrofi
hypertrophy, which suggests chronic disease. Other causes of ventrikel kiri, yang menunjukkan penyakit kronis. Penyebab lain
hypertension that are not pregnancy related, such as renal artery hipertensi kehamilan yang tidak terkait, seperti stenosis arteri
stenosis, pheochromocytomas, and Cushing's syndrome, may ginjal, pheochromocytomas, dan sindrom Cushing, mungkin perlu
need to be considered. If blood pressure is well controlled, there is dipertimbangkan. Jika tekanan darah terkontrol dengan baik, tidak
no significant increase in maternal or fetal complications such as ada peningkatan yang nyata dalam komplikasi ibu atau janin
placenta previa, abruption, or preeclampsia. seperti plasenta previa, plasenta, atau preeclampsia.

3. Preeclampsia 3. Preeclampsia
Preeclampsia is a multisystem disease that occurs during Preeklampsia adalah penyakit multisistem yang terjadi selama
pregnancy. The diagnosis of preeclampsia is defined by the kehamilan. Diagnosis preeklampsia didefinisikan oleh
development of hypertension with proteinuria, usually with perkembangan proteinuria dengan hypertension, biasanya
generalized peripheral edema, after 20 weeks of gestation. It often dengan edema perifer umum, setelah kehamilan 20 minggu.
presents after the 32nd week of gestation and may present up to 1 Sering muncul setelah minggu ke-32 kehamilan dan dapat hadir
week after delivery. hingga 1 minggu setelah melahirkan.

Preeclampsia is classified as severe if at least 1 of the following Diklasifikasikan sebagai preeklamsia berat jika minimal 1 dari
signs is present: tanda-tanda berikut ini:
■ Resting BP 160 mm Hg systolic or 110 mm Hg diastolic at any ■ BP Istirahat sistolik 160 mm Hg atau diastolik 110 mm Hg
time, or 140 mmHg systolic or 90 mm Hg diastolic associated with setiap saat, atau 140 mmHg atau sistolik 90 mm Hg diastolik
any of the complications listed below. Diastolic hypertension, rather terkait dengan salah satu komplikasi yang tercantum di bawah.
than isolated systolic hypertension, is more commonly observed in Hipertensi diastolik, daripada hipertensi sistolik terisolasi, lebih
preeclampsia. sering diamati pada preeklampsia.
■ Proteinuria ≥ 5 g/24 h or 3+/4+ on urine dipstick. ■ Proteinuria ≥ 5 g/24 jam atau 3+ / 4+ pada dipstick urin.
■ Oliguria (urine output < 30 mL/h for 3 consecutive hours). ■ Oliguria (output urin < 30 ml / jam selama 3 jam berturut-turut).
■ A wide spectrum of systemic symptoms including, but not limited ■ Sebuah spektrum yang luas dari gejala-gejala sistemik
to, pulmonary edema, right upper quadrant pain, impaired liver termasuk, namun tidak terbatas pada, edema paru, nyeri kuadran
function, headache, visual changes, and thrombocytopenia. kanan atas, fungsi hati terganggu, sakit kepala, perubahan visual,
dan trombositopenia.

4. Eclampsia 4. Eklampsia
Eclampsia is defined as preeclampsia with generalized tonic-clonic Eklampsia didefinisikan sebagai preeklampsia dengan kejang
seizures. In some cases, severe preeclampsia may present initially tonik-klonik umum. Dalam beberapa kasus, preeklampsia berat
with eclamptic seizures. Although seizures are the most dramatic dapat hadir awalnya dengan kejang eklampsia. Meskipun kejang
manifestation of eclampsia, other intracranial catastrophes, such adalah manifestasi paling dramatis dari eklampsia, bencana
as hemorrhage or stroke, are more likely to cause death. intrakranial lain, seperti perdarahan atau stroke, lebih mungkin
Eclampsia usually occurs after 20 weeks of gestation or within 48 menyebabkan kematian. Eklampsia biasanya terjadi setelah 20
hours after delivery but should be considered in the differential minggu kehamilan atau dalam 48 jam setelah melahirkan tetapi
diagnosis of seizures up to 14 days after delivery. Eclampsia that harus dipertimbangkan dalam diferensial diagnosis kejang sampai
occurs >48 hours after delivery is more likely to be misdiagnosed. 14 hari setelah melahirkan. Eklampsia yang terjadi> 48 jam
setelah melahirkan adalah lebih mungkin salah diagnosed.

B. Management of Hypertensive Disorders B. Pengelolaan Gangguan hipertensi


1. General Guidelines 1. Pedoman Umum
Patients with eclampsia or severe preeclampsia require hospital Pasien dengan eklampsia atau preeklamsia berat membutuhkan
admission. Administration of magnesium sulfate for the prevention perawatan di rumah sakit. Pemberian magnesium sulfat untuk
of seizures, judicious control of blood pressure, and maternal and mencegah kejang, pengendalian bijaksana tekanan darah, dan
fetal monitoring should be initiated early. Issues such as ICU pemantauan ibu dan janin harus dimulai sejak dini. Masalah
admission, management, and delivery of the fetus should be seperti masuk ICU, manajemen, dan melahirkan janin harus
discussed with an obstetrician and the critical care physician as didiskusikan dengan dokter kandungan dan dokter intersif care
soon as possible. Preventing maternal injury, ensuring maternal sesegera mungkin. Mencegah cedera ibu, memastikan
and fetal oxygenation, and initiating seizure prophylaxis are the oksigenasi ibu dan janin, dan memulai profilaksis kejang adalah
most important aspects of therapy. The therapy of choice is aspek yang paling penting dari terapi. Terapi pilihan adalah
delivery, but the maturity of the fetus must be considered. In most terminasi, tapi kematangan janin harus dipertimbangkan. Dalam
cases of severe preeclampsia that occur after 32 weeks of sebagian besar kasus preeklamsia berat yang terjadi setelah 32
gestation, the baby should be delivered. Consultation with a minggu kehamilan harus diterminasi. Dianjurkan konsultasi
maternal-fetal medicine specialist isrecommended dengan spesialis kedokteran ibu-janin

2. Seizure Prophylaxis 2. Kejang Profilaksis


Magnesium sulfate (20% solution) is used prophylactically in Profilaktik magnesium sulfat (20% larutan) digunakan dalam
preeclampsia to avoid progression to eclampsia and to treat preeklamsia untuk menghindari perkembangan menjadi
eclamptic seizures. This drug is not thought to jeopardize the fetus. eklampsia dan untuk mengobati kejang eklampsia. Obat ini
Magnesium sulfate therapy is usually initiated when the diastolic dianggap tidak membahayakan janin. Terapi magnesium sulfat
BP is > 100 mmHg and signs of impending seizure, such as visual biasanya dimulai ketika BP diastolik > 100 mmHg dan tanda-
blurring, scotomata, or hyperreflexia. or signs of severe tanda kejang mengancam, seperti pamndangan kabur,
preeclampsia are present. Clinical studies are under way to better scotomata, atau hyperreflexia. atau tanda-tanda preeklamsia
define the appropriate use of magnesium sulfate. berat yang ada. Belum ada studi klinis lebih baik dalam
menentukan penggunaan magnesium sulfat yg tepat.
! !
Intravenous magnesium is usually preferred because serum levels Magnesium Intravena biasanya disukai karena kadar serum lebih
are more stable and there is less maternal discomfort. stabil dan ada ketidaknyamanan ibu kurang.

Magnesium can be administered intravenously and Magnesium dapat diberikan intravena dan intramuskuler. Dosis
intramuscularly. A loading dose of 4 to 6 g in 200 to 250 ml normal loading 4 sampai 6 g dalam 200-250 ml normal saline selama 10
saline over 10 to 15 minutes is followed by an intravenous infusion sampai 15 menit, diikuti dengan infus 1 sampai 2 g/jam, Kadar
of 1 to 2 g/h. Magnesium levels are checked 2 to 4 hours later and Magnesium diperiksa 2 sampai 4 jam kemudian dan harus 2-3,5
should be 2 to 3.5 mmol/L 4-7 mEq/L). Maternal respiratory rate, mmol/L (4-7 mEq /L). Laju napas ibu, refleks tendon dalam,
deep tendon reflexes, level of consciousness, and urine output are tingkat kesadaran, dan urine output dimonitor secara teratur dan
monitored regularly and correlate well with serum levels. berkorelasi baik dengan kadar serum. Depresi pernafasan,
Respiratory depression, somnolence, or loss of patellar reflexes mengantuk, atau hilangnya refleks patella menunjukkan kadar
suggest magnesium levels in excess of the therapeutic range( > magnesium yang melebihi rentang terapeutik. (> 3,5 mmol/L,
3.5 mmol/L, or 7 mEq/L). Since magnesium is excreted renally, the atau 7 mEq/L). Karena magnesium diekskresikan ginjal, laju infus
infusion rate should be decreased if urine output drops. The harus dikurangi jika urin drop. Infus pemeliharaan harus dikurangi
maintenance infusion should be decreased or withheld on the basis atau ditunda berdasarkan tingkat serum kreatinin. Antidotum
of the serum creatinine level. The antidote for magnesium toxicity untuk toksisitas magnesium adalah 1 g CaCl (10 ml larutan 10%)
is 1 g CaCl (10 ml of 10% solution) given intraveuonusly over yang diberikan dengan intravena selama beberapa menit.
several minutes
! !
Normal pregnant women have a creatinine level of 0.5 -0.9 mg/dL Normal wanita hamil memiliki kadar kreatinin 0,5 -0,9 mg/dL (40-
(40-80 mmol/L). 80 mmol/L).
3. Blood Pressure Control 3. Kontrol Tekanan Darah
The goal of antihypertensive therapy is prevention of maternal Tujuan terapi antihipertensi adalah mencegah komplikasi ibu
complications such as stroke, intracranial hemorrhage, and acute seperti stroke, perdarahan intrakranial, dan gagal jantung akut.
heart failure. There are no convincing data to determine the optimal Tidak ada data yang meyakinkan untuk menentukan BP yang
BP that should be reached with antihypertensive medications. optimal yang harus dicapai dengan obat-obatan antihipertensi.
Although it is not necessary to lower BP to normal levels, diastolic Meskipun tidak perlu menurunkan BP ke tingkat normal, diastolic
BP (DBP) should be reduced to 90 to 100 mmHg. In patients with BP (DBP) harus dikurangi menjadi 90 sampai 100 mmHg. Pada
extremely elevated BP, the mean arterial pressure should be pasien dengan BP yang sangat tinggi, tekanan arteri rata-rata
lowered gradually in increments of 10% to 15%. Aggressive harus diturunkan secara bertahan dengan penambahan sebesar
antihvpertensive therapy that results in precipitous drops in BP 10% sampai 15%. Terapi antihipertensi yang agresif
could further compromise an already stressed fetus by shunting menghasilkan turunnya BP lebih lanjut dapat membahayakan
blood away from the placental circulation. There is consensus that janin yang sudah ditekankan oleh shunting darah dari sirkulasi
therapy is necessary if the systolic BP (SBP) is >160 mmHg or the plasenta. Ada konsensus bahwa terapi diperlukan jika BP sistolik
DBP is >110 mm Hg, or if the SBP is >30 mm Hg or the DBP is > (SBP) adalah> 160 mmHg atau DBP adalah> 110 mm Hg, atau
15 mmHg from the patient's baseline BP Lower BP levels may jika SBP adalah > 30 mmHg atau DBP adalah> 15 mm Hg dari
need to be treated if associated with evidence of end-organ baseline BP pasien, BP yang lebih rendah mungkin perlu diobati
damage. Admission to the hospital for acute antihvpertensive jika dikaitkan dengan bukti kerusakan end-organ. Perawatan di
therapy is recommended for marked elevations in BP or if the rumah sakit untuk terapi antihipertensi akut direkomendasikan
patient has end-organ involvement. Treatment in these instances untuk BP yg meningkat nyata atau jika pasien memiliki
includes immediate delivery of the fetus and antihvpertensive keterlibatan end-organ. Perlakuan dalam hal ini termasuk
management. Intravenous therapy is the standard method of terminasi kehamilan dan manajemen antihipertensi. Terapi
delivering antihypertensive therapies for life-threatening conditions. intravena adalah metode standar terapi antihipertensi untuk
If intravenous access is not obtainable or available, intramuscular kondisi yang mengancam jiwa. Jika akses intravena tidak
injections may be used. mungkin diperoleh atau tersedia, suntikan intramuskular dapat
digunakan.
Drugs that are generally used to treat hypertension associated with Obat-obatan yang biasanya digunakan untuk mengobati
severe preeclampsia are parenteral hydralazine (2.5-5 mg hipertensi berhubungan dengan preeklamsia berat adalah
administered as a slow intravenous push every 15-20 minutes) and hydralazine parenteral (2,5-5 mg diberikan intravena lambat
labetalol (20 mg intravenously initially, and titrated every 10-15 setiap 15-20 menit) dan labetalol (dosos awal 20 mg intravena,
minutes). If the initial 20 mg dose of labetalol is not effective, 40 mg dan dititrasi setiap 10-15 menit). Jika dosis awal 20 mg labetalol
should be given. If the 40 mg dose does not lower the BP to the tidak efektif, 40 mg harus diberikan. Jika dosis 40 mg tidak
desired level, it should be followed by an 80-mg dose. Historically, menurunkan BP ke tingkat yang diinginkan, itu harus diikuti
hydralazine has been the first-line therapy for hypertension dengan dosis 80-mg. Secara historis, hydralazine telah menjadi
associated with preeclampsia. However, the use of labetalol has lini pertama terapi untuk hipertensi yang berhubungan dengan
increased substantially because of concern about the precipitous preeklamsia. Namun demikian, penggunaan labetalol telah
drops in BP that can occur with hydralazine therapy, particularly in meningkat secara substansial karena kekhawatiran tentang
the volume-depleted preeclamptic patient. Diuretics should usually menurunya BP yg dapat terjadi pada terapi hydralazine,
be avoided because most preeclamptic patients have a khususnya berkuranga volume pasien preeklampsia. Biasanya
significantly decreased plasma volume. Nitroprusside has also Diuretik harus dihindari karena pasien preeklampsia sebagian
been used, despite reports of cyanide toxicity in animal models. besar memiliki penurunan volume plasma secara signifikan.
Nitroglycerin (because of its primary venodilator effect) may be Nitroprusside juga telah digunakan, meskipun dilaporan toksisitas
effective when used to treat pulmonary edema associated with sianida pada hewan model. Nitrogliserin (karena efek venodilator
severe preeclampsia but is less effective in preeclamptic primer) dapat efektif bila digunakan untuk mengobati edema paru
hypertension. Intravenous calcium-channel blockers such as yang berhubungan dengan preeklamsia berat tetapi kurang efektif
diltiazem and nicardipine may also be useful for treating severe dalam hipertensi preeklampsia. Intravena kalsium channel blocker
hypertension. Although not used in the United States, oral seperti diltiazem dan nicardipine mungkin juga berguna untuk
nifedipine therapy for hypertension in preeclampsia has been mengobati hipertensi berat. Meskipun tidak digunakan di Amerika
effective. Serikat, terapi nifedipin oral untuk hipertensi pada preeklamsia
telah efektif
! !
Angiotensin -converting enzyme (ACE) inhibitors are Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor adalah
contraindicated in pregnancy because of associated fetal and kontraindikasi pada kehamilan karena komplikasi pada janin dan
neonatal complications. bayi.

4. Supportive Measures 4. Tindakan Suportif


Cardiogenic and noncardiogenic pulmonary edema often occurs Edema paru Kardiogenik dan noncardiogenik sering terjadi
during severe preeclampsia. Treatment includes supplemental selama preeklampsia berat. Perawatan termasuk oksigen
oxygen to maintain maternal PaO2 >70 mmHg (>9.3 kPa) with tambahan untuk menjaga PaO2 > 70 mmHg (> 9.3 kPa) ibu
oxygen saturations (SpO2) ≥ 94% to prevent fetal hypoxia and dengan oksigen saturasi (SpO2) ≥ 94% untuk mencegah hipoksia
acidosis. The indications for tracheal intubation and mechanical dan asidosis janin. Indikasi untuk intubasi dan ventilasi mekanis
ventilation are the same as those for the nonpregnant patient. It is sama dengan pasien tidak hamil. Hal ini Penting untuk diingat
important to remember that because of increased maternal oxygen bahwa karena konsumsi oksigen ibu meningkat dan penurunan
consumption and a decrease in the functional lung surface area, luas permukaan paru2 fungsional, ibu berada pada risiko yang
the mother is at greater risk for hypoventilation and apnea. lebih besar untuk hipoventilasi dan apnea. Intubasi harus hati-
Intubation should be approached cautiously in the pregnant woman hati dilakukan pada wanita hamil karena potensi hipoksemia
due to the potential for hypoxemia during induction, the increased selama induksi, peningkatan risiko aspirasi, dan kemungkinan
risk of aspiration, and the possibility of oropharyngeal edema. orofaringeal edema. Biasanya endotrakeal tue (6,5 atau 7 menit)
Usually, smaller endotracheal tubes (6.5 or 7 min) are necessary. yang diperlukan. Seorang wanita hamil yang membutuhkan
A pregnant woman who requires intubation should be approached intubasi harus didekati sebagai intubasi penuh perut. Ventilasi
as a full-stomach intubation. Ventilation with a bag-mask device dengan Bag-mask dan intubasi sebaiknya dilanjutkan dengan
and intubation should proceed with cricoid pressure throughout the tekanan krikoid seluruh prosedur karena peningkatan risiko
procedure due to the increased risk of aspiration. In cardiogenic aspirasi. Pada edema paru kardiogenik restriksi, restriksi cairan
pulmonary edema, fluid restriction and diuretics are often the initial dan diuretik seringkali menjadi pengobatan inisial primer. Namun,
primary treatment. However, since preeclamptic and eclamptic karena preeklampsia dan eklampsia pasien sering telah
patients frequently have intravascular volume depletion, continuous mengalami deplesi volume intravaskular, pemantauan invasif
invasive heamodinamic monitoring with a PAC (pulmonary artery heamodinamick terus menerus dengan PAC (kateter arteri paru-
catheter) or CVP (central venous pressure) may be required to paru) atau CVP (tekanan vena sentral) mungkin diperlukan untuk
optimize management. Central venous pressure values have not mengoptimalkan manajemen. Nilai CVP belum terbukti
been shown to correlate with pulmonary artery filling pressures berkorelasi dengan pengisian tekanan arteri paru-paru selama
during pregnancy but may guide volume resuscitation. kehamilan tetapi mungkin memandu volume resusitasi.

The vasoconstriction of the renal vasculature in severe Vasokonstriksi pembuluh darah ginjal pada preeklamsia berat
preeclampsia frequently leads to oliguria. Intravenous fluid sering menyebabkan oliguria. Pemberian cairan intravena harus
challenges should be instituted cautiously. The empiric use of dilakukan hati-hati. Penggunaan diuretik secara empiris tanpa
diuretics in the absence of invasive hemodynamic monitoring to adanya pemantauan hemodinamik invasif untuk menilai volume
assess intravascular volume is discouraged. Noninvasive intravaskular tidak disarankan. Teknik noninvasif seperti
techniques such as echocardiography may he used to assess the ekokardiografi dapat ia digunakan untuk menilai cardiac output,
cardiac output, volume status, and ejection fraction. Repeated fluid status volume, dan fraksi ejeksi. Bolus cairan berulang biasanya
boluses will usually be tolerated by preeclamptic patients with a akan ditoleransi oleh pasien preeklampsia dengan fraksi ejeksi
good ejection fraction and cardiac output. Most preeclamptic yang baik dan output jantung. Kebanyakan wanita preeklampsia
women with oliguria will respond to 1 to 2 liters of crystalloid dengan oliguria akan merespon 1 untuk 2 liter kristaloid tanpa
without the need for invasive monitoring. Failure of the patient to membutuhkan pemantauan invasif. Kegagalan pasien untuk
respond to repeated fluid challenges, or the presence of cardiac or merespon pemberian cairan berulang, atau adanya gagal jantung
respiratory failure, should prompt consideration of invasive atau pernafasan, diperlukan pertimbangan pemantauan
hemodynamic monitoring and critical care consultation. Vasodilator hemodinamik invasif dan konsultasi intensivis. Terapi vasodilator
therapy may be beneficial if intravascular volume is adequate mungkin bermanfaat jika volume intravaskuler cukup

5. Monitoring 5. Monitoring
All patients should have their blood pressure monitored regularly, Semua pasientekanan darah mereka harus dimonitor secara
and those who are hypertensive require more frequent measures. teratur, dan mereka yang hipertensi memerlukan tindakan lebih
Then magnesium sulfate is used, monitoring includes checking sering. Kemudian apabila magnesium sulfat digunakan,
patellar reflexes, respiratory rate, and periodic magnesium levels. pemantauan termasuk memeriksa refleks patella, laju pernafasan,
Invasive hemodynamic monitoring of preeclamptic patients is dan kadar magnesium secara berkala. Pemantauan invasif
infrequently required, although it is recommended for patients with hemodinamik pasien preeklampsia jarang diperlukan, meskipun
significant cardiac, respiratory, or renal abnormalities. direkomendasikan untuk pasien dengan kelainan jantung,
pernafasan, atau ginjal yang nyata.

IV. HELLP SYNDROME IV. HELLP SYNDROME


The HELLP syndrome is a life-threatening condition that can occur HELLP Sindrom adalah suatu kondisi yang mengancam jiwa yang
during or after pregnancy. Recent studies have suggested that dapat terjadi selama atau setelah kehamilan. Penelitian terbaru
HELLP is a unique entity with an incidence of I in 1,000 menunjukkan bahwa HELLP adalah bentuk yang khas dengan
pregnancies. It is seen in 4% to 12% of preeclamptic patients. kejadian 1 dalam 1.000 kehamilan. Hal ini terlihat 4% sampai
12% dari pasien preeklampsia.
The FIELLP syndrome is characterized by the following: HELLP Sindrom ditandai dengan hal berikut:
■ Hemolysis: hemolytic microangiopathic anemia with an abnormal ■ Hemolisis: anemia hemolitik mikroangiopati dengan apus darah
peripheral smear, a total hilirubin > 1.2 mg/dL (21 µmol/L), or tepi yg abnormal, total hilirubin > 1,2 mg / dL (21 µmol/L), atau
serum lactate dehydrogenase (LDH) level > 600 U/L serum laktat dehidrogenase (LDH) tingkat > 600 U/L
■ Elevated liver enzymes: aspartate aminotransferase (AST) >70 ■ Peningkatan enzim hati: aspartate aminotransferase (AST) >
U/L or LDH >600 U/L 70 U/L atau LDH > 600 U/L
■ Low platelet count: <150,000/mm3 ■ Rendah trombosit < 150.000/mm3

Variations of the syndrome do not necessarily include all Variasi dari sindrom tidak harus mencakup semua manifestasi.
manifestations. The HELLP syndrome can present with a variety of HELLP sindrom dapat muncul dengan berbagai tanda dan gejala
nonspecific clinical signs and symptoms, including epigastric or klinis tak spesifik, termasuk epigastrium atau kuadran kanan atas
right upper quadrant pain, gum or nose bleeds, petechiae, malaise, gusi, sakit atau pendarahan hidung, petechiae, malaise, mual,
nausea, and vomiting. Most HELLP syndrome cases occur at a dan muntah. Sebagian besar kasus HELLP sindrom terjadi pada
gestational age of 27 to 36 weeks. Postpartum presentations occur usia kehamilan 27-36 minggu. Presentasi postpartum terjadi pada
in 20% of cases, usually within 1 to 2 days after delivery. One third 20% kasus, biasanya dalam waktu dalam 1 sampai 2 hari setelah
of patients with HELLP syndrome have no evidence of melahirkan. 1/3 pasien dengan HELLP sindrom tidak memiliki
preeclampsia (edwma, proteinuria, hipertension) during the bukti preeklamsia (edema, proteinuria, hipertensi) selama
pregnancy. kehamilan.
Sometimes, HELLP syndrome can be confused with acute fatty Kadang-kadang, sindrom HELLP dapat menjadi bingung dengan
liver of pregnancy, thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP), or fatty liver akut kehamilan, purpura thrombocytopenic trombotik
adult hemolytic-uremic syndrome (HUS), and it may mimic or mask (TTP), atau sindrom hemolitik-uremik dewasa (HUS), dan
severe sepsis. Laboratory tests that are helpful in differentiating mungkin meniru atau sepsis topeng berat. Tes laboratorium yang
acute fatty liver and HELLP are listed in Table 14-1. HELLP membantu dalam membedakan fatty liver akut dan HELLP
syndrome almost always indicates a need for urgent delivery tercantum pada Tabel 14-1. Sindrom HELLP hampir selalu
because of its relation to increased fetal and maternal morbidity menunjukkan kebutuhan untuk pengiriman mendesak karena
and mortality. hubungannya dengan morbiditas janin dan ibu meningkat dan
kematian.
! !
If possible, management of patients with the HELLP syndrome Jika mungkin, manajemen pasien dengan HELLP sindrom harus
should occur in a tertiary care facility. di fasilitas perawatan tersier.

Treatment of HELLP syndrome includes supportive care, Pengobatan HELLP sindrom meliputi perawatan suportif, MgSo4
intravenous magnesiuni sulfate, and antihypertensive therapy (see intravena, dan terapi antihipertensi (lihat bagian). Deksametason
section above). Dexamethasone for postpartum onset HELLP untuk awal postpartum HELLP syndrome12 mg setiap 12 jam)
syndrome12 mg every 12 hours) may improve maternal outcomes, dapat meningkatkan outcome ibu, meskipun ada cukup bukti dari
although there is insufficient evidence of any beneficial effect on efek menguntungkan pada kematian ibu atau janin.
maternal or fetal mortality. Early plasmapheresis has also been Plasmapheresis inisial juga telah dilakukan ketika timbul gejala
performed when symptomatic and severe thrornbocytopenia thrornbositopenia berat berlangsung setelah penggantian
continues after ggressive platelet replacement, especially when the trombosit secara agresif, terutama jika kemungkinan purpura
possibility of thrombotic thrombocytopenic purpura is being trombotik thrombocytopenic sedang dipertimbangkan. Pasien
considered. Patients complaining of persistent, severe, or mengeluh nyeri epigastrium terus-menerus, berat, memburuk
worsening epigastric or right upper quadrant pain should be atau nyeri kuadran kanan atas, harus diperiksa dengan teliti untuk
carefully examined for spontaneous rupture of the liver. Computed ruptur spontan hati. CT sacn atau MRI dapat berguna dalam
tomography or MRI can be useful in diagnosing intrahepatic mendiagnosis perdarahan intrahepatik. Komplikasi lain mungkin
bleeding. Other complications may include intracerebral termasuk perdarahan intraserebral, gagal ginjal akut, dan gagal
hemorrhage, acute renal failure, and fulminant hepatic failure. hati fulminan.
Table 14-1. Laboratory Differentiation of Acute Fatty liver and HELLP Syndrome
Test Acute Fatty Liver HELLP Eclampsia/Preeclampsia

Fibrinogen ↓ Normal or ↑ Normal or ↑


Glucose ↓ Normal Normal
Ammonia ↑ Normal Normal
ALT (usual range) 300 U/L 150 U/L 60 U/L
Bilirubin ↑ Normal, mild ↑ Normal, mild ↑
DIC 75% 20%-40% Rare
Abbreviations: ALT, alanine aminotransferase; DIC, dissemintated intravascular coagulation

V. PERIPARTUM CADDIOMYOPATHY V. PERIPARTUM CADIOMYOPATHY

A. Clinical Manifestations A. Manifestasi Klinis


Peripartum cardiomyopathy is defined as congestive heart failure Peripartum cardiomyopathy didefinisikan sebagai gagal jantung
that occurs during the last month of pregnancy or in the first 5 kongestif yang terjadi selama bulan terakhir kehamilan atau
months postpartum. Clinical symptoms include severe progressive dalam 5 bulan pertama setelah melahirkan. Gejala klinis meliputi
dyspnea, progressive orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, or dyspnea progresif parah, ortopnea progresif, dispnea nokturnal
syncope with exertion. Signs include evidence of right and left heart paroksismal, atau sinkop dengan latihan. Tanda-tanda meliputi
failure, generalized or chamber-specific cardiomegaly seen on a bukti gagal jantung kanan dan kiri, cardiomegaly umum atau
chest radiograph, evidence of pulmonary hypertension, murmurs, ruang khusus terlihat pada rontgen dada, bukti hipertensi paru,
prominent jugular vein distension, cyanosis, clubbing, or murmur, distensi vena jugularis menonjol, sianosis, clubbing, atau
dysrhythmias. Most patients present with dramatic symptoms soon disritmia. Kebanyakan pasien datang dengan gejala dramatis
after delivery. Peripartum cardiomyopathy is associated with segera setelah melahirkan. Peripartum cardiomyopathy dikaitkan
maternal age >30 years, first pregnancy, twin pregnancies, dengan usia ibu > 30 tahun, kehamilan pertama, kehamilan
gestational hypertension, and pregnant women who receive kembar, hipertensi kehamilan, dan wanita hamil yang menerima
tocolytic agents. The course tends to be more severe in older obat tocolytic. Kursus ini cenderung lebih berat pada pasien yang
patients of higher parity with later onset of symptoms after delivery. lebih tua dari paritas lebih tinggi dengan onset gejala kemudian
setelah melahirkan.

B. Management B. Manajemen
Initial evaluation of the patient with possible peripartum Evaluasi awal dari pasien dengan kardiomiopati peripartum
cardiomyopathy includes a chest radiograph, electrocardiogram mungkin termasuk rontgen dada, elektrokardiogram (EKG), dan
(ECG), and echocardiogram. Initial therapy includes bed rest, echocardiogram. Terapi awal meliputi istirahat di tempat tidur,
sodium restriction, diuretics, and possibly vasodilators. Patients pembatasan natrium, diuretik, dan mungkin vasodilator. Pasien
who present with pulmonary edema and cardiac decompensation dengan edema paru dan jantung dekompensasi sering
often require invasive hemodynamic monitoring for careful and memerlukan pemantauan hemodinamik invasif untuk
judicious fluid management, intravenous inotropic support, and manajemenc cairan hati-hati dan bijaksana, dukungan inotropik
afterload reduction. Useful drugs include digoxin, dobutamine, and intravena, dan pengurangan afterload. Obat yg digunakan
milrinone as inotropic agents and ACE inhibitors for afterload mencakup digoksin, dobutamine, dan milrinone sebagai inotropik
reduction (ACE inhibitors are contraindicated prior to delivery). dan ACE inhibitors untuk mengurangi afterload (ACE inhibitor
Although loop diuretics can be used for symptomatic relief of yang kontraindikasi sebelum persalinan). Meskipun loop diuretik
systemic and pulmonary congestion, they should be used dapat digunakan untuk mengurangi gejala-gejala Resistensi paru
cautiously in the last month of gestation due to their effect on dan sistemik, mereka harus digunakan hati-hati di bulan terakhir
uteroplacental perfusion. If symptoms develop in the antepartum kehamilan karena efeknya pada perfusi uteroplasenter. Jika
period, consultation between the obstetrician, critical care timbul gejala pada periode antepartum, konsultasi antara dokter
physician, and anesthesiologist can guide decisions regarding early kebidanan, intensivis, dan anestesi bisa membimbing keputusan
delivery. Early delivery is not usually recommended since many mengenai terminasi dini. Terminasi dini biasanya tidak dianjurkan
patients experience worsening of symptoms postpartum. Urgent karena banyak pasien mengalami perburukan gejala postpartum.
delivery may be considered in pregnant women with advanced Mendesak terminasi dapat dipertimbangkan pada wanita hamil
heart failure or hemodynamic instability. Critical patients who dengan gagal jantung lanjut atau ketidakstabilan hemodinamik.
require inotropic and mechanical support should undergo cesarean Pasien Kritis yang memerlukan dukungan inotropic dan mekanik
section. Anticoagulation should be considered in the pregnant harus menjalani operasi caesar. Antikoagulasi harus
woman with peripartum cardiomyopathy, enlarged cardiac dipertimbangkan pada wanita hamil dengan kardiomiopati
chambers, ejection fraction <35%, and atrial fibrillation since peripartum, jantung membesar, fraksi ejeksi <35%, dan atrial
systemic and pulmonary emboli are significantly more common in fibrilasi karena emboli sistemik dan paru secara signifikan lebih
comparison to other cardiomyopathies. Cardiac function returns to umum dibandingkan dengan cardiomyopathy lain. Fungsi jantung
normal in approximately 50% of patients. The 50% of patients who kembali normal pada sekitar 50% dari pasien. 50% pasien yang
continue to have symptoms have a mean survival time of <5 years. terus memiliki gejala, waktu kelangsungan hidup rata-rata < 5
Right and left ventricular-assist devices may serve as a bridge for tahun. Perangkat pembatu ventrikel kanan dan kiri dapat
patients who may eventually recover or who require cardiac berfungsi sebagai jembatan bagi pasien yang pada akhirnya
transplantation as the definitive treatment because of failure of dapat sembuh atau yang membutuhkan transplantasi jantung
pharmacological therapy. Subsequent pregnancies are sebagai pengobatan definitif karena kegagalan terapi
discouraged in women who have no resolution of the signs and farmakologis. Kehamilan berikutnya tidak dianjurkan pada wanita
symptoms of heart failure 6 months after delivery. yang tidak memiliki resolusi tanda-tanda dan gejala gagal jantung
setelah 6 bulan melahirkan.

VI THROMBOEMBOLIC DISEASE VI PENYAKIT TROMBOEMBOLI


The incidence of thromboembolic disease in pregnant women and Insiden penyakit tromboemboli pada wanita hamil dan segera
the immediate postpartum period is 5 times the incidence in setelah melahirkan adalah 5 kali kejadian pada wanita tidak
nonpregnant women. A higher risk occurs with increased parity, hamil. Risiko yang lebih tinggi terjadi dengan meningkatnya
cesarean section, operative vaginal delivery, previous deep venous paritas, operasi caesar, persalinan vagina operasif, trombosis
thrombosis, and increased maternal age. vena dalam sebelumnya, dan peningkatan usia ibu.
Although manifestations of pulmonary embolism in pregnant Meskipun manifestasi emboli paru pada wanita hamil sama
women are similar to those in nonpregnant women (Chapter 13), dengan pada wanita tidak hamil (Bab 13), perubahan fisiologis
the physiologic changes of pregnancy complicate evaluation. kehamilan rumit untuk evaluasi. Edema ekstremitas bawah, nyeri
Lower-extremity edema, leg pain, and dyspnea are common kaki, dan dyspnea adalah temuan yang umum pada kehamilan
findings in pregnancy and create a diagnostic dilemma for the dan membuat dilema diagnostik untuk dokter. Jika rontgen dada
clinician. If a chest radiograph is obtained to rule out other diperoleh untuk menyingkirkan masalah paru-paru lainnya, seperti
pulmonary problems, such as pneumonia, the fetus must be pneumonia, janin harus dilindungi. Setelah 16 minggu kehamilan,
shielded. After 16 weeks of gestation, D-dimer values are elevated Kadar D-dimer meningkat di atas rentang normal walaupun
above the usual normal range and are therefore of little diagnostic demikinan utilitas diagnostiknya kecil. Doppler scanning
utility. Doppler scanning of the lower extremities (compression ekstremitas bawah (USG kompresi) biasanya merupakan tes
ultrasound) is usually the first test for diagnosing deep vein pertama untuk mendiagnosis deep vein thrombosis (DVT) pada
thrombosis (DVT) in pregnancy when available, but it is less kehamilan bila tersedia, tetapi kurang akurat untuk DVT betis dan
accurate for calf DVT and isolated iliac thrombosis. For diagnosing trombosis iliaka terisolasi. Untuk diagnosa emboli ventilasi,
pulmonary embolism, ventilation/perfusion (V<Q) scanning is paru/perfusi (V <Q) scanning yang handal pada wanita hamil, dan
reliable in a pregnant woman, and it may be beneficial to initially mungkin bermanfaat untuk awalnya melakukan scaning perfusi
perform perfusion scanning alone. If there are no perfusion defects, sendirian. Jika tidak ada cacat perfusi, scaning bisa dianggap
the scan can be considered negative. Spiral CT is an alternative negatif. Spiral CT merupakan metode alternatif untuk
method to visualize pulmonary embolism; it is more sensitive for memvisualisasikan pulmonary embolism, melainkan lebih sensitif
emboli in the central arteries and less sensitive for subsegmental untuk emboli di arteri pusat dan kurang sensitif untuk emboli
emboli. Pulmonary angiography remains the gold standard for the subsegmental. Angiografi paru tetap standar emas untuk
diagnosis of acute pulmonary embolism because the fetal radiation mendiagnosis emboli paru akut karena paparan radiasi janin
exposure is less than that of spiral CT, but it is invasive and its kurang daripada CT spiral, tetapi invasif dan kinerja dan
performance and interpretation require expertise. The teratogenic interpretasi membutuhkan keahlian. Risiko teratogenik dan
and oncogenic risks to the fetus from these diagnostic tests are not onkogenik untuk janin dari tes diagnostik ini tidak signifikan, dan
significant, and the risk of maternal death from undiagnosed risiko kematian ibu dari penyakit tromboemboli terdiagnosis
thromboembolic disease outweighs the risk of radiation exposure. melampaui risiko paparan radiasi. Evaluasi diagnostik yang tepat
An appropriate diagnostic evaluation should always be performed harus selalu dilakukan ketika diindiksikan. Terapi heparin harus
when indicated. Heparin therapy should be immediately initiated segera dimulai bila diagnosis emboli paru dicurigai dan harus
when the diagnosis of pulmonary embolism is suspected and dilanjutkan jika diagnosis dikonfirmasi.
should be continued if the diagnosis is confirmed.
! !
Patients receiving heparin are at risk for heparin-induced Pasien yang menerima heparin beresiko untuk mengalami
thrombocytopenia and osteoporosis. trombositopenia dan osteoporosis disebabkan heparin.

The treatment of stable pulmonary embolism in the pregnant Pengobatan emboli paru stabil dalam hamil sesuai dengan pasien
patient parallels that in the nonpregnant patient, except that tidak hamil, kecuali bahwa warfarin relative kontraindikasi pada
warfarin is relatively contraindicated in pregnancy and absolutely kehamilan dan benar-benar kontraindikasi selama trimester
contraindicated during the first trimester, when the risk of pertama, ketika risiko teratogenisitas terbesar. Sebaliknya,
teratogenicity is greatest. Instead, unfractionated heparin can be heparin tak terpecah bisa diberikan secara intravena dengan
administered intravenously by a weight-adjusted dose regimen to rejimen dosis disesuaikan dengan berat badan untuk mencapai
achieve an activated partial thromboplastin time (APTT) of 1.5 to waktu APTT dari 1,5 sampai 2,5 kali kontrol. Perlakuan ini
2.5 times control. Treatment is then converted to kemudian diubah menjadi pemberian subcutaneous, mulai 5.000
subcutaneousadministration, starting at 5,000 IU of unfractionated IU heparin tak terpecah setiap 12 jam dan bertujuan untuk tujuan
heparin every 12 hours and aiming for the same APTT goal yang sama APTT diukur 6 jam setelah pemberian. heparins berat
measured 6 hours after administration. Low-molecular-weight rendah molekul (LMWH) adalah aman untuk janin dan dapat
heparins (LMWH) are safe for the fetus and can be used for the digunakan untuk pengobatan penyakit tromboemboli. Karena
treatment of thromboembolic disease. Due to the decreased half- waktu paruh (LMWH) pada kehamilan, dosis dua kali sehari lebih
life of LMWH in pregnancy, twice-daily dosing is preferred, and disukai, dan baik dosis harus disesuaikan secara proporsional
either the dose must be adjusted proportionately for weight change untuk perubahan berat atau kadar antifactor Xa harus dipantau
or antifactor Xa levels must be monitored weekly. mingguan.
After delivery, warfarin can be substituted for 3 to 6 months of total Setelah melahirkan, warfarin dapat digantikan selama 3 sampai 6
therapy, depending upon maternal risk factors. Intrapartum bulan terapi total, tergantung pada faktor risiko ibu. Manajemen
management requires that unfractionated heparin be discontinued intrapartum mensyaratkan bahwa heparin tak terpecah dihentikan
at least 4 to 6 hours before delivery and that LMWH be minimal 4 sampai 6 jam sebelum melahirkan dan yang LMWH
discontinued 24 hours before elective delivery. Heparin can usually dihentikan 24 jam sebelum persalinan elektif. Heparin biasanya
be resumed 6 to 24 hours after delivery. The risks with intrapartum dapat dilanjutkan 6 sampai 24 jam setelah melahirkan. Risiko
use of heparin include a significantly increased likelihood of penggunaan heparin intrapartum termasuk kemungkinan
hemorrhage with cesarean delivery, bleeding and hematoma meningkat nya perdarahan dengan kelahiran sesar secara
formation if a regional or epidural anesthetic is used, and increased signifikan, perdarahan dan pembentukan hematoma jika anestesi
bleeding if an episiotomy or operative vaginal delivery is performed. regional atau epidural digunakan, dan peningkatan perdarahan
Patients with massive pulmonary embolism and/or hemodynarnic jika episiotomi atau melahirkan vagina operatif dilakukan. Pasien
instability should be managed much like nonpregnant patients, with dengan emboli paru besar da n/atau ketidakstabilan
careful consideration of risks (Chapter 13). hemodynarnic harus dikelola seperti pasien tidak hamil, dengan
pertimbangan cermat risikonya (Bab 13).

IV SEVERE ASTHMA VII ASMA BERAT


Asthma is the most common pulmonary condition in pregnancy. Asma adalah kondisi paru paling umum pada kehamilan. Di
Among asthmatic patients, 50% have no change in symptoms, antara pasien asma, 50% tidak memiliki perubahan gejala, 30%
30% improve, and 20% worsen. Pharmacologic treatment of peningkatan, dan 20% memburuk. Pengobatan farmakologis
asthma usually does not require modification during pregnancy asma biasanya tidak memerlukan modifikasi selama kehamilan
(Chapter 4). Supplemental oxygen should be administered, if (Bab 4). Oksigen tambahan harus diberikan, jika perlu, selama
necessary, during acute exacerbations. Noninvasive positive- eksaserbasi akut. Noninvasive ventilasi tekanan positif harus
pressure ventilation should be used cautiously during pregnancy digunakan hati-hati selama kehamilan karena peningkatan risiko
because of the increased risk of aspiration. During asthmatic aspirasi. Selama serangan asma, manajemen dengan menghirup
attacks, management with inhaled β-agonis and systemic steroids β-agonis dan steroid sistemik lebih disukai. Kortikosteroid
is preferred. Parenteral corticosteroids should be administered parenteral harus diberikan di awal kasus sedang hingga
early in the course of moderate to severe asthma exacerbations. If eksaserbasi asma berat. Jika ada bukti infeksi pernapasan
there is evidence of a concurrent respiratory infection, appropriate bersamaan, antibiotik yang tepat harus ditambahkan ke rejimen
antibiotics should be added to the treatment regimen. Hypercapnia, pengobatan. Hypercapnia, terutama pada wanita hamil yang
especially in a pregnant woman who normally has a mild biasanya Alaklosis respiratorik ringan, mengindikasikan
respiratory alkalosis, indicates impending respiratory failure. kegagalan pernapasan yang akan datang/mengancam.
Patients with severe asthma who require intubation and Pasien dengan asma berat yang membutuhkan intubasi dan
mechanical ventilation should have the minute ventilation adjusted ventilasi mekanis harus memiliki menit ventilasi yg disesuaikan
to avoid hyperventilation and respiratory alkalosis. An alkalotic pH untuk menghindari hiperventilasi dan alkalosis respiratorik. PH
may lead to reduction of uteroplacental blood flow, impairing fetal alkalotic dapat menyebabkan penurunan aliran darah
oxygenation. Occasionally, life-threatening asthma can be uteroplasenter, merusak oksigenasi janin. Kadang-kadang, asma
refractory despite mechanical ventilation and intensive medical yang mengancam nyawa bias refrakter meskipun ventilasi
therapy. In such cases, termination of pregnancy via cesarean mekanis dan terapi medis intensif. Dalam kasus tersebut,
section may be considered as an option. terminasi melalui operasi caesar dapat dianggap sebagai pilihan.

VIII SEPTIC PELVIC THROMBOPHLEBITIS VIII SEPTIK THROMBOPHLEBITIS PANGGUL


Septic pelvic throrbophlebitis, characterized by infected clot(s) in Septik throrbophlebitis panggul, ditandai dengan gumpalan darah
the pelvic veins, can occur in the peripartum period after vaginal terinfeksi dalam vena panggul, dapat terjadi pada periode
and cesarean deliveries as well as after both spontaneous and peripartum setelah kelahiran vagina dan sesar serta setelah
therapeutic abortions. Physical findings are nonspecific. Fever that aborsi spontan dan terapeutik. Temuan fisik yang spesifik.
fails to respond to empiric antibiotics in a postpartum,patient should Demam yang gagal berespon terhadap antibiotik empiris pada
prompt consideration of septic pelvic thrombophlebitis. Evidence of pasien postpartum, Pasien harus dipertimbangan adanya septik
systemic septic emboli (eg, sepsis, metastatic abscesses, and tromboflebitis panggul. Bukti septik emboli sistemik (misalnya,
septic pulmonary emboli) may be present. Ultrasonography or CT sepsis, abses metastasis, dan septik emboli paru) mungkin ada.
studies are not diagnostic but may occasionally show evidence of a Ultrasonografi atau CT studi bukan diagnostik tetapi kadang-
clot. Patints are typically treated on the basis of clinical suspicion kadang dapat menunjukkan bukti gumpalan. Patints biasanya
and as a diagnosis of exclusion. Heparin, as outlined above, is diperlakukan berdasarkan kecurigaan klinis dan sebagai
used in addition to antibiotics for management. A reduction in fever diagnosis eksklusi. Heparin, seperti diuraikan di atas,
usually occurs within 24 hours. Anticoagulant therapy is continued digunakansebagai tambahan antibiotik untuk manajemen.
for 3 to 6 months postpartum. Penurunan demam biasanya terjadi dalam waktu 24 jam. Terapi
antikoagulan berlangsung selama 3 sampai 6 bulan postpartum.

IX.POSTPARTUM HEMORRHAGE IX.PERDARAHAN POSTPARTUM


Primary postpartum hemorrhage (PPH) is defined as excessive Perdarahan postpartum primer (PPH) didefinisikan sebagai
bleeding within 24 hours of a vaginal or cesarean delivery. It is the perdarahan yang berlebihan dalam waktu 24 jam setelah
leading cause of postpartum death worldwide. The usual signs of melahirkan melalui vagina atau bedah caesar. Ini adalah
tachycardia and hypotension associated with severe bleeding may penyebab utama kematian postpartum di seluruh dunia. Tanda-
occur late because of the hypervolemia associated with pregnancy. biasa takikardi dan hipotensi yang terkait dengan pendarahan
Concealed pelvic hematomas with ongoing blood loss may also be parah dapat terjadi terlambat karena hypervolemia berhubungan
masked initially. The most frequent cause of PPH is uterine atone, dengan kehamilan. Hematoma panggul tersembunyi dengan
which occurs in 5% of deliveries. Risk factors for uterine atone kehilangan darah yang sedang berlangsung mungkin juga tidak
include overdistension of the uterus, retained placental products, tampak pd awalnya. Penyebab paling sering dari PPH adalah
uterine muscle fatigue, and the use of halogenated anesthetic atonia uterus, yang terjadi pada 5% persalinan. Faktor risiko
agents. The diagnosis is made clinically by palpation of a large and untuk atonia uterus termasuk overdistension rahim, sisa plasenta,
boggy uterus. The second most frequent cause of PPH is kelelahan otot rahim, dan penggunaan agen anestesi halogenasi.
lacerations of the lower genital tract that occur spontaneously or as Diagnosis dibuat secara klinis dengan palpasi dari besar dan
a result of traumatic labor. Disseminated intravascular coagulation perlunakan rahim . Penyebab paling sering kedua PPH adalah
(DIC) resulting from placental abnormalities, HELLP syndrome, and laserasi pada saluran kelamin bawah yang terjadi secara spontan
amniotic fluid embolism syndrome may also cause atau sebagai akibat dari proses traumatik. Yang menyebar
hemodynamically significant postpartum hemorrhage. koagulasi intravascular (DIC) dihasilkan dari kelainan plasenta,
HELLP sindrom, dan sindrom emboli cairan ketuban juga dapat
menyebabkan perdarahan postpartum hemodinamik signifikan.
General treatment measures include aggressive and early fluid Tindakan perawatan umum meliputi resusitasi cairan dini yg
resuscitation and attempts to locate the source of the bleeding. agresif dan mencoba untuk menemukan sumber pendarahan.
Higher maternal mortality occurs when treatment is delayed and Kematian ibu yang lebih tinggi terjadi ketika pengobatan tertunda
blood loss is underestimated. Patients with ongoing blood loss, any dan kehilangan darah diremehkan. Pasien dengan kehilangan
amount of blood loss resulting in hemodynamic instability, or a total darah yang sedang berlangsung, setiap jumlah kehilangan darah
blood loss exceeding 2,000 mL require packed red blood cell mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik, atau total
transfusions in addition to fluid administration. Depending upon the kehilangan darah melebihi 2.000 ml memerlukan transfusi sel
amount of blood loss and the presence of coagulopathy, additional darah merah di samping pemberian cairan. Tergantung pada
blood products may be needed. Angiographic embolization and jumlah kehilangan darah dan adanya koagulopati, produk darah
surgical therapy, including hysterectomy, may be required for tambahan mungkin diperlukan. Angiografik embolisasi dan terapi
severe Uterine hemorrhage not responsive to uterotonic drug bedah, termasuk histerektomi, mungkin diperlukan untuk
therapy. perdarahan uterus hebat yg tidak responsif terhadap terapi obat
uterotonika.
X. AMNIOTIC FLUID EMBOLISM X. EMBOLI CAIRAN KETUBAN
Amniotic fluid embolism is a catastrophic syndrome with significant Emboli cairan ketuban adalah sindrom bencana dengan
morbidity and mortality that occurs during pregnancy or in the morbiditas dan mortalitas yang signifikan yterjadi selama
immediate postpartum period. The presentation includes typical kehamilan atau dalam periode segera postpartum. Presentasi
findings of hypoxia, shock, altered mental status, and disseminated mencakup temuan khas hipoksia, syok, perubahan status mental,
intravascular coagulation; seizure activity, agitation, fetal distress, dan koagulasi intravascular disebarluaskan, aktivitas kejang,
fever, chills, nausea, and vomiting may also be present. The agitasi, gawat janin, demam, menggigil, mual, dan muntah juga
diagnosis of amniotic fluid embolism is clinical and a diagnosis of dapat muncul. Diagnosis emboli cairan ketuban adalah klinis dan
exclusion. It is considered in pregnant or postpartum women who diagnosis eksklusi. Hal ini dianggap pada wanita hamil atau
abruptly and dramatically present with profound shock and melahirkan yang tiba-tiba dan dramatis hadir dengan syok yang
cardiovascular collapse associated with severe respiratory distress. mendalam dan kolaps kardiovaskular yang terkait dengan
Occasionally, DIC is the first presenting sign. Other life-threatening gangguan pernapasan berat. Kadang-kadang, DIC adalah tanda
conditions, such as pulmonary embolism, sepsis, air embolism, presentasi pertama. Kondisi yang mengancam jiwa lainnya,
eclampsia, and myocardial infarction, should be excluded. There seperti emboli paru, sepsis, emboli udara, eklampsia, dan infark
will be radiological evidence of pulmonary edema with bilateral miokard, harus disingkirkan. Akan ada bukti radiologis edema
interstitial and alveolar infiltrates. Management is supportive and paru dengan infiltrat interstitial dan alveolar bilateral. Manajemen
focuses on rapid maternal cardiopulmonary stabilization (as mendukung dan berfokus pada stabilisasi cepat cardiopulmonary
mentioned previously) and preventing subsequent end-organ ibu (seperti disebutkan sebelumnya) dan mencegah kerusakan
damage. end-organ berikutnya.

II TRAUMA IN PREGNANCY II TRAUMA DALAM KEHAMILAN


Treatment priorities for the pregnant patient with traumatic injury Prioritas Pengobatan untuk pasien hamil dengan cedera
are the same as those for nonpregnant patients (Chapter 9). There traumatik adalah sama seperti untuk pasien tidak hamil (Bab 9).
are, however, unique changes that should be taken into account Namun demikian, perubahan yang unik harus diperhitungkan
during clinical assessment. The gravid uterus complicates the initial selama penilaian klinis. Uterus gravid mempersulit penilaian awal
abdominal assessment of the pregnant patient. The height of the perut pasien hamil. Tinggi rahim kira-kira pada simfisis pubis
uterus is roughly at the symphysis pubis at 12 weeks and the pada 12 minggu dan umbilikus pada 20 minggu, kemudian
umbilicus at 20 weeks; then the height increases by 1 centimeter bertambah tinggi 1 cm per minggu sampai dengan 36-40 minggu,
per week up to 36 to 40 weeks, when the uterus encompasses ketika rahim mencakup hampir seluruh perut. Akhir kehamilan
almost the entire abdomen. Late in pregnancy a widened mungkin terjadi pelebaran simfisis pubis dan sendi sacroiliaka.
symphysis pubis and widened sacroiliac joints are possible. All Semua pasien hamil dengan cedera traumatis utama harus
pregnant patients with major traumatic injuries should be admitted dirujuk ke fasilitas dengan kemampuan obstetri bedah. Ketika
to a facility with surgical obstetric capabilities. When evaluating mengevaluasi status mental, perlu diketahui bahwa gejala
mental status, be aware that neurologic symptoms of eclampsia neurologis eklampsia dapat menyerupai cedera kepala. Kompresi
may mimic head injury. Aortocaval compression can contribute to Aortocaval dapat berkontribusi terhadap hipotensi dengan
hypotension by restricting the return of blood to the heart. membatasi kembalinya darah ke jantung. Bila mungkin, pasien
Whenever possible, the patient should be placed in the left lateral harus ditempatkan pada posisi lateral dekubitus kiri, minimal,
decubitus position; at a minimum, the right hip can be raised by 4 paha kanan bisa dinaikan 4 hingga 8 cm untuk mindahkan uterus
to 8 centimeters to displace the uterus off the inferior vena cava. If dari vena cava inferior. Jika ada pertanyaan tentang cedera
any question of spinal injury exists, spinal alignment is maintained tulang punggung, alignment tulang belakang dipertahankan dan
and the patient is log-rolled. pasien adalah log-role..

! !
Normal fetal heart rates are 120-150 beats/min. normal denyut jantung janin adalah 120-150/ menit.

The pregnant patient can lose up to 35% of blood volume before Pasien hamil dapat kehilangan hingga 35% dari volume darah
significant tachvcardia, hypotension, and other signs of sebelum timbul takikardi, hipotensi , dan tanda-tanda lain dari
hypovolemia are seen. Therefore, the fetus may actually be in a hipovolemia terlihat. Oleh karena itu, janin sebenarnya bisa dalam
state of hypoperfusion while the mother's condition seems stable. keadaan hipoperfusi sementara kondisi ibu tampaknya stabil.
An assessment of the fetal heart rate is an essential part of the Penilaian terhadap denyut jantung janin merupakan bagian
initial survey. This assessment can be accomplished easily with a penting dari survei awal. Penilaian ini dapat dicapai dengan
fetoscope or a Doppler fetoscope. A conventional stethoscope can mudah dengan fetoscope atau fetoscope Doppler. Sebuah
be used to auscultate the fetal heart rate in the third trimester, stetoskop konvensional dapat digunakan untuk auscultate detak
although it may be difficult to differentiate between maternal and jantung janin pada trimester ketiga, meskipun mungkin sulit untuk
fetal heart tones if the mother is tachvcardic. If available, membedakan antara bunyi jantung ibu dan janin jika ibu takikardi.
ultrasonography is very effective for documenting fetal cardiac Jika tersedia, ultrasonografi sangat efektif untuk
activity and function. Late or persistent decelerations of the fetal mendokumentasikan aktivitas jantung janin dan fungsinya. Akhir
heart rate are an ominous sign. If the fetus cannot be examined deselerasi atau berkelanjutan dari denyut jantung janin
adequately at the facility, the patient should be stabilized and merupakan tanda menyenangkan. Jika janin tidak dapat diperiksa
transported as soon as possible. A minimum of 4 hours of fetal dengan fasilitas memadai , pasien harus stabil dan rujuk
monitoring is necessary after trauma. sesegera mungkin. Minimal 4 jam pemantauan janindo perlukan
setelah trauma.
Secondary assessment should evaluate uterine irritability (spasms Penilaian sekunder harus mengevaluasi kepekaan uterus (kejang
of the uterus), fetal heart rate, and fetal movement. A pelvic rahim), denyut jantung janin, dan gerakan janin. Pemeriksaan
examination should be performed if necessary. If there is any panggul harus dilakukan jika perlu. Jika ada masalah perdarahan
question of blood from the vagina, a qualified, experienced person dari vagina, Ahlinya, yang memenuhi syarat pengalaman harus
should do a sterile speculum examination. Preferably, a melakukan pemeriksaan steril speculum. Sebaiknya,
sonographic examination should be performed prior to the pemeriksaan sonografi harus dilakukan sebelum pemeriksaan
speculum examination to exclude placenta previa. A manual spekulum untuk menyingkirkan plasenta previa. Pemeriksaan
vaginal examination is contraindicated if placenta previa is a manual vagina merupakan kontraindikasi jika di diduga plasenta
possibility. previa.
Definitive care of the pregnant trauma patient includes adequate Perawatan definitive pasien hamil trauma termasuk resusitasi
hemodynamic and respiratory resuscitation, stabilization of the hemodinamik dan pernafasan yang memadai, stabilisasi ibu,
mother, continued fetal monitoring, and radiographic studies as pemantauan janin berkelanjutan, dan studi radiografi yang
necessary in addition to obstetric care, critical care, and surgical diperlukan di samping perawatan kebidanan, perawatan kritis,
consultation. If the mother is Rh negative, Rho(D) immune globulin dan konsultasi bedah. Jika ibu Rh negative, Rho(D) globulin imun
(RhoGAM) should be given within 72 hours of injury, even when (RhoGAM) harus diberikan dalam waktu 72 jam setelah trauma,
trauma is minimal. An assessment of the amount of fetal red blood bahkan ketika trauma minimal. Penilaian dari jumlah sel darah
cells in the maternal circulation by means of a Kleihauer-Betke merah janin dalam sirkulasi ibu dengan cara pengecatan
stain is advised. Obstetrical consultation for appropriate dosage of Kleihauer-Betke diajurkan. Dianjurkan Konsultasi ahli Kandungan
Rho(D) immune globulin is recommended. untuk dosis tepat Rho(D) immune globulin.

XII MECHANICAL VENTILATION DURING PREGNANCY XII VENTILASI MEKANIK SELAMA KEHAMILAN
The indications for intubation and mechanical ventilation for Indikasi intubasi dan ventilasi mekanik untuk pasien hamil adalah
pregnant patients are the same as those for nonpregnant patients. sama seperti psds pasien tidak hamil. Cadangan oksigen ibu
The maternal oxygen reserve is decreased and significant arterial menurun dan denaturasi arteri nyata terjadi jika pasien
denaturation occurs if the patient is hypoventilating or apneic for hipoventilasi atau bahkan untuk waktu yang singkat apne.
even a short time. Such episodes increase the hypoxic risk to the Episode tersebut meningkatkan risiko hipoksia pada janin juga.
fetus as well. Mechanical ventilator parameters should be adjusted Parameter ventilator mekanik harus disesuaikan untuk
to maintain the PaCO2, in the range of 30 to 32 mmHg (4.0-4.3 mempertahankan PaCO2, di kisaran 30-32 mmHg (4,0-4,3 kPa).
kPa). Availability of data about permissive hypercapnic ventilation Tersedianya data tentang diperbolehkanya ventilasi hiperkapnia
in the pregnant patient is limited, although chronic elevations of pada pasien hamil dibatasi, meskipun peningkatan kronis PCO2
maternal PCO2 up to 60 mmHg (8.0 kPa) in patients with ibu hingga 60 mmHg (8.0 kPa) pada pasien dengan penyakit
congenital heart diseases has not been shown to be detrimental to jantung bawaan belum terbukti akan merusak janin. Perhatian
the fetus. Caution should be used when considering noninvasive harus digunakan ketika mempertimbangkan ventilasi noninvasif
ventilation due to the increased risk of aspiration during pregnancy. karena peningkatan risiko aspirasi selama kehamilan.

Expeditious delivery is indicated only when evidence of placental Persalinan cepat diindikasikan hanya bila ada bukti plasenta
abruption, DIC, chorioamnionitis, or severe preeclampsia is seen. abruption, DIC, chorioamnionitis, atau preeklamsia berat terlihat.
Delivery may also be indicated for patients with stiff, noncompliant Persalinan juga dapat diindikasikan untuk pasien dengan kejang,
lungs requiring high peak airway pressures or pressure control paru-paru memerlukan tekanan tinggi udara puncak atau
ventilation. Rapid delivery may improve diaphragmatic excursion ventilasi kontrol tekanan. Persalinan cepat mungkin
and benefit the mother. Successful spontaneous delivery is meningkatkan pergerakan diafragma dan manfaat bagi ibu.
possible during mechanical ventilation. Persalinan spontan yang sukses mungkin selama ventilasi
mekanik.
XII ADVANCED LIFE SUPPORT IN PREGNANCY XII BANTUAN HIDUP LANJUTAN DALAM KEHAMILAN
When cardiac arrest occurs in a pregnant woman, standard Ketika serangan jantung terjadi pada wanita hamil, metode
advanced life support resuscitative methods can and should be standar resusitasi bantuan hidup lanjutan dapat dan harus
undertaken. A wedge should be placed under the right flank to dilakukan. Alas keras harus ditempatkan di bawah pinggang
displace the uterine contents to the left, improving venous return to kanan untuk memindahkan isi uterus ke kiri, meningkatkan aliran
the heart. Alternatively, the uterus can be displaced manually to the balik vena ke jantung. Atau, rahim dapat dipindahkan secara
left. Chest compressions are performed slightly above the center of manual ke kiri. Penekanan dada dilakukan sedikit di tengah atas
the sternum to account for elevation of the diaphragm. If initial sternum untuk memperhitungkan elevasi diafragma. Jika upaya
attempts with standard ACLS resuscitative measures are resusitasi awal dengan standar ACLS tidak berhasil dan usia dan
unsuccessful and the fetal gestational age and size are estimated ukuran kehamilanz janin diperkirakan akan ≥ 24 minggu, maka
to be ≥ 24 weeks, then a decision to perform a perimortem keputusan untuk melakukan operasi caesar perimortem harus
cesarean section should be made rapidly so that delivery is dilakukan dengan cepat sehingga persalinan dicapai dalam waktu
accomplished within 4 to 5 minutes of arrest. This option is 4 sampai 5 menit. Pilihan ini berlaku hanya ketika uterus
applicable only when the uterus is deemed large enough to impede dianggap cukup besar untuk menghambat upaya bantuan hidup
life support efforts by significant aortocaval compression, which kehidupan dengan kompresi aortocaval yg nyata, yang
further worsens maternal hemodynamics. The principal reason for selanjutnya dapat memperburuk hemodinamik ibu. Alasan utama
performing a perimortem cesarean section is to improve cardiac untuk melakukan operasi caesar perimortem adalah untuk
output by augmenting venous return to the heart with effective meningkatkan cardiac output dengan menambah vena kembali ke
cardiac compressions. Standard medications for cardiopulmonary jantung dengan kompresi jantung yg efektif. Standar obat untuk
resuscitation should be used. Obstetric and neonatology resusitasi cardiopulmonary harus digunakan. Obstetri dan
assistance should be sought if at all possible. bantuan neonatologi harus diusahakan jika keadaan
memungkinkan.

XIV PHARMACOTHEHAPY XIV FARMOKOTERAPI


Choice of medications for the pregnant woman must take Pemilihan obat untuk wanita hamil harus memperhitungkan
intoaccount the potential for adverse effects on the fetus (Table 14- potensi efek yang merugikan pada janin (Tabel 14-2 dan Tabel
2 and Table 14-3). Certain medications, such as warfarin, ACE 14-3). Obat-obat tertentu, seperti warfarin, inhibitor ACE,
inhibitors, diazepam, and phenvtoin, have known or potential diazepam, dan Fenitoin, telah diketahui atau potensi efek dan
effects and should be avoided when acceptable alternatives are harus ia dihindari ketika tersedia alternatif yang bisa diterima.
available. In general, the selection of any new medication for a Secara umum, pemilihan dari setiap obat baru untuk pasien hamil
critically ill or injured pregnant patient should include a review of its sakit kritis atau cedera harus mencakup penelaahan terhadap
indications and pharmacodynamics as well as alternative indikasi dan farmakodinamik serta pendekatan alternatif untuk
approaches to management. A clinical pharmacist should be manajemen. Seorang apoteker klinis harus dikonsultasi untuk
consulted to obtain information about fetal risk associated with drug mendapatkan informasi tentang risiko janin yang terkait dengan
therapy terapi obat
Critical Care in Pregnancy (Key Point) Critical Care pada Kehamilan (Kata Kunci)
■ A significant decrease in cardiac output may occur in the third ■ Penurunan signifikan cardiac output dapat terjadi pada
trimester when the patient is placed in the supine position because trimester ketiga ketika pasien ditempatkan pada posisi terlentang
the gravid uterus restricts venous return and aortic blood flow. karena uterus yang matang membatasi aliran darah balik vena
dan aorta.
■ The diagnosis of preeclampsia is based on the development of ■ Diagnosis preeklamsia didasarkan pada perkembangan
pregnancy-induced hypertension with proteinuria, with or without hipertensi yang diinduksi kehamilan dengan proteinuria, dengan
edema, after 20 weeks of gestation. Eclampsia is defined as atau tanpa edema, setelah 20 minggu kehamilan. Eklampsia
preeclampsia with generalized tonic-clonic seizures. didefinisikan sebagai preeklampsia dengan kejang tonik-klonik
umum.
■ Magnesium sulfate (20% solution) is used in preeclampsia as ■ Magnesium sulfat (20% larutan) digunakan pada preeklampsia
seizure prophylaxis and as treatment for eclamptic seizures and sebagai profilaksis kejang dan sebagai pengobatan untuk kejang
requires close monitoring. eklampsia dan membutuhkan pemantauan ketat.
■ Lowering BP to normal levels is not necessary in the ■ Menurunkan BP ke tingkat normal tidak diperlukan pada
hypertensive states associated with pregnancy. keadaaan hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan.
■ Anticoagulation with heparin (unfractionated or low-molecular- ■ Antikoagulasi dengan heparin (tak terpecah atau berat molekul
weight) is used in the treatment of pulmonary embolism rendah) digunakan dalam pengobatan emboli paru pada
inpregnancy. Warfarin is contraindicated in pregnancy, particularly kehamilan. Warfarin merupakan kontraindikasi pada kehamilan,
in the first trimester. terutama pada trimester pertama.
■ Early and aggressive treatment with fluid and blood products is ■ Pengobatan dini dan agresif dengan cairan dan produk darah
necessary in primary postpartum hemorrhage. diperlukan dalam perdarahan postpartum primer.
■ Treatment priorities for the resuscitation of the pregnant patient ■ Prioritas perawatan untuk resusitasi pasien hamil dengan
with trauma are the same as those for nonpregnant patients with trauma adalah sama dengan pada pasien tidak hamil dengan
trauma. trauma.
■ The pregnant patient can lose up to 35% of her blood volume ■ Pasien hamil dapat kehilangan hingga 35% dari volume darah
before tachycardia, hypotension, and other signs of hypovolemia sebelum takikardi, hipotensi, dan tanda-tanda hipovolemia
are seen. This can mask significant fetal compromise as well as terlihat. Masking efek ini dapat membahayakan janin secara
ongoing maternal blood loss. signifikan serta kehilangan darah ibu yang sedang berlangsung.
■ If the mother is Rh-negative, Rho(D) immune globulin (RhoGAM) ■ Jika ibu Rh-negatif, Rho (D) globulin imun (Rhogam) harus
should be given, even after minimal trauma. diberikan, bahkan setelah trauma minimal.
■ Indications for intubation and ventilation are the same for ■ Indikasi untuk intubasi dan ventilasi adalah sama bagi pasien
pregnant patients as for nonpregnant patients. Adjust mechanical hamil seperti untuk pasien tidak hamil. Menyesuaikan pengaturan
ventilator settings to maintain the PCO2 level in the range of 30 to ventilator mekanik untuk mempertahankan tingkat PCO2 di
32 mmHg (4.0-4.3 kPa). kisaran 30-32 mmHg (4.0-4.3 kPa).
■ A perimortem cesarean section should be considered within 4 to ■ Operasi caesar perimortem harus dipertimbangkan dalam
5 minutes to improve maternal hemodynamics if initial resuscitative waktu 4 sampai 5 menit untuk memperbaiki hemodinamik ibu jika
measures are ineffective. langkah-langkah awal resusitasi tidak efektif.
■When choosing medications for the pregnant woman, it is ■ Ketika memilih obat untuk wanita hamil, penting untuk
important to take into account their potential adverse effects on the memperhitungkan potensi efek yang merugikan pada janin.
fetus.

Anda mungkin juga menyukai