Anda di halaman 1dari 35

Case Report Session

Disproporsi Kepala Panggul

Oleh:

Hanggia 1940312079
Ferlina Fitrah 1940312078

Preseptor:
dr. Syahrial Syukur, Sp.OG

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


RUMAH SAKIT SUNGAI DAREH DHARMASRAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2021
BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang


Cephalopelvic Disproportion (CPD) atau Disproporsi Kepala Panggul
adalah diagnosa medis digunakan ketika kepala bayi dinyatakan terlalu besar
untuk muat melewati panggul ibu. Istilah disproporsi sefalopelvik muncul pada
masa dimana indikasi utama seksio sesarea adalah panggul sempit. Disproporsi
sefalopelvik sejati seperti itu sekarang sudah jarang ditemukan, umumnya
disebabkan oleh janin yang besar.1,2,3
Seksio sesarea di Amerika Serikat dilaporkan meningkat setiap tahunnya,
Pada tahun 2002 terdapat 27,6 % seksio sesarea dari seluruh proses kelahiran.
Dari angka tersebut, 19,1% merupakan seksio sesarea primer. Laporan American
College of Obstretician and Gynaecologist (ACOG) menyatakan bahwa seksio
sesarea primer terbanyak pada primigravida dengan fetus tunggal, presentasi
vertex, tanpa komplikasi. Indikasi primigravida tersebut untuk seksio sesarea
adalah presentasi bokong, preeklampsi, distosia, fetal distress, dan elektif.
Distosia merupakan indikasi terbanyak untuk seksio sesarea pada primigravida
sebesar 66,7%.1
Kelainan persalinan dibagi menjadi tiga, yaitu kelainan kekuatan (power),
kelainan janin (passenger), dan kelainan jalan lahir (passage). 4,5 Panggul yang
sempit dan ukuran anak yang besar merupakan salah satu kelainan jalan lahir yang
akan menghambat kemajuan persalinan. Hal tersebut terjadi akibat tidak sesuainya
antara kepala janin dengan panggul ibu. Oleh sebab itu, dengan memperhatikan
faktor faktor yang dapat menjadi kelainan pada persalinan dapat menurunkan
kejadian komplikasi baik pada ibu maupun bayi.5
1.2. Batasan Masalah
Case Report Session ini membahas definisi, epidemiologi, etiologi,
diagnosis, dan penatalaksanaan dari disproporsi kepala pangggul.
1.3. Tujuan Penulisan
Case Report Session bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan
pemahaman dokter muda Obstetri Ginekologi mengenai disproporsi kepala
pangggul.
1.4. Metode Penulisan
Case Report Session ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan
pustaka yang dirujuk dari berbagai literatur.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Disproporsi kepala panggul adalah keadaan yang menggambarkan
ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat
keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit,
janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.1
2.2 Anatomi Panggul dan Ukuran Panggul
Pelvis (panggul) tersusun atas empat tulang: sakrum, koksigis, dan dua
tulang inominata yang terbentuk oleh fusi ilium, iskium, dan pubis. Tulang-tulang
inominata bersendi dengan sakrum pada sinkondrosis sakroiliaka dan bersendi
dengan tulang inominata sebelahnya di simfisis pubis.1

Gambar 2.1. Anatomi pelvis anteroposteior1

Panggul dibagi menjadi dua regio oleh bidang imajiner yang ditarik dari
promontorium sakrum ke pinggir atas simfisis pubis, yaitu:
- Panggul palsu, terletak di atas bidang, berfungsi untuk menyokong intestinum.
- Panggul sejati, terletak di bawah bidang, memiliki dua bukaan yaitu: apertura
pelvis superior (pintu atas panggul) dan apretura pelvis inferior (pintu bawah
panggul)
Selama proses kelahiran pervaginam, bayi harus dapat melewati kedua
pembukaan panggul sejati ini. Panggul memiliki empat bidang imajiner:
1. Bidang pintu atas panggul (apertura pelvis superior)
Bentuk pintu atas panggul wanita, dibandingkan dengan pria, cenderung
lebih bulat daripada lonjong. Terdapat tiga diameter pintu atas panggul yang biasa
digunakan: diameter anteroposterior, diameter transversal, dan diameter oblik.
Diameter anteroposterior yang penting dalam obstetrik adalah jarak terpendek
antara promontorium sakrum dan simfisis pubis, disebut sebagai konjugata
obstetris. Normalnya, konjugata obstetris berukuran 10 cm atau lebih, tetapi
diameter ini dapat sangat pendek pada panggul abnormal. Konjugata obsteris
dibedakan dengan diameter anteroposterior lain yang dikenal sebagai konjugata
vera. Konjugata vera tidak menggambarkan jarak terpendek antara promontorium
sakrum dan simfisis pubis. Konjugata obstetris tidak dapat diukur secara langsung
dengan pemeriksaan jari. Untuk tujuan klinis, konjugata obstetris diperkirakan
secara tidak langsung dengan mengukur jarak tepi bawah simfisis ke
promontorium sakrum, yaitu konjugata diagonalis, dan hasilnya dikurangi 1,5-2
cm.

Gambar 2.2. Diameter AP panggul atas dan panggul tengah1

2. Bidang panggul tengah (dimensi panggul terkecil)


Panggul tengah diukur setinggi spina iskiadika, atau bidang dimensi
panggul terkecil. Memiliki makna khusus setelah engagement kepala janin pada
partus macet. Diameter interspinosus, berukuran 10 cm atau sedikit lebih besar,
biasanya merupakan diameter pelvis terkecil. Diameter anteroposterior setinggi
spina iskiadika normal berukuran paling kecil 11,5cm.
Gambar 2.3. Diameter AP dan T panggul atas dan tengah1

3. Bidang pintu bawah panggul (apertura pelvis inferior)


Pintu bawah panggul terdiri dari dua daerah yang menyerupai segitiga.
Area-area ini memiliki dasar yang sama yaitu garis yang ditarik antara dua
tuberositas iskium. Apeks dari segitiga posteriornya berada di ujung sakrum dan
batas lateralnya adalah ligamentum sakroiskiadika dan tuberositas iskium.
Segitiga anterior dibentuk oleh area di bawah arkus pubis. Tiga diameter pintu
bawah panggul yang biasa digunakan yaitu: anteroposterior, transversal, dan
sagital posterior.1

Gambar 2.4. Pintu bawah panggul1


4. Bidang dengan dimensi panggul terbesar (tidak memiliki arti klinis)
Caldwell dan Moloy mengembangkan suatu klasifikasi panggul yang
masih digunakan hingga saat ini. Klasifikasi Caldwell-Molloy didasarkan pada
pengukuran diameter transversal terbesar di pintu atas panggul dan pembagiannya
menjadi segmen anterior dan posterior. Bentuk segmen-segmen ini menentukan
klasifikasi panggul menjadi: panggul ginekoid, anthropoid, android, ataupun
platipeloid.2
a. Jenis Ginekoid : Panggul yang baik untuk perempuan. Ditemukan
pada 45% perempuan. Panjang diameter anteroposterior sama dengan
tranversal.
b. Jenis Antrhopoid : Ditemukanpada 35%, bentuk lonjong seperti telur
dengan panjag diameter anteroposterior lebih besar dari tranversal.
c. Jenis Android : bentuk panggul pria. Ditemukan pada 15%
perempuan. Bentuk segitiga dimana panjang diameter anteroposterior
hampir sama dengan tranversal, diameter transversa terletak
diposterior dekat sacrum, sedangkan bagian depannya menyempit ke
depan.
d. Jenis Plaipeloid : ditemukan pada 5% permpuan. Panjang diameter
anteroposterior lebih kecil dari tranversal.

Gambar 2.5. Tipe panggul berdasarkan klasifikasi Caldwell-Moloy1


2.3 Antropometri, Presentasi, dan Posisi Janin
Pada usia kehamilan aterm, wajah hanya merupakan sebagian kecil dari
kepala, sisanya merupakan tengkorak padat yang terdiri dari dua tulang frontalis,
dua tulang parietalis, dan dua tulang temporalis, ditambah bagian atas tulang
oksipitalis dan sayap sfenoid. Tulang-tulang tengkorak dipisahkan oleh ruangan
membranosa yang disebut sutura. Sutura yang paling penting adalah sutura
frontalis, sutura sagitalis, dua sutura koronaria, dan dua sutura lambdoidea.

Gambar 2.6. Kepala janin pada kehamilan aterm yang memperlihatkan ubun-
ubun, sutura, dan diameter biparietal.

Pada tempat pertemuan beberapa sutura terbentuk ruang ireguler, yang


ditutupi oleh suatu membran yang disebut sebagai ubun-ubun. Ubun-ubun besar
atau anterior berbentuk belah ketupat, terletak di pertemuan antara sutura sagitalis
dan sutura koronaria. Ubun-ubun kecil atau posterior berbentuk segitiga, terletak
di perpotongan antara sutura sagitalis dan sutura lambdoidea. Lokasi ubun-ubun
memberikan informasi penting mengenai presentasi dan posisi janin. 1
Biasanya dilakukan pengukuran beberapa diameter dan lingkar tertentu
pada kepala neonatus. Diameter-diameter yang penting antara lain:1
a. Diameter oksipitofrontalis (11,5 cm), mengikuti garis dari titik tepat di
atas pangkal hidung ke bagian yang paling menonjol dari tulang
oksipitalis.
b. Diameter biparietalis (9,5 cm), garis tengah transversal terpanjang pada
kepala, memanjang dari satu tulang parietalis ke tulang parietalis lainnya.
c. Diameter bitemporalis (8,0 cm), jarak terjauh antara dua sutura temporalis.
d. Diameter oksipitomentalis (12,5 cm), dari dagu ke bagian yang paling
menonjol dari oksiput.
e. Diameter suboksipitobregmatikus (9,5 cm), mengikuti garis yang ditarik
dari bagian tengah ubun-ubun besar ke permukaan bawah tulang
oksipitalis tepat di pertemuan tulang ini dengan leher.

Gambar 2.7. Diameter-diameter kepala janin cukup bulan1

Lingkar tebesar kepala, berdasarkan bidang diameter oksipitofrontalis


berukuran rata-rata 34,5 cm. Lingkar terkecil kepala, berdasarkan bidang
suboksipitobregmatikus, berukuran 32 cm. Tulang-tulang kranium dalam keadaan
normal dihubungkan hanya oleh sebuah lapisan tipis jaringan fibrosa yang
memungkinkan masing-masing tulang bergeser untuk menyesuaikan dengan
ukuran dan bentuk panggul ibu. Proses ini disebut sebagai molding. Pada
persalinan lewat bulan, osifikasi tengkorak telah terjadi sehingga kemampuan
tulang-tulang tengkorak untuk bergerak menjadi berkuramg. Bayi prematur
memiliki tengkorak yang lebih lunak dan sutura yang lebih lebar sehingga
molding yang terjadi dapat berlebihan
Posisi kepala dan derajat osifikasi menghasilkan spektrum plastisitas
kranium yang bervariasi, dari minimal hingga maksimal. Pada beberapa kasus, hal
ini menimbulkan disproporsi fetopelvik yang menjadi indikasi utama seksio
sesarea.
Terdapat 6 variabel penting pada janin yang mempengaruhi proses
melahirkan:1
a. Ukuran janin
Ukuran janin dapat ditentukan secara klinis melalui palpasi abdomen atau
melalui pemeriksaan ultrasonografi, namun kedua pemeriksaan memiliki
derajat kesalahan yang tinggi. Makrosomia fetus berkaitan dengan kegagalan
trial of labor.
b. Letak janin
Letak janin menyatakan aksis janin relatif terhadap aksis longitudinal uterus.
Letak janin dapat bervariasi yaitu: longitudinal, transversal, atau oblik. Pada
kehamilan tunggal, hanya janin dengan letak longitudinal yang dapat selamat
melalui persalinan pervaginam.
c. Presentasi janin
Presentasi merupakan bagian terbawah janin yang paling dekat dengan jalan
lahir. Janin dengan letak longitudinal memiliki presentasi wajah atau bokong.
Presentasi campuran menyatakan bahwa terdapat lebih dari satu bagian tubuh
janin pada pintu atas panggul. Presentasi funik menyatakan presentasi tali
pusat, jarang terjadi. Fetus dengan presentasi kepala diklasifikasikan
berdasarkan bagian dari tulang tengkorak yang tampak yaitu oksiput (veteks),
sinsiput, wajah, atau.2 Malpresentasi menunjuk pada presentasi selain verteks,
dan hal ini terjadi pada sekitar 5% persalinan.

Gambar 2.8. Letak memanjang, presentasi kepala. Perbedaan sikap tubuh janin
pada presentasi (A) verteks, (B) sinsiput, (C) wajah, (D) dahi 1
d. Sikap atau postur janin
Sikap menyatakan posisi kepala dalam hubungan dengan tulang belakang janin
(derajat fleksi/ ekstensi kepala janin). Fleksi kepala penting dalam engagement
kepala fetus pada panggul ibu. Jika dagu fetus mengalami fleksi optimal hingga
mencapai dada, diameter suboksipitobregmatikus tampil pada pintu atas
panggul. Hal ini merupakan diameter terkecil yang dapat muncul pada
presentasi kepala. Diameter yang muncul pada pintu atas panggul meningkat
sejalan dengan derajat ekstensi (defleksi) kepala. Hal ini dapat menyebabkan
kegagalan kemajuan persalinan. Arsitektur dinding pelvis bersama dengan
peningkatan aktivitas uterus dapat memperbaiki derajat defleksi pada tahap
awal persalinan.2
e. Posisi janin
Posisi janin menyatakan hubungan antara titik acuan pada bagian terbawah
janin dengan sisi kanan atau kiri jalan lahir. Hal ini dapat ditentukan melalui
pemeriksaan vagina. Pada presentasi kepala, oksiput menjadi acuan penilaian.
Jika oksiput mengarah secara langsung ke anterior, posisi menjadi oksiput
anterior (OA). Jika oksiput mengarah ke sisi kanan ibu, posisi menjadi
oksiput anterior kanan (ROA). Pada presentasi oksiput, variasi posisi janin
dapat disingkat dengan membentuk arah jarum jam sebagai berikut. 1

Gambar 2.9. Posisi Janin1

Pada persalinan sungsang, sakrum menjadi acuan penilaian. Pada


presentasi verteks posisi dapat ditentukan dengan palpasi sutura janin. Sutura
sagitalis merupakan sutura yang paling mudah dipalpasi. Biasanya kepala janin
memasuki pintu atas panggul dalam posisi tranversal, dan pada persalinan normal,
kepala mengalamai rotasi menjadi posisi OA. Kebanyakan bayi dilahirkan dengan
posisi OA, ROA, ataupun LOA. Malposisi menunjukkan persalinan dengan posisi
selain OA, ROA, ataupun LOA.
f. Station
Station merupakan pengukuran turunnya bagian janin melalui jalan lahir.
Standar klasifikasi dinyatakan dalam derajat -5 sampai dengan +5. Penentuan
ini didasarkan pada pengukuran kuantitatif dalam sentimeter pada tepi awal
tulang dari spina iskiadia. Titik tengah (station 0) didefinisikan sebagai
bidang spina iskiadika ibu. Spina iskiadika ibu dapat dipalpasi pada
pemeriksaan vagina, kira-kira searah jam 8 ataupun jam 4.1

Gambar 2.10 Bidang Hodge1

2.4 Epidemiologi
Kejadian ini lebih sering didapat pada wanita kulit putih, tinggi badan
kurang dari 1,5 m (145 cm). Ada kecenderungan familial. 80 % pasiennya adalah
multipara. Insidensinya sedikit lebih tiggi pada wanita yang lebih tua.
Seringkali pertambahan berat badan ibu selama kehamilan berlebihan.
Insidensi diabetes tersembunyi atau subklinis adalah tinggi. Seringkali umur
kehamilannya lebih dari 40 minggu. Lebih dari 90 % presentasinya adalah kepala.
Dan didapatkan proses Kala II lebih lama.2
2.5 Etiologi dan Diagnosis
Istilah Cephalopelvic disproportion mulai digunakan pada abad 20 untuk
menggambarkan adanya hambatan persalinan akibat ketidakseimbangan ukuran
kepala bayi dengan pelvis ibu.
Penyebab dari cephalopelvic disproportion:3,4,5
1. Janin yang besar
2. Kelainan posisi dan presentasi
3. Panggul sempit
Janin yang Besar4,5
Janin yang besar ialah janin yang beratnya lebih dari 4000 gram.
Menurutkepustakaan lain, anak yang besar dapat menimbulkan kesulitan dalam
persalinan jika beratnya lebih dari 4500 gram. Penyebab anak besar yaitu:
• Diabetes mellitus
• Herediter
• Multiparitas
Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan karena besarnya kepala
atau besarnya bahu. Karena regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar,
dapat timbul inersia uteri dan kemungkinan perdarahan postpartum akibat atonia
uteri juga lebih besar.
Jika panggul normal biasanya diusahakan persalinan pervaginam karena
penentuan besarnya anak dengan palpasi Leopold sangat sulit. Pemeriksaan USG
dapat membantu diagnosis bila anak letak kepala dan kepala belum masuk
pintu atas panggul.
Kelainan Posisi dan Presentasi3,4,5
Yang termasuk kelainan posisi dan presentasi yaitu :
a. Presentasi muka
Presentasi muka adalah presentasi kepala dengan defleksi maksimal
hingga oksiput mengenai punggung dan muka terarah ke bawah (kaudal terhadap
ibu). Presentasi mukadapat disebabkan:
• Panggul sempit
• Bayi besar
• Multiparitas
• Lilitan tali pusat di leher
• Anencephal
Presentasi muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan jika dari
pemeriksaan luar ditemukan:
• Tonjolan kepala sepihak dengan punggung
• Ditemukan sudut fabre
• BJJ sepihak dengan bagian kecil
Sedangkan dalam persalinan yaitu dengan pemeriksaan dalam, pada pembukaan yang
cukup besar, akan teraba pinggir orbita, hidung, tulang pipi, mulut, dan dagu.

Gambar 2.11 Presentasi Muka3

Pengelolaan pada presentasi muka:


Kala I : observasi sampai pembukaan lengkap
Kala II: Bila dagu di depan, persalinan pervaginam atau ekstraksi forceps. Tetapi,
bila dagu tetap di belakang, dilakukan seksio sesarea.
b. Presentasi Dahi3,4,5
Presentasi dahi adalah presentasi kepala dengan defleksi yang sedang.
Etiologinya hampir sama dengan presentasi muka. Biasanya merupakan keadaan
sementara dan sering berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala.
Presentasi dahi jarang dapat diketahui dalam kehamilan. Namun dapat dicurigai
keadaan tersebut bila dengan pemeriksaan luar ditemukan:
• Tonjolan kepala teraba sepihak dengan punggung anak.
• BJJ sepihak dengan bagian kecil.
Biasanya presentasi dahi baru didiagnosis saat persalinan yaitu dengan
pemeriksaan dalam. Pada pembukaan yang cukup besar, akan teraba sutura
frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita, dan pangkal hidung. Pada presentasi
dahi yang bersifat sementara, anak dapat lahir spontan sebagai presentasi belakang
kepala atau muka. Jika presentasi dahi menetap, janin tidak mungkin lahir
pervaginam sehingga persalinan diakhiri dengan seksio sesarea, kecuali bila janin
sangatkecil (TBBJ < 1800 gram).

Gambar 2.12 Presentasi Dahi

c. Letak Lintang
Pada letak lintang, sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak
lurus pada sumbu panjang ibu. Pada letak lintang, bahu menjadi bagian terendah,
yang disebut presentasi bahu, atau presentasi akromion. Jika pungung terdapat di
depan disebutdorsoanterior, jika di belakang disebut dorsoposterior.
Penyebab letak lintang ialah:
• Dinding perut yang kendur, seperti pada multiparitas
• Kesempitan panggul
• Plasenta previa
• Prematuritas
• Kelainan bentuk rahim
• Mioma uteri
• Kehamilan ganda
Gambar 2.13 Letak Lintang3

Pada inspeksi, tampak bahwa perut melebar ke samping dan pada


kehamilan cukup bulan,fundus uteri lebih rendah dari biasanya, hanya beberapa
jari di atas pusat.
Pada palpasi, fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong, sedangkan
bagian-bagian besar teraba di samping kiri atau kanan fossa illiaca. Jika tahanan
terbesar ada di sebelah depan, punggung ada di sebelah depan. Jika teraba
tonjolan, ini disebabkan oleh bagiaan kecil sehingga punggung terdapat di sebelah
belakang.
Dalam persalinan, pada pemeriksaan dalam dapat diraba sisi toraks
sebagai susunan tulang-tulang yang sejajar dan jika pembukaan sudah besar akan
teraba scapula, dan pada pihak yang bertentangan dengan scapula akan teraba klavikula.
Ada kalanya, anak yang pada permulaan persalianan dalam letak lintang,
berputar sendiri menjadi letak memanjang. Kejadian ini disebut versio spontanea,
yang hanya mungkin jikaketuban masih utuh.
Pengelolaan letak lintang diawali saat kehamilan, yaitu dengan melakukan
versi luar pada usia kehamilan 37 minggu atau lebih. Bila versi luar berhasil,
persalinan dilakukan pervaginam.
Bila versi luar tidak berhasil, pada janin hidup dilakukan partus
pervaginam bila usiakehamilan < 28 minggu, dan seksio sesarea bila usia
kehamilan > 28 minggu. Sedangkan pada janin mati:
• TBBJ < 1700 gr : persalinan spontan dengan cara konduplikasio korpore
dan evolusi spontan. Bisa dibantu dengan traksi beban.
• TBBJ > 1700 gr : dilakukan embriotomi bila syarat terpenuhi dan harus
dilakukan eksplorasi jalan lahir.
• TBBJ > 2500 gr dan bagian terendah janin masih tinggi dilakukan
seksio sesarea.
• Letak lintang kasep dilakukan embriotomi.
d. Kelainan Posisi Oksipitalis Posterior Persisten (Positio Occipito
Posterior Persistent)3,4,5
Keadaan Posisi Oksipitalis Posterior Persisten atau presentasi ubun-ubun
kecil dibelakang adalah suatu keadaan yang disebabkan kegagalan rotasi interna. Etiologinya
yaitu kelainan panggul, kesempitan panggul tengah, KPD, fleksi kepala kurang
serta inersia uteri. Adakalanya oksiput berputar ke belakang dan anak lahir dengan muka di
bawah simfisis. Ini terutama terjadi bila fleksi kepala kurang. Untuk menghindari
rupture perineitotalis, episiotomi harus dibuat lebih lebar karena dalam hal ini
perineum diregang oleh sirkumferensia oksipito frontalis. Hanya sebagian kecil
(4%) dari posisi oksipito posterior yang memerlukan pertolongan pembedahan.
Penyulit yang timbul dalam persalinan yaitu kala II yang lebih panjang.
Umumnya dapat lahir spontan, namun bila ada indikasi dapat dipilih antara vakum
atau forceps.
Panggul Sempit6,7
Batasan panggul sempit menurut Pedoman diagnosis dan Terapi Obstetri
dan Ginekologi yaitu setiap kelainan pada diameter panggul yang mengurangi
kapasitas panggul, sehingga dapat menimbulkan distosia pada persalinan.
Perkiraan panggul sempit dapat diperoleh dari pemeriksaan umum dan anamnesa,
misalnya pada tuberculosis vertebrae, poliomyelitis, dan kifosis.
Pada wanita dengan tinggi badan yang kurang dari normal ada
kemungkinan memiliki kapasitas panggul sempit. Namun bukan berarti seorang
wanita dengan tinggi badan normal tidak dapat memiliki panggul sempit. Dari
anamnesa persalinan dahulu juga dapat diperkiraan kapasitas panggul.
Pengaruh panggul sempit pada kehamilan :7
1.Retroflexi uteri gravidi incarcerate
2.Kepala tidak dapat turun pada bulan terakhir
3.Fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung
4.Abdomen pendulum pada primi gravid

Gambar 2.13 Abdomen Pendulum dengan Kehamilan.

5.Biasanya anak lebih kecil dari ukuran bayi rata-rata


Pengaruh pada persalinan :
1. Persalinan lebih lama dari biasanya, karena gangguan pembukaan ataupun
banyaknya waktu yang diperlukan untuk moulage kepala anak. Kelainan
pembukaan dapat terjadi karena ketuban belum pecah sebelum waktunya
karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul, selanjutnya
setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan pada serviks karena
tertahan pada pintu atas panggul.
2. Sering terjadi kelainan presentasi atau posisi
3. Ruptur uteri, jika his menjadi telalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan
yang ditimbulkan panggul sempit.
4. Sebaliknya, jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh pangul
sempit, dapat terjadi infeksi intrapartum.
5. Fistel vesikovaginal dan rektovaginal, akibat tekanan lama pada jaringan
yang dapat menimbulkan iskemi yang menyebabkan nekrosis.
6. Ruptur simfisis (simfisiolisis), pasien merakan nyeri di daerah simfisis dan
tidak dapat mengangkat tungkainya.
7. Paresis kaki ibu akibat tekanan dari kepala pada urat-urat saraf di dalam
rongga panggul. Yang paling sering terjadi adalah kelumpuhan nervus
peroneus.
Pengaruh pada anak :6
1. Kematian perinatal meningkat pada partus yang lama.
2. Prolapsus foeniculi
3. Perdarahan otak karena moulage yang kuat, terutama jika diameter
biparietal berkurang lebih dari 0,5 cm.
Panggul sempit disebabkan oleh empat kondisi, yaitu:7
1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele,
panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi.
2. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia,
neoplasma, fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan
sendi sakrokoksigea.
3. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis,
spondilolistesis.
4. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa,
atrofi atau kelumpuhan satu kaki.
Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas
panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. Penyempitan dapat terjadi
pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah panggul, atau panggul
yang menyempit seluruhnya.
Klasifikasi panggul sempit :
a. Kesempitan pintu atas panggul
b. Kesempitan bidang tengah
c. Kesempitan pintu bawah panggul
Kriteria diagnosis :
a. Kesempitan pintu atas pangul
Panggul sempit relatif : Jika konjugata vera > 8,5-10 cm
Panggul sempit absolut : Jika konjugata vera < 8,5 cm
b. Kesempitan panggul tengah
Bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah simfisis dan spina
os ischii dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke-4 dan
ke-5. Ukuran yang terpenting dari bidang ini ialah:
1. Diameter transversa (diameter antara kedua spina) – 10,5 cm.
2. Diameter anteroposterior dari pinggir bawah simfisis ke pertemuan
ruas sakral ke-4 dan ke-5 – 11,5 cm.
3. Diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antara kedua spina
ke pertemuan sacral ke-4 dan ke-5 – 5 cm.
Dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit jika :
• Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5
cm atau kurang (10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm).
• Diameter antara spina kurang dari 9 cm.
Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara
klinis harus diukur secara rontgenologis, tetapi jika dapat juga
menduga adanya kesempitan bidang tengah panggul jika:
✓ Spina ischiadica sangat menonjol.
✓ Dinding samping panggul konvergen.
✓ Diameter antara tuber ischii 8,5 cm atau kurang.
c. Kesempitan pintu bawah panggul
Bila jarak antara tuber os ischii 8 cm atau kurang.

Gambar 2.14 Bidang Panggul


Persangkaan panggul sempit – Seseorang harus ingat akan kemungkinan panggul
sempit jika:
a. Pada primipara, kepala anak belum turun setelah minggu ke 36.
b. Pada primipara ada perut menggantung.
c. Pada multipara, persalinan yang dulu-dulu sulit.
d. Ada kelainan letak pada hamil tua.
e. Terdapat kelainan bentuk badan ibu (cebol, skoliosis, pincang, dll.)
f. Tanda Osborn positif
Teknik perasat Osborn:
1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.
2. Kepala janin dipegang oleh tangan kiri pemeriksa.
3. Dua jari lainnya di atas simfisus, permukaan jari berada pada permukaan
anterior dari simfisis.
4. Tentukan derajat tumpang tindih ketika kepala janin ditekan ke bawah dan
ke belakang.
Interpretasi perasat Osborn:
• Kepala dapat ditekan ke dalam panggul, tidak terdapat tumpang tindih dari
tulang parietal, berarti CPD (-).
• Kepala dapat ditekan sedikit, terdapat sedikit tumpang tindih dari tulang
parietal, sekitar 0,5 cm, berarti CPD sedang. Pemeriksaan dilanjutkan
dengan perasat Muller.
• Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam tulang panggul, tulang parietal
menggantung di atas simfisis dengan dibatasi jari, berarti CPD positif.
Teknik perasat Muller:
1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.
2. Satu tangan memegang kepala dari luar di atas simfisis.
3. Dua jari dari tangan yang lain masuk ke dalam vagina, sampai pintu atas
panggul.
4. Tangan luar mendorong kepala anak ke arah simfisis.
Interpretasi perasat Muller:
• Kepala anak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (-).
• Kepala anak tidak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (+).
Prognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai factor,
diantaranya:
1. Bentuk Panggul.
2. Ukuran panggul jadi derajat kesempitan.
3. Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul.
4. Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala.
5. Presentasi dan posisi kepala.
6. His.
Diantara faktor-faktor tersebut, yang dapat diukur secara pasti dan
sebelum persalinan berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul. Oleh karena itu,
ukuran tersebut sering menjadi dasar untuk memperkirakan jalannya persalinan.
Pada panggul sempit absolute, yaitu CV < 8,5 cm, dilakukan seksio
sesarea. Berdasarkan literatur, tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat lahir
pervaginam dengan selamat jika CV < 8,5 cm.
Pada kesempitan pintu atas panggul, banyak faktor yang mempengaruhi
hasil persalinan pada panggul dengan CV antara 8,5-10 cm (panggul sempit
relatif), antara lain:
• Riwayat persalinan yang lampau
• Besarnya presentasi dan posisi anak
• Pecehnya ketuban sebelum waktunya memperburuk prognosis
• His
• Lancarnya pembukaan
• Adanya infeksi intrapartum
• Bentuk panggul dan derajat kesempitannya.
Karena banyaknya faktor tersebut, pada panggul sempit relative dilakukan
partus percobaan.
2.6 Tatalaksana1,8
1. Partus percobaan

Partus percobaan adalah percobaan untuk melakukan persalinan per


vaginam pada wanita-wanita dengan pangul relatif sempit. Partus percobaan
hanya dilakukan pada letak belakang kepala.
Partus percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah
kita mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung per vaginam
atau setelah anak lahir per vaginam. Partus percobaan dikatakan berhasil jika anak
lahir per vaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forceps atau
vakum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik
Hentikan partus percobaan jika:
• Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannya.
• Keadaaan ibu atau anak menjadi kurang baik.
• Adanya lingkaran retraksi yang patologis.
• Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah walaupun his cukup baik
dan dilakukan pimpinan persalinan dengan baik, bagian kepala dengan
diameter terbesar dalam 1 jam tetap tidak mau melewati pintu atas
panggul.
• Forseps atau vakum gagal.
Dalam keadaan–keadaan tersebut, dilakukan seksio sesarea, Jika seksio
sesarea dilakukan pada saat pembukaan sudah lengkap dan atas indikasi sebab-
sebab yang menetap(patus percobaan lengkap dan gagal), pada persalinan
berikutnya tidak ada gunanya untuk melakukan persalinan percobaan lagi.
2. Seksio sesarea
Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan
kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata. Seksio juga dapat
dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti
primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki.
Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu)
dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk
menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per
vaginam belum dipenuhi
Bila seksio sesarea dilakukan pada saat pembukaan belum lengkap atas
indikasi ibu atau anak yang kurang baik (partus percobaan belum lengkap/gagal),
persalinan percobaan yang dipersingkat dapat dicoba lagi pada persalinan
berikutnya. Dalam hal ini, pimpinan persalinan berikutnya mengikuti protocol
yang berlaku bagi persalinan pada bekas seksio sesarea.
Pada kesempitan bidang tengah panggul, dapat timbul gangguan putaran
paksi jika diameter antara kedua spina <9 cm sehingga kadang-kadang diperlukan
seksio sesarea.
Jika persalinan terhenti karena kesempitan bidang tengah panggul, baiknya
dipergunakan ekstraktor vakum karena ekstraksi dengan forceps memperkecil
ruangan jalan lahir. Upaya ini dapat digolongkan ekstraksi vakum percobaan,
yang berarti tidak bolah dipaksakan.
Pintu bawah panggul dikatakan sempit jika jarak antara tuber os ischii < 8
cm. Jika jarak ini berkurang, dengan sendirinya arkus pubis meruncing. Oleh
karena itu, biasanya arkus pubis dapat dipergunakan untuk menentukan
kesempitan pintu bawah panggul.
Menurut Thoms, distosia dapat terjadi jika jumlah ukuran antar kedua
tuber ischii dan diameter sagitalis posterior <15 cm (normal 11 cm + 7,5 cm =
18,5 cm).
Jika pintu bawah panggul sempit, biasanya bidang tengah panggul juga
sempit. Kesempitan pintu bawah panggul jarang memaksa kita melakukan seksio
sesarea, yang biasanya dapat diselesaikan dengan forceps dan dengan episiotomy
yang cukup luas.
3. Simfisiotomi
Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan pada
simfisis. Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi.
4. Kraniotomi dan Kleidotomi
Pada janin yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi atau kleidotomi.
Apabila panggul sangat sempit sehingga janin tetap tidak dapat dilahirkan, maka
dilakukan seksio sesarea.
2.7 Prognosis9,10
Prognosis persalinan dengan pangggul semit tergantung oleh berbagai
faktor, diatarnya bentuk pangggul, ukuran panggul, kemungkinan pergerakan
sendi panggul, besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala, presentasi dan
posisi kepala, serta HIS.
BAB 3

LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI

Nama : Ny. MET

Umur : 22 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : P.T. AWB

No. MR : 53 29 30

ANAMNESA

Seorang pasien wanita umur 22 tahun masuk ke IGD RSUD Sungai Dareh

kiriman dari poli pada tanggal 30 Maret 2021 dengan diagnosa G1P0A0H0 gravid

aterm 37-38 minggu + janin hidup tunggal intrauterin presentasi kepala

1. Keluhan utama: Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) sejak 1 hari sebelum

masuk rumah sakit

2. Riwayat penyakit sekarang:

- Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) sejak 1 hari sebelum masuk rumah

sakit, bersifat hilang timbul

- Keluar air- air yang banyak dari kemaluan (+) sejak 1 hari sebelum masuk

rumah sakit

- Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (+)


- Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)

- HPHT: 6 Juli 2020, TP : 13 April 2021

- Riwayat hamil muda: mual (-), muntah (-), dan perdarahan (-)

- Riwayat ANC rutin, 4x ke bidan untuk waktunya pasien lupa.

- Riwayat hamil tua: mual (-), muntah (-), dan perdarahan (-)

- Riwayat menstruasi: menarche usia 14 tahun, haid teratur setiap 28 hari,

lamanya 5-7 hari, ganti pembalut 3-4x/hari, nyeri haid (-)

2. Riwayat penyakit dahulu: Tidak ada riwayat penyakit jantung, ginjal, DM, dan

hipertensi.

3. Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada riwayat penyakit keturunan, menular,

dan kejiwaan

4. Riwayat perkawinan: 1 kali usia 21 th dengan suami usia 26 th

5. Riwayat kehamilan/ abortus/ persalinan : kehamilan saat ini

6. Riwayat KB: Tidak ada riwayat pemakaian kontrasepsi

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : komposmentif koperatif

Tekanan darah : 110/ 70 mmHg

Nadi : 80 kali/ menit

Nafas : 20 kali / menit

Suhu : 36,50 C

Gizi : sedang

Edema : tidak ada

Sianosis : tidak ada


Anemis : tidak ada

Tinggi badan : 140 cm

Berat badan : 55 kg

Kepala : tidak ada kelainan

Leher : tidak ada kelainan

THT : tidak ada kelainan

Dada : paru : Inspeksi : Simetris kiri : Kanan

Palpasi : Fremitus kiri : Kanan

Perkusi : Sonor

Auskulatasi : vesikuler normal, rhinkhi (-)

wheezing (-)

Abdomen : status obstetrikus

Genetalia : status obstetrikus

Ekstremitas : edema (-) refleks fisiologis, (+), refleks patologis (-).

STATUS OBSTETRIKUS

Muka : chloasma gravidarum (-)

Mamae : membesar, A/P Hiperpegmentasi, Colostrum (-)

Abdomen :

Inspeksi : Membuncit sesuai usia kehamilan aterm, linea mediana

hiperpigmentasi, striae gravidarum (+).

Palpasi :

LI : Fundus uteri 2 jari bawah processus xiphoideus, teraba massa

besar, lunak, noduler.


L II : Teraba tahanan terbesar di kanan, Teraba bagian- bagian kecil di

kiri

L III : Teraba massa keras, bulat, melenting

L IV : Konvergen

TFU : 29 cm

TBA : 2790 gr

His : (+)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) normal, DJJ : 148-155x

Genitalia :

Inspeksi : Vulva dan uretra tenang, ppv (-)

VT : Pembukaan 1-2 cm

: Portio: lunak , posterior

: Ketuban (-)

: Teraba kepala Hodge I-II

UPD : Promotorium teraba (CD = 9 cm , CV = 7,5 cm)

: linea inominata teraba seluruhnya

: OS sakrum cekung

: DSP lurus

: Spina iskiadika tidak menonjol

: Os koksigeus mudah digerakkan

: Arkus pubis < 90 0

UPL : DIT tidak dapat dilalui 1 tinju dewasa ( 8 cm)

Kesan ukuran panggul : sempit


PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : HB : 10,5 gr %

Leukosit : 8.800 mm3

Ht : 32 %

PT : 7.6

APTT : 27.0

HBsAg: Non Reaktif

II. DIAGNOSA :

G1P0A0H0 parturien aterm 38-39 mgg + CPD + kala 1 fase laten +

oligohidramnion berat e.c PROM lama

III. SIKAP :

- Kontrol keadaan umum,vital sign, BJA.

- Informed Consent

- Puasa

- Siapkan darah

- Konsul OK dan anestesi

RENCANA

Sectio Caesarea Cito


FOLLOW UP
Tanggal 31 maret 2021

S/ Demam (-), Nyeri luka operasi (+)

O/ Ku :Sedang

Kes : CMC

TD : 135/ 85 mmHg

ND : 84 x/i

Nfs : 19 x/i

S : af

Abd :I : Luka operasi tertutup verban, tidak ada nanah

P : kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusat

Aus : BU (+) N, flatus (+)

Extr : Udem (-)

Gen :I : V/U tenang, PPV (-), Lokia (+)

A/ : P1A0H1 post SCTPP a.i CPD + kala 1 laten + oligohidramnion berat e.c

PROM

Nifas hari ke 1, anak dan ibu baik.

P/ Perawatan Post Op
Tanggal 1 April 2021

S/ Demam (-), Nyeri luka operasi (+) berkurang, ASI (+)

O/ Ku : Sedang

Kes : CMC

TD : 130/80 mmHg

ND : 83 x/i

Nfs : 18 x/i

S : af

Abd :I : Luka operasi tertutup verban, tidak ada nanah

P : TFU 3 jari bawah pusat

Aus : BU (+) N

Extr : Udem (-)

Gen :I : V/U tenang, PPV (-), Lokia (+)

A/ : P1A0H1 post SCTPP a.i CPD + kala 1 laten + oligohidramnion berat e.c

PROM, NH2 anak dan ibu baik

P/ Perawatan Post Op
Tanggal 2 April 2021

S/ Demam (-), ASI (+)

BAB & BAK N

PF/ Ku : Sedang

Kes : CMC

TD : 130/85 mmHg

ND : 90 x/i

Nfs : 18 x/i

S : af

Abd :I : Luka operasi tertutup verban, tidak ada nanah

P : TFU 3 jari bawah pusat

Aus : BU (+) N

Gen :I : V/U tenang, PPV (-), Lokia (+)

D/ : P1A0H1 post SCTPP ai CPD +kala 1 laten+ oligohidramnion berat e.c

PROM + fetal distress, NH3 anak dan ibu baik

P/ Rencana Pulang
BAB 4

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien wanita umur 21 tahun dengan diagnosa

masuk G1P0A0H0 parturien aterm 38-39 mgg + CPD + kala 1 fase laten +

oligohidramnion berat e.c PROM lama. Diagnosis panggul sempit ditegakkan

pemeriksaan fisik. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada pemeriksaan ukuran

panggul dalam dimana conjugata diagonalis = 9 cm, dan conjugata vera = 7,5 cm,

ukuran panggul luar didapatkan DIT tidak dapat dilalui 1 tinju dewasa (8 cm)

Karena adanya kesan panggul sempit pada pemeriksaan fisik maka pasien

ini direncanakan sectio secarea, kemudian lahir seorang bayi laki- laki dengan BB

= 2870 gr, PB = 49 cm, AS = 7/8 . Yang perlu diawasi pada pasien ini pasca

persalinan adalah KU, US, urin, Hb post tindakan dan didapatkan hasil yang

bagus.

Penderita boleh pulang pada hari nifas ketiga setelah keadaan ibu baik.

Sebaiknya pada ibu juga diberikan konseling kontrasepsi untuk menjarakkan

kehamilan. Untuk kehamilan yang akan datang sebaiknya pasien diberikan

penjelasan tentang pentingnya mengetahui HPHT dan untuk selalu rutin

memeriksakan kehamilannya dan apabila kehamilan sudah cukup bulan

disarankan untuk segera ke rumah sakit untuk lebih mendapatkan penanganan

yang terencana.
BAB 5
KESIMPULAN

Cephalopelvic Disproportion (CPD) adalah diagnosa medis digunakan


ketika kepala bayi dinyatakan terlalu besar untuk muat melewati panggul ibu.
Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian
antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui
vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang
besar ataupun kombinasi keduanya.

Penanganan Cephalopelvic Disproportion, harus dilakukan dengan tepat


untuk menghindari komplikasi pada ibu dan bayi. Prognosis dari Cephalopelvic
Disproportion bergantung pada bentuk panggul, ukuran panggul jadi derajat
kesempitan, kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul, besarnya
kepala dan kesanggupan moulage kepala, presentasi dan posisi kepala, dan HIS.
DAFTAR PUSTAKA

1. Cuningham F G, Norman F, Kenneth J, Larry C, John C, Katharine D, et al.


Williams Obstetrics 23rd Edition. New York: Thw Mc Graw-Hill
Companies.2010.
2. Wiknjosastro H. Ilmu Kebidanan Edisi ke-4. Jakarta: Yayaan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. 2009.
3. The American College of Obstetrician and Gynecologists. ACOG practice
bulletin clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists.
Number 40, November 2002. Obstet Gynecol 2002; 100:1045.
4. The American College of Obstetrician and Gynecologists and Society for
Maternal-Fetal Medicine. Obstetric Care Consensus Safe prevention of the
primary cesarean delivery. Obstet Gynecol 2014;123:693-711.
5. DeCherney,Alan. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics &
Gynecology,Ed 10. McGraw-Hill Companies.2007.
6. Corwin, Elizabeth J. 2009. Sistem Reproduksi. Dalam : Buku Saku
Patofisiologi. Jakarta :EGC, 784-785.
7. Muchtar R. Bentuk dan Kelainan Panggul. Dalam. Sinopsis obstetri. Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta: 2002: 315-330.
8. Cuningham F G, Norman F, Kenneth J, Larry C, John C, Katharine D, et al..
Williams Obstetrics 22nd Edition. Thw Mc Graw-Hill Companies, New
York. 2005.
9. Arthur T, Evans. Manual of Obstetrics 8th Edition. Lippincot.2014.
10. Prof. Dr. Rustam Mochtar. Sinopsis Obstetri Edisi Kedua Jilid 1.EGC.2013

Anda mungkin juga menyukai