FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PADA Ny.S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE INFARK
DI RUANG DAHLIA RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO. CEPU
TANGGAL 16-AGUSTUS-2019

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama : Ny.S
Umur : 64 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa :WNI
Alamat : Delok Pojokwatu RT.003/RW.003
Tanggal Masuk : 15-Agustus-2019
Tanggal Pengkajian : 16-Agustus-2019
No. Register : 0035212
Diagnosa Medis : Stroke Infark

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. K
Umur : 34 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Anak Kandung
Pekerjaan : IRT
Alamat : Delok Pojokwatu RT.003/RW.003

2.      Status Kesehatan

a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
 Keluaraga pasien mengatakan pasien merasa lemas pada anggota gerak sebelah kiri
 2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
 Keluarga pasien mengatakan alasannya karena pasien merasa lemas pada anggota gerak
sebelah kiri dan sulit untuk di gerakan sejak tanggal 15 Agustus 2019. Pada saat itu pasien
sedang tidur dan setalah bangun pasien merasa lemas dan sulit untuk menggerakan anggota
gerak sebelah kiri.
3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
 Keluarga pasien mengatakan dengan membawa pasien ke puskesmas akan tetapi dari pihak
puskesmas menyuruh pasien untuk dibawah ke rumah sakit,dan keluarga membawa pasien ke
RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU

b.      Satus Kesehatan Masa Lalu

1)      Penyakit yang pernah dialami
 Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat hipertensi

2)      Pernah dirawat

 Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah sama sekali di rawat di rumah sakit

3)      Alergi
 Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai alergi obat-obatan maupun alergi
makanan

4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

 Keluarag pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki kebiasaan merokok,dan
mengkonsumsi alcohol,akan tetapi pasien suka meminum kopi jika pasien mau saja dan tidak
sering

c.       Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai kelurga yang mempunyai riwayat
penyakit

d.      Diagnosa Medis dan therapy

 Diagnosa Stroke Infark
 Therapy :
-Cairan Infus Asering : 20 TPM
-Oksigen : 3 LPM
-Citikolia IV
-Lapibal IV
-Furosemid : 40mg IV
-Kalnea : 500 mg Oral

3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
 Keluarga pasien mengatakan bahwasannya kesehatan sangatlah penting oleh karena itu setiap
ada keluarga yang sakit langsung di bawah ke dokter

b.      Pola Nutrisi-Metabolik

   Sebelum sakit :
 Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien makannya teratur sehari 3 kali makan
pagi,siang,dan malam.akan tetapi pasien kurang mengkonsumsi air putih
    Saat sakit :
 Keluarga pasien mengatak pada saat sakit nafsu makan pasien berkurang sehingga pola makan
pasien tidak teratur

c.       Pola Eliminasi

1)   BAB
   Sebelum sakit :
 Keluarga pasien mengatakan pada saat sehat pasien teratur untuk BAB.
   Saat sakit :
 Keluarga pasien mengatakan dari awal masuk rumah sakit pasien belum BAB sama sekali

2)   BAK
      Sebelum sakit :
 Keluarga pasien mengatakan pada saat sehat pasien teratur untuk BAKnya.
      Saat sakit :
 Keluarga pasien mengatakan pada saat sakit pasien masih tetap teratur BAKnya dengan Urine
berwarna Kuning pekat,dan sehari BAKnya sebanyak 300 ml.
d.      Pola aktivitas dan latihan
1)   Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan 
minum
Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Berpindah 

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2)  Latihan
       Sebelum sakit
 Keluarga pasien mengatakan bahwa pada saat sehat pasien sangat rajin untuk melakukan
aktivitasnya baik itu bersih-bersih rumah dan berjulana.
 .

    Saat sakit

 Keluarga pasien mengatakan bahwa pada saat sakit pasien hanya bisa terbaring di atas kasur saja
dan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa karena anggota gerak bagian kiri pasien sulit
untuk digerakan.
e.       Pola kognitif dan Persepsi
 Pada saat saya melakukan pengkajian pasien dalam keadaan sadar akan tetapi tidak mau
membuka matamya dan pasien tidak dapam berkomunikasi dengan baik,saya melihat dengan
jelas bahwa keluarga pasien sangat memperhatikan kondisi pasien

f.       Pola Persepsi-Konsep diri

 Keluarga mengatakan bahwa ingin pasien segerah sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasa dan
bisa pulang ke rumah dan tidak di rawat di rumah sakit lagi.
g.       Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
 Keluarga pasien mengatakan bahwa pada saat sakit pola tidur pasien teratur pada saat jam 10
malam pasien sudah tidur dan bangun dipagi hari untuk melakukan aktivitasnya
 Saat sakit :
 Keluarga pasien mengatakan bahwa pada saat sakit pasien masih bisa tidur kan tetapi tidak tidur
senyenyak pada saat pasien dalam keadaan sehat.
h.      Pola Peran-Hubungan
 Keluarga pasien mengatakan hubungan dengan keluarga,lingkungan,atau masyarakat
Alhamdulillah dalam keadaan baik-baik saja tidak ada permasalahan dan pasien menjalankan
tugasnya sebagai ibu rumah tangga
i.        Pola Seksual-Reproduksi
   Sebelum sakit :
 Keluarga pasien mengatakan bahwa Pasien menerimah dirinya sebagai perempuan dan berperan
sebagai ibu dalam rumah tangga
   Saat sakit :
 Keluraga pasien mengatakan bahwa Pasien menerimah dirinya sebagai perempuan dan berperan
sebagai ibu dalam rumah tangga dan seksual reproduksi baik

j.        Pola Toleransi Stress-Koping

 Keluarga pasien mengatakan pasien istirahat yang cukup
k.      Pola Nilai-Kepercayaan
 Keluarga pasien mengatakan bahwa ALLAH SWT akan memberikan kesembuhan kepada pasein.
4.      Pengkajian Fisik
a.       Keadaan umum :Composmetis
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : 15 ( E: 4 , V: 5 , M: 6).
b.      Tanda-tanda Vital : Nadi = 88x/menit , Suhu = 36,8 oC , TD =156/80mmHg , RR = 22x/menit
c.       Keadaan fisik
a.       Kepala dan leher :
 I : Bentuk kepala simetris,tidak ada kelainan,warna rambut hitam
 P : Tidak ada trauma
b.      Dada :
   Paru
 I :Tidak ada benjolan,Lesi (-)
 P :Tidak ada nyeri tekan
   Jantung
 P :Nyeri pada bagian jantung
 P :Redup
c.       Payudara dan ketiak :
 I :Benjolan (-),Lesi (-),Edema (-)
 P :Nyeri Tekan
d.      abdomen :
 I :Bentuk simetris,benjolan (-),Luka (-),Edema (-)
e.       Genetalia :
 Terpasang Kateter Urine
f.       Integumen :
 I : Hemoroid (-), Benjolan (-),Edema
 P :Nyeri Tekan (-),Kulit Terasa Hangat
g.       Ekstremitas:
         Atas
 Tangan Kiri Melemah dan tidak bisa digerakan (+),Terapasang Infuse Asering 20 TPM di
tangan Kiri (+)..
         Bawah
 Kaki Kiri Melemah dan Sulit Untuk digerakan (+) Kaki kanan masih bisa digerakan.
h.      Neurologis :
         Status mental da emosi :
 Pasien terlihat sadar,dan tidak ada gangguan jiwa,dan stress berat,tidak mengalami kecacatan
fisik dan mental.
         Pengkajian saraf kranial :
 -

         Pemeriksaan refleks :

 Biseps dan Triseps di ektremitas atas sinistra melemah (+)
 Patella di ekstremitas atas melemah (+)
i.    Pemeriksaan Penunjang
1.      Data laboratorium yang berhubungan

No HEMETOLOGI HASIL NILAI NORMAL Pr.

1. hemoglobin 12,0 g/dl 11,7-15,5 g/dl

2. Lekosit 10,57/ul 3,6-11,0/ul

3. Erytrosit 4,09/ul 3,9-5,2/ul

4. Trombosit 2019 150-400/ul

5. HCT 37,2% 35-47%

6. MCV 91,0 fl 80-100

7. MCH 29,3 pg 26-34 pg

8. MCHC 32,2 g/dl 32-36 g/dl

9. Gol.Darah O -

10. Rhesus (+) -

11. PT 9,4 m/dtk 9,3-11,4 m/dtk

12. AP.TT 21,9 24,5-32,8

2.      Pemeriksaan radiologi

 CT SCAN
3.      Hasil konsultasi
 -
4.      Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

 -
DATA FOKUS

DS :
 Keluarga Ps. Mengatakan Ps. Merasa Lemas,
 Keluarga Ps. Mengatakan Ps. Merasa Pusing
 Keluarga Ps. Mengatakan Ps. Merasa Sulit Untuk Menggerakan Tangannya
 Keluarga Ps. Mengatakan Ps. Sudah Bisa Menggerakan Kaki Kirinya Sedikit-Sedikit
 Keluarga Ps. Mengatakan Ps. Dari Awal Masuk Rumah Sakit Samapai Sekarang Belum BAB
 Keluarga PS. Mengatakan Tangan Kiri Ps. Jika di Sentuh tidak ada rasanya
DO :
 Ps. Tampak susah untuk berkomunikasi
 Ps. Tampak lemas
 Ps. Tampak tidak mau membuka matanya
 GCS : 15 ( E: 4 , V: 5 , M: 6).
 TTV :
TD :156/80 mmHg

N : 88 x/menit

S : 36,8 oC

RR : 20 x/menit

ANALISA DATA

No Sysmtom Etiologi problem

1. Data Subjektif : Penurunan Kekuatan Hambatan Mobilitas Fisik
 Keluarga Ps. Otot
Mengatakan Ps. Merasa
Lemas,
 Keluarga Ps.
Mengatakan Ps. Merasa
Pusing
 Keluarga Ps.
Mengatakan Ps. Merasa
 Sulit Untuk
Menggerakan Tangannya
 Keluarga Ps.
Mengatakan Ps. Sudah
Bisa Menggerakan Kaki
Kirinya Sedikit-Sedikit
 Keluarga Ps.
Mengatakan Ps. Dari
Awal Masuk Rumah
Sakit Samapai Sekarang
Belum BAB
 Keluarga PS.
Mengatakan Tangan Kiri
Ps. Jika di Sentuh tidak
ada rasanya

Data Objektif:
 Ps. Tampak susah untuk
berkomunikasi
 Ps. Tampak lemas
 Ps. Tampak tidak mau
membuka matanya
 GCS : 15 ( E: 4 , V: 5 ,
M: 6).
 TTV :
TD :156/80 mmHg

N : 88 x/menit

S : 36,8 oC

RR : 20 x/menit

DIANGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Hambatan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Neuromuscular

2.
3.

4.
PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO PRIORITAS DIAGNOSA NOC
1. Hambatan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Pergerakan (0208).
Neuromuscular
Setelah dilakukan tindakan
keperawatn selama 2x24 Jam
diharapkan pergerakan membaik
dengan Kriteria Hasil
Pergerakan :
1. Keseimbangan dari skor
awal (2) ke (4)
2. Koordinasi dari skor awal
(1) ke (4)
3. Gerakan otot dari skor
awal (2) ke (4)
4. Gerakan sendi dari skor
awal (2) ke (4)
KET :
1= Sangat Terganggu
2= Banyak Terganggu
3=Cukup Terganggu
4=Sedikit Terganggu
5=Tidak Terganggu
NIC
Peningkatan Mekanik Tubuh
(0140).
1. Kaji pemahaman pasien
mengenai mekanik tubuh dan
latihan (Misalnya :
Mendemonstrasikan kembali
teknik melakukan,
aktivitas/latihan yang benar)
2. Bantu pasien untuk memilih
aktivitas pemanasan sebelum
memulai latihan atau
memulai pekerjaan yang
tidak dilakukan rutin
sebelumnya,
3. Berikan informasi tentang
kemungkinan posisi
penyebab nyeri otot atau
sendi
4. Observasi TTV
5. Kolaborasi dengan dokter
untuk terapi yang di butuhkan
6. Berikan Therapy Murotal
RASIONAL
1. Untuk Mengetahui
penggunaan tubuh
terkoordinir (terpenuhi)
dan melatih aktivitas
pasien
2. Membiasakan pasien
untuk pemanasan terlebih
dahulu sebelum
melakukan aktivitas
3. Untuk mencegah
kemungkinan terjadinya
nyeri pada otot atau sendi
4. Untuk mrnrgthui TTV
pasien
5. Untuk memenuhi
kebutuhan fisiologis
6. Untuk meringankan
keluhan yang pasien
rasakan
IMPLEMENTASI

NO NO DX HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

1. I Jum’at/ 16- 08.00 1. Mengkaji pemahaman pasien mengenai DS :
Agustus-2019 mekanik tubuh dan latihan (Misalnya : - Keluarga Ps. Mengatakan
Mendemonstrasikan kembali teknik Mau dilakukan TTV
melakukann aktivitas/latihan yang benar) - Keluarga Ps. Mengatakan
09.00 2. Membantuantu pasien untuk memilih Akan Membantu Ps. Untuk
aktivitas pemanasan sebelum memulai Melatih Anggota Gerak
latihan atau memulai pekerjaan yang tidak Sebelah Kiri Ps.
dilakukan rutin sebelumnya, - Keluaraga Ps. Mengatakan
10.00 3. Memerikan informasi tentang Sudah Paham dengan Apa
kemungkinan posisi penyebab nyeri otot yang Saya Ajarkan
atau sendi - Keluarga PS. Mengatakan
12.00 4. Mengbservasi TTV Tangan Kiri Ps. Jika di
13.00 5. Mengkolaborasi dengan dokter untuk Sentuh tidak ada rasanya
terapi yang di butuhkan -
13.30 6. Memebrikan Therapy Murotal
Do :
- Ps. Tampak Mulai
Menggerakan Anggota
Gerak sebelah Kirinya
- Ps. Tampak Sudah Bisa
Menggerakan Kaki Sebelah
Kirinya Akan Tetapi Belum
Bisa Menggerakan Tangan
Kirinya
- Ps. Tampak Melakukan Apa
yang sudah diajarkan
- TTV Ps. :
TD :156/80 mmHg

N : 88 x/menit

S : 36,8 oC

RR : 20 x/menit
EVALUASI

NO NO DX HARI/TGL/JA EVALUASI TTD

M
1. I Jum’at/ 16- S : Ps. Mengatakn Anggota Gerak Kiri Masih Melemah
Agustus-2019
O : - Tangan Kanan Masih Lemah Untuk di Gerakan,kaki kiri sudah bisa digerakan sedikit-
sedikit
- Hasil TTV
TD: 151,88 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,5 oC
RR : 20 x/menit

A : Hambatan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Neuromuskular belum tercapai

P:- Lanjutkan Intervensi
- Infus Asering 20 TPM
- Nicholin 2 x 250 mg
- Furosemid 40 mg IV