FORMULIR SKRINING TB DEWASA

NAMA : ............................................................................................................................
USIA : ............................................................................................................................
ALAMAT : ............................................................................................................................
NO. HP : ............................................................................................................................
TANGGAL : ............................................................................................................................

NO TANDA DAN GEJALA YA TIDAK

1 Batuk berdahak selama lebih dari 2 minggu
2 Batuk disertai darah
3 Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktivitas
5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
6 Ada benjolan di daerah leher yang berukuran kurang lebih 2 cm
7 Sesak nafas dan nyeri dada
8 Pernah minum obat paru dalam waktu yang lama sebelumnya
Ada keluarga/tetangga yang pernah sakit paru
9
paru/TB/pengobatan paru lama
Penyakit lain :
- Asma
10 - PPOK
- DM
- HIV/AIDS

- Bila jawaban “ya” pada salah satu pertanyaan diatas, segera lakukan pemeriksaan dahak
secara mikroskopis/pemeriksaan penunjang untuk penegakan diagnosis TB
- Bila jawaban “tidak” pada semua pernyataan diatas, ulangi pernyataan diatas pada
kunjungan berikutnya

Sumber informasi :
Pasien
Keluarga pasien

Petugas

(.................................)
 FORMULIR SKRINING TB ANAK

NAMA : .....................................................................................................................................................
USIA : .....................................................................................................................................................
ALAMAT : .....................................................................................................................................................
NO. HP : .....................................................................................................................................................
TANGGAL : .....................................................................................................................................................

Parameter 0 1 2 3 Skor
Kontak TB Tidak - Laporan keluarga, Kontak dengan
jelas kontak dengan pasien BTA (+)
pasien BTA (-) atau
tidak tahu, atau
BTA tidak jelas
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥10mm
(Mantoux) atau ≥5mm pada
imunkompromais)
Berat - Gizi kurang : Klinis gizi buruk -
badan/keadaan BB/TB <90% atau BB/TB <70%
gizi atau BB/U <80% atau BB/U <60%
Demam yang - ≥2 minggu - -
tidak diketahui
penyebabnya
Batuk kronik - ≥3 minggu - -
Pemebsaran - ≥1cm, jumlah ≥1 - -
kelenjar limfe KGB, tidak nyeri
colli, axila,
inguinal
Pembengkakan - Ada - -
tulang/sendi pembengkakan
panggul, lutut,
falang
Foto thorax Normal/ Gambaran - -
kelainan sugestif
tidak jelas (mendukung) TB
Skor Total (Maksimal 13)

Petugas

(...........................)