RESUME PADA NY.

A DENGAN ATELEKTASIS PARU KIRI DI RUANG EDELWEYS

RSUP PROF. DR. R.D KANDOU MANADO

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : Selasa, 13 April 2021
Ruangan : Ruang Edelweys

1. Biodata
a. Identittas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Minangga
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : S3
Pekerjaan : PNS
Diagnosa Masuk : Atelektasis Paru Kiri
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. B. K
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Minangga
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan :-
Hubungan Dengan Klien : Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Sesak Napas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang di RS dengan keluhan sesak napas sejak 3 minggu yang lalu. Pasien
sebelumnya di rawat di rs Advent 2 hari. Sesak dirasakan saat melakukan aktifitas.
Pasien juga mengatakan sering batuk dan sudah melakukan repid antigen dan hasil
negative tapi yang paling mengganggu pasien yaitu sesak yang dirasakan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan baru kali ini mengalami sakit seperti yang dialami, seblumnya
tidak pernah.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan Tidak ada riwayat penyakit seperti ini selain pasien

14
3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien sering memeriksakan kesehatan di dokter
keluarga, pasien mengatakan bahwa meyakini jika rajin memeriksakan kesehatan dan
patuh terhadap pengobatan pasien akan sembuh.
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pada pola nutrisi sebelum dan sesudah sakit klien makan 3 x sehari.
c. Pola Eliminasi
BAB: Pasien BAB sehari 1x
BAK: Pasien BAK 6-7x sehari
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Kegiatan/Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan Minum *
Mandi *
Berpakaian *
Toileting *
Mobilisasi di Tempat Tidur *
Berpindah *
Berjalan *
Menaiki Tangga *
Berbelanja *
Memasak *
Pemeliharaan Rumah *

Kemampuan Perawatan Diri:

0 : Mandiri 3 : Dibantu Orang Lain dan Peralatan
1 : Dengan Alat Bantu 4 : Ketergantungan/Ketidakmampuan
2 : Dibantu Orang Lain * : SMRS ^ : MRS
e. Pola Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan susah tidur hanya 3-4 jam, posisi tidur pasien mengatakan lebih
nyaman miring kekanan.
f. Pola Kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan mengetahui kalau dirinya sedang berada di rumah sakit. Pasien
mampu memahami hal-hal yang disampaikan, pasien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran baik ditelinga kiri maupun kanan.

g. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri

Pasien mengatakan ingin segera sembuh, pasien tidak putus asa dengan keadaan
penyakitnya dan selalu optimis.
h. Pola Koping dan Toleransi Stres

15
 Pasien mengatakan keluarga pasien selalu mendampingi pasien selama berada di
rumah sakit. Pasien mengatakan merasa bersyukur karena keluarga selalu
mendampingi pasien
i. Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik baik saja dan harmonis,
keluarga menjaga pasien dan setia menjaga klien dirumah sakit.
j. Pola Keyakinan dan Kepercayaan
Pasien mengatakan klien beragama Kristen Protestan, sebelum masuk rumah sakit
klien sering beribadah ke gereja setiap hari minggu

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis GCS : E.4 M.6 V.5
Tinggi Badan : 150 Cm Berat Badan : 55 Kg
b. TTV
Tekanan Darah : 143/68 mmHg
Frekuensi Nadi : 80 kali/menit
Frekuensi Respirasi : 30 kali/menit
Suhu Tubuh : 36, 8 º C
c. Kulit
Inspeksi: Keadaann turgor kulit baik kembali dalam 3 detik, tidak ada lesi, , tidak ada
nyeri tekan, warna kulit sao matang.
d. Kepala dan Rambut
Inspeksi: Bentuk kepala normal, rambut pasien terdapat uban, tampak sedikit
berminyak
Palpasi: tidak teraba adanya benjolan, lesi atau luka
e. Mata
Inpeksi: Mata tampak simetris kiri dan kanan sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, tidak ada pembengkakan, mata bersih, klien tidak memakai alat bantu
penglihatan Telinga
Telinga bersih, simetris kiri dan kanan. Tidak ada massa, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe di sekitar telinga.
f. Hidung dan Sinus
Terpasang O2 4lpm, tidak ada secret.
g. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi: Bibir dan mukosa mulut tampak kering, tidak ada peradangan pada mulut
h. Leher
Inspeksi: Tidak ada massa, pembengkakkan, atau kaku pada leher.
Palpasi: Tidak teraba massa atau pembesaran kelenjar limfe.
i. Thoraks dan Paru
Pernafasan dinding dada, penggunaan otot bantu pernapasan.
j. Abdomen
Normal, tidak ada pembesaran abdomen.

16
 k. Ekstremitas
Terpasang IVFD NaCl 0,9% ada tangan sebelah kanan, Akral teraba hangat
5. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

6. Program Terapi
Nama Obat/Terapi Cara Pemberian Dosis
NaCl 0,9 % IV 500mg
Terapi O2 Nasal Kanul 4lpm

Analisa Data
Data Fokus Etiologi Masalah
DS : Hambatan upaya napas (kelemahan Pola Napas Tidak
- Pasien mengatakan otot pernapasan) Efektif
sesak napas
- Pasien mengatakan
sesak dialami sejak 3
17
 minggu yang lalu.
DO
- Pasien terpasang
oksigen nasal kanul
4lpm
- Pasien menggunakan
otot bantu pernapasan
- GCS E4 M6 V5 : 15 :
CM
- Nadi : 100x/menit
- Respirasi : 30x/menit
- SP02 : 93
DS : Hambatan lingkungan (mis. jadwal Gangguan Pola
- Pasien mengatakan sulit pemantauan/pemeriksaan/tindakan Tidur
tidur )
- Pasien mengatakan tidur
hanya 3-4 jam
DO :
- Konjungtiva tampak
anemis

B. Diagnosa
1. Pola Napas Tidak Efektif b/d Hambatan Upaya Napas
2. Gangguan Pola Tidur b/d Hambatan Lingkungan

18
C. Intervensi
No SDKI SLKI SIKI
Dx
1. (D.0005) Pola Setelah dilakukan intervensi selama 1 x 8 Manajemen Jalan Napas (I. 01011)
Napas Tidak jam maka Pola Napas membaik dengan Observasi :
Efektif b/d kriteria hasil : - Monitor pola napas
Hambatan Upaya
- Penggunaan otot bantu napas Terapeutik
Napas
menurun - Posisikan semi fowler atau fowler
- Frekuensi napas membaik - Berikan oksigen, jika perlu
- Kedalaman napas membaik Edukasi
- Ajarkan teknik batuk efektif

Pemantauan Respirasi (I.08242)

Observasi :
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Monitor saturasi oksigen
Terapeutik :
- Dokumentasikan hasil pemantauan
2 (D.0055) Gangguan Setelah dilakukan intervensi selama 1 x 8 Dukungan Tidur (I.05174)
Pola Tidur b/d jam maka Pola Tidur membaik dengan Observasi :

14
Hambatan kriteria hasil : - Identifikasi pola aktivitas dan tidur
Lingkungan - Identifikasi faktor pengganggu tidur
- Keluhan sulit tidur menurun (fisik/atau psikologis)
- Kemampuan beraktivitas meningkat Terapeutik :
- Modifikasi lingkungan ( mis. Pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan
keyamanan (mis. Pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur)
Edukasi :
- Jelaskan pentingnya tidur cukup saat sakit
- Anjurkan untuk menepati kebiasaan waktu
tidur
- Anjurkan menhindari makanan/minuman
yang mengganggu tidur
- Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakologi lannya.

15
D. Implementasi

16