Hipertensi

A. Pengetahuan

No Pertanyaan Benar Salah

1 Hipertensi adalah kondisi dimana tekanan darah lebih tinggi dari
120/80 mmHg
2 Tanda dan gejala hipertensi adalah sakit kepala parah, pusing,
penglihatan buram, mual, kelelahan, detak jantung tak teratur,
nyeri dada
3 Mengkonsumsi garam berlebihan tidak akan menyebabkan darah
meningkat
4 Selain mengonsumsi buah-buahan segar, usaha lain untuk
mencegah tekanan darah tinggi yaitu olahraga secara teratur
5 Menjaga berat badan dalam kisaran normal bisa mengurangi
resiko terjadinya penyakit hipertensi
6 Merokok dan minuman alcohol merupakan penyebab hipertensi
7 Dukungan keluarga adalah salah satu yang penting untuk
memotivasi penderita hipertensi dalam menjalankan perubahan
hidupnya.
8 Minum obat dengan teratur bukan termasuk kedalam pencegahan
penyakit tekanan darah tinggi
9 Menjauhkan diri dari stress merupakan salah satu cara untuk
mencegah tekanan darah tinggi
10 Cara kerja pil KB adalah mencegah pematangan sel telur

B. Sikap

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat

Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 Penderita tekanan darah tinggi yang senang
beraktivitas maka tidak perlu minum obat
tekanan darah tinggi
2 Mengurangi makanan yang mengandung
lemak, seperti gorengan dan makanan
bersantan perlu dilakukan oleh penderita
hipertensi ( tekanan darah tinggi )
3 Tekanan darah tinggi tidak dapat dikontrol
4 Jika tekanan darah anda tinggi anda harus
banyak makan makanan yang mengandung
sayuran
5 Penderita tekanan darah tinggi boleh
melakukan olahraga ringan seperti jogging,
 bersepeda dan berenang
6. Apabila tekanan darah normal maka tidak perlu
minum obat
7. Lebih baik minum obat tradisional daripada
minum obat tekanan darah tinggi
8. Jika  seorang saat muda mempunyai tekanan
darah rendah maka saaat tua tidak akan
mengalami tekanan darah tinggi
9. Tekanan darah tinggi dapat disembuhkan
10. Jika istirahat cukup tetapi masih pusing,
teruskan saja minum obat anti hipertensi tidak
perlu ke puskesmas

C. Perilaku

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang Tidak

Pernah
1 Apakah anda sering mengkonsumsi makanan
mengandung daging?
2 Saya minum obat anti hipertensi jika tekanan
darah saya tinggi
3 Saya selalu meluangkan waktu untuk
beristirahat meskipun pekerjaan menumpuk
4 Rutin melakukan pengecekan terhadap tekanan
darah
5 Saya mengkonsumsi setidaknya 5 porsi buh
dan sayuran segar setiap hari
6. Saya berolahraga secara rutin
7. Saya mengurangi kebiasaan merokok dan
mengkonsumsi garam tinggi
8. Saya tidak mengkonsumsi minuman keras
9. Saya tidak mengkonsumsi gorengan
10. Saya akan mengontrol emosi dan pikiran jika
sedang marah/banyak pikiran
KB
Pengetahuan

1. Apakah anda pernah mendengar tentang program KB (Keluarga Berencana)

a. Ya
b. Tidak
2. Menurut anda mana yang merupakan tujuan dari program KB (Keluarga Berencana)
a. Mengatur kelahiran untuk meningkatkan kesejahteraan keluarga
b. Mengatur kelahiran dalam suatu
keluarga
c. Memperbanyak jumlah anggota
keluarga
d. Tidak tahu
3. Menurut Anda, berapa jumlah anak yang dianjurkan dalam program KB (Keluarga
Berencana)?
a. 1 anak
b. 2 anak
c. 3 anak
d. Tidak tahu
4. Apakah Anda pernah mendengar tentang AKDR (Alat Kontrasepsi dalam Rahim)/ IUD ?
a. Ya
b. Tidak
5. Menurut Anda, Apakah arti dari AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim)/ IUD ?
a. Suatu alat plastik atau logam kecil yang dimasukkan ke rahim atau kandungan
untuk mencegah kehamilan.
b. Alat kontrasepsi yang dimasukkan ke dalam rahim atau kandungan.
c. Suatu alat kontrasepsi yang dimasukkan
ke bawah kulit.
d. Tidak tahu
6. Manakah yang termasuk jenis dari AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim)/ IUD ?
a. AKDR tidak mengandung hormone (contohnya : copper-T) dan AKDR yang
mengandung hormon (contohnya : progestasert)
b. Lippes Loop
c. Norplant
d. Tidak tahu
7. Perubahan berat badan merupakan efek samping yang dapat timbul dari pemakaian alat
kontrasepsi
a. Ya
 b. Tidak
8. Jika ibu lupa tidak minum pil KB 1 kali, maka cara minum pil berikutnya adalah
diminum jadi satu dengan hari berikutnya
a. Ya
b. Tidak
9. Cara kerja pil KB adalah mencegah pematangan sel telur
a. Ya
b. Tidak
10. Tujuan dari KB adalah ….
a. Membentuk keluarga kecil bahagia sejahtera
b. Menambha jumlah anak dengan jarak kehamilan satu tahun
c. Dengan banyak anak banyak rejeki

• SIKAP

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat

Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 Program KB (Keluarga Berencana) wajib
diikuti oleh ibu usia subur

2 Jumlah anak yanh dianjurkan dalam program

KB (Keluarga Berencana) adalah 2 orang

3 Salah satu jenis dari AKDR (alat kontrasepsi

dalam
rahim) yang digunakan saat ini adalah Copper
T yang terbuat dari tembaga

4 Salah satu keuntungan AKDR (alat kontrasepsi

dalam rahim) adalah dapat digunakan dalam
waktu yang lama (hingga 10 tahun)

5 Media informasi diperlukan dalam menentukan

pilihan pemakaian alat kontrasepsi
6 Tidak ingin kb jika belum memiliki anak
perempuan meskipun sudah memiliki 5 anak
yang semuanya laki-laki
7 Bagaimana pendapat anda terhadap pepatah
yang mengatakan “banyak anak banyak rejeki”
8 Memiliki 2 anak sudah cukup, baik laki-laki
maupun perempuan
9
10
• PERILAKU

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang Tidak

Pernah
1 Mengikuti program KB

2 Menggunakan AKDR
(alat kontrasepsi dalam rahim) / IUD?
3 Mendapatkan peyuluhan/pendidikan mengenai
KB yang diberikan dari petugas kesehatan
4 Rutin kontrol atau memeriksakan diri 1x dalam
1 tahun kepada tenaga Kesehatan saat
menggunakan KB
5 Menggonta-ganti alat kontrasepsi

6
7
8
9
10
 KUISIONER PERILAKU MEROKOK

PENGETAHUAN

No PERTANYAAN BENAR SALAH

.
1. Apakah kamu tahu bahaya dari merokok?

2. Apakah rokok berbahaya bagi kesehatan ?

3. Apakah kamu tahu zat berbahaya yang terdapat di dalam rokok ?

4. Terdapat sedikit dampak positif yg di timbulkan oleh rokok ?

5. Zat yang membuat kecanduan adalah nikotin
6. Merokok tidak hanya merugikan bagi diri sendiri tetapi
juga orang lain
7. Gejala terbesar perokok adalah kanker paru-paru?
8. Merokok dapat menyebabkan kematian
9. perokok aktif adalah orang yang mengkonsumsi rokok secara
rutin,meskipun hanya satu batang perhari
10. Perokok pasif adalah Orang yang tidak merokok tapi sering berada
di dekat orang yang sedang merokok dan ikut menghirup asap
rokok

SIKAP

NO. PERTANYAAN SS S TS STS

1. Berhenti merokok tidak mudah,namun tidak mustahil
2. Merokok hanya bisa menghabiskan uang saja
3. Iklan rokok memotivasi saya bahwa dengan merokok
pergaulan dan persahabatan menjadi lebih baik
4. Saya merasa lebih percaya diri jika merokok
5. saya tetap merokok,meskipun orang orang di sekitar saya
merasa terganggu dengan asap rokok saya
6. saya merasa lebih tenang setelah merokok
7. jika kamu merokok,temanmu akan menjauhimu

8. Saya akan berhenti merokok jika saya terkena penyakit

kanker paru-paru
9. Saya akan merokok jika teman saya juga merokok
10. Menghirup udara bebas asap rokok adalah hak asasi
manusia
TINDAKAN

NO PERNYATAAN SELALU SERING KADANG TIDAK

PERNAH
1. Saya merokok terutama setelah makan
2. Saya merokok saat merasa
gelisah,cemas,jenuh,kesal
3. Mulut terasa pahit jika tidak merokok
4. Merokok bersama dengan teman
5. Saya menghabiskan rokok 1-3 bungkus per
hari
6. Saya membaca atau mencari informasi
tentang bahaya merokok
7. Mencari atau membaca informasi yang
berkaitan dengan kandungan yang ada
didalam rokok
8.
9.
10. Memeriksakan kesehatan di fasilitas
kesehatan
 Kuesioner Kesehatan Gigi dan Mulut pada Anak Usia Sekolah

Petunjuk pengisian

1.Saudara/i diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada

2. isilah sesuai dengan keadaan sebenarnya pada anak ibu/bapak/saudara/i

3. Isilah kotak/kolom yang telah tersedia dengan cara menuliskan angka, mengisi dan
mencentang (√) sesuai dengan informasi yang saudara berikan.

4. Isilah titik....titik sesuai dengan saudara alami.

5. Informasi yang saudara berikan akan dijaga kerahasiaanya.

1. DAtA DEMOGRAFI

A. Anggota Keluarga yang bertanggungjawab terhadap penatalaksanaan kesehatan gigi

dan mulut usia sekolah (ibu atau ayah atau nenek)

1. Nama kepala keluarga (KK) :

2. Umur KK :
3. Agama KK :
4. Pendidikan terakhir KK :
5. Pekerjaan KK :
6. Penghasilan rata-rata perbulan :
7. Suku KK :
8. Alamat :

B. DATA ANAK
1. Nama Anak : …………………………………………………………...
2. Nama Ibu : ................................................................
3. Alamat : ………………………………………………..…………………
4. Usia : ……………………………………………………………………….
5. Jenis Kelamin : …………………………………………………………
6. Suku : ……………………………………………………………………...
7. Agama : …………………………………………………………………..
8. pendidikan : …………………………………………………………….
9. Pekerjaan orang tua : ……………………………………………...
10. Berat badan …………. Kg TB : …………………. Cm
C. PENGETAHUAN
2. Pengetahuan
Berilah tanda ( √ ) pada kolom Benar atau Salah pada tabel di bawah ini

No. Pernyataan benar salah

1. Menggosok gigi tidak perlu
menggunakan sikat gigi dan pasta
gigi
2. Buah dan sayur adalah makanan yang
baik untuk kesehatan gig
3. Periksa gigi ke puskesmas atau
dokter gigi minimal setiap 6 bulan
sekali
4. Jika sakit gigi tidak perlu
diperiksakan ke puskesmas atau
dokter gigi
5. Di dalam gigi berlubang terdapat
kuman
6. Membersihkan gigi bisa hanya
dengan berkumur - kumur
7. Menggosok gigi pada pagi sesudah
sarapan dan malam hari
3. Sikap
Berilah tanda ( √ ) pada kolom Sangat Setuju, Setuju, Tidak Setuju atau sangat
Tidak Setuju pada tabel di bawah ini

no pernyataan Sangat setuju Kurang Tidak Sangat

setuju (3) setuju setuju tidak
(4) (2) (1) setuju
(0)
1. Jika saya sakit gigi saya
tidak akan pergi ke
dokter gigi dan dibiarkan
saja
2. Jika gigi saya berlubang,
 saya pergi ke Puskesmas
atau dokter gigi
3 Saya takut disuntik,
sehingga saya malas ke
dokter gigi
4. Saya takut dengan alat-
alat kedokteran gigi
5. Saya rajin menggosok
gigi agar bersih
6. Jarak ke puskesmas yang
jauh membuat saya malas
berobat dipuskesmas
7. Jika sakit gigi saya selalu
minum obat di warung
8. Saya menggunakan sikat
gigi bergantian dengan
anggota keluarga
9. Saya malas kedokter gigi
karena tidak punya biaya

4.Tindakan

No. pernyataan ya tidak

1. Apakah tadi malam sebelum tidur adik menyikat
gigi?
2. Apakah tadi sesudah sarapan adik menyikat gigi?
3. Apakah adik menyikat gigi menggunakan pasta gigi
t3 yang mengandung fluor
4. Tadi pagi permukaan gigi mana yang adik sikat?
5. Apakah kemarin adik jajan diantara jam makan?
6 Apakah adik pernah diantar ayah/ibu ke
puskesmas/rumah sakit untuk membersihkan
gigi?
 KUESIONER DM

A. PENGETAHUAN
Pengetahuan adalah hasil “tahu” dan ini terjadi setelah orang melakukan pengindraan
indra penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa, dan raba. Dan memiliki 6 tingkatan yaitu
tahu, memahami, aplikasi, analisis, sintesis, dan evaluasi.
Petunjuk Pengisian: Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda cek list
(√) pada kolom yang tersedia. Keterangan : B : Benar, S : Salah

NO PERNYATAAN BENAR SALAH

1. Diabetes melitus (DM) adalah penyakit dimana terjadi
peningkatan kadar gula darah diluar batas-batas normal
2. Kemungkinan timbulnya penyakit diabetes melitus tipe 2
hanya dipengaruhi oleh riwayat keluarga/keturunan
3. Pola makan yang baik dapat dijadikan salah satu tindakan
pencegahan terhadap timbulnya penyakit
4. Gejala awal sering haus merupakan penyakit diabetes
mellitus
5. Penyakit DM merupakan penyakit yang disebabkan
karena keturunan dan pola hidup tidak sehat
6. Mudah kesemutan, BB turun drastis, sering kencing,
mudah lapar merupakan tanda gejala dan gejala dari
diabetes

B. SIKAP
Sikap merupakan kesiapan atau kesediaan untuk bertindak dan bukan merupakan
pelaksanaan motif tertentu. Petunjuk Pengisian: Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan
memberikan tanda cek list (√) pada kolom yang tersedia. Keterangan : SS = Sangat setuju S
= Setuju TS = Tidak setuju STS = Sangat Tidak Setuju
 NO PERNYATAAN SS S TS STS
1. Saya merasa tidak perlu menjaga pola makan saya karena
saya belum menderita DM
2. Saya lebih suka mengonsumsi makanan berserat seperti
buah dan sayuran daripada mengonsumsi berbagai jenis
makanan siap saji
3. Saya tidak merasa khawatir untuk mengonsumsi makanan
yang manis-manis setiap hari
4. Penderita diabetes mellitus harus mengurangi makanan
manis
5. Apabila gula darah stabil ( dalam batas normal ), maka
tidak perlu menjaga pola makan
6. Saya lebih memilih untuk melampiaskan kekesalan lewat
makanan di bandingkan dari pada makanan
7. Saya lebih suka mengomsumsi air putih di bandingkan
minuman bersoda atau minuman dengan pemanis buatan
8. Saya merasa jika langsung tidur setelah makan besar,
dapat berpengaruh buruk terhadap kesehatan
9. Kelebihan BB (Obesitas) merupakan masalah dari
beberapa penyakit keturunan termasuk DM

C. TINDAKAN/PERILAKU
Tindakan merupakan sesuatu yang dilakukan; perbuatan: tindakan yang dilaksanakan
untuk mengatasi sesuatu. Petunjuk Pengisian: Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan
memberikan tanda cek list (√) pada kolom yang tersedia.

NO PERNYATAAN SELALU SERING KADANG TP

1. Apakah anda memeriksakan kadar
gula darah ke fasilitas kesehatan?
2. Apakah anda banyak mengkonsumsi
gula dalam sehari?
3. Apakah anda sering terbangun untuk
buang air kecil pada malam hari?
4. Saya tidak perlu berolahraga bila
sudah mengurangi makan yang
manis-manis
 TBC

Pengetahuan

No Pertanyaan Benar Salah

.
1. Apakah ada anda tahu gejala penyakit
tbc
2. Apakah anda pernah menderita batuk
lebih dari 3 minggu 6
3. Apakah TBC di sebabkan oleh virus
tuberculosis
4. Pasien flek paru/ TB dapat menularkan
penyakitnya kepada anggota keluarga
5. Penyakit flek paru/ TB menular melalui
percikan dahak, batuk dan bersin
6 Merokok merupakan salah satu
penyebab penyakit flek paru/ TB
7. Minum obat dengan teratur bukan
termasuk kedalam pencegahan penyakit
tuberculosis
8. Badan lemah, nafsu makan
m e n u r u n , b e r a t badan turun dan
rasa kurang enak badan merupakan
gejala TBC
9. Kuman TBC dapat menyerang paru
10. TBC bukan dari faktor keturunan

Sikap

No Pertanyaan SS S TS STS
.
1. Penderita TB
sebaiknya tidak
membuang dahak
sembarangan
2. Penderita TB tidak
menularkan penyakit
TB paru ke orang lain
3. Pasien flek paru/ TB
yang berhenti minum
 obat selama masa
pengobatan, akan
susah sembuh dan
pengobatannya lebih
sulit dan lama
4. Penyakit flek paru/ TB
adalah penyakit
berbahaya, sehingga
harus diisolasi
5. Menurut saya,
menjaga kebersihan
lingkungan rumah dan
sekitar harus
dilakukan untuk
mencegah TB pada
keluarga
6. Menurut saya, pasien
flek paru/ TB harus
makan makan yang
bergizi
7. Untuk menghindari
risiko penularan, saat
batuk sebaiknya
menutup mulut dengan
tissue, sapu tangan
8. Penderita TBC tidak
perlu memiliki alat
makan sendiri
9. Memakai masker saat
berdampingan dengan
penderita TBC
10. Menjaga sirkulasi
udara dalam ruang
dapat mencegah TBC

Perilaku

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang Tidak Pernah

.
1. Apakah saudara ketika
batuk menutup mulut
2. Apakah anda merokok
di dalam rumah
3. Membersihkan kamar
dan rumah setiap hari
4. Membuka jendela
kamar dan ruang
keluarga setiap hari
5. Petugas kesehatan
melakukan
penyuluhan rutin
terkait TB di
lingkungan Bapak/ bu
secara berkala
6. Membuka jendela atau
ventilasi setiap hari
untuk pertukaran
udara
7. Terkena batuk orang
lain saat di tempat
umum
8. Berbagi alat makan
dengan penderita TBC
9. Membersihkan
lingkungan rumah
setiap hari
10. Mengecek kesehatan
rutin di pelayanan
kesehatan