Contoh : PROGRAM & KEGIATAN MENCAPAI SPM SERTA BIAYA YANG DIPERLU

Jenis Layanan : UGD

NAMA PROGRAM KEGIATAN

pengadaan dokter spesialis dasar

pengadaan tempat tidur dengan pengaman

memasang pegangan tangan untuk kamar

mandi

penambahan dokter spesialis

inhouse trainning bagi petugas RS

penempatan Handrub dan handwash lebih
optimal
membuat kebijakan tentang pemilahan
pasien
IAYA YANG DIPERLUKAN
RAWAT INAP
TA HUN I TA HUN II TA
Volume Biaya Volume Biaya Volume
2 orang
Rp.

20 Bed Rp. 100% 100%

22 kamar mandi 100% 100%

100% 100% 100%

100% 100% 100%

HUN III TA HUN IV TA HUN V
Biaya Volume Biaya Volume Biaya

100% 100%

100% 100%

100% 100%

100% 100%
 Contoh : KERTAS KERJA (WORKING PAPER)
Jenis Layanan : RAWAT INAP
NO INDIKATOR URAIAN GAPS JML

1 kejadian pasien pulang paksa kurang informasi administrasi

indikasi rawat inap yang kurang tepat
fasilitas pemeriksaan penunjang yang belum memadai
fasilitas ruangan yang kurang berfungsi optimal
obat-obatan yang kurang lengkap
kurang maksimalnya informasi pelayanan keperawatan
2 keterbatasan dokter spesialis

4
 RAWAT INAP
KEGIATAN BIAYA per SATUAN

m memadai

keperawatan
 KETERANGAN

Biaya pelatihan, transport, akomodasi, lumpsum

Gaji selama setahun

Biaya pelatihan, transport, akomodasi, lumpsum

renovasi bangunan, tempat tidur, pintu dsb

konsumsi,alat tulis kantor

Biaya pelatihan, transport, akomodasi, lumpsum

sebutkan spesifikasi umum

Biaya pelatihan, transport, akomodasi, lumpsum

konsumsi,alat tulis kantor

Biaya pelatihan, transport, akomodasi, lumpsum

Biaya pelatihan, transport, akomodasi, lumpsum

sebutkan spesifikasi umum

jumlah kantong darah,refrigerator, dsb

 STANDAR PELAYANAN MINIMAL

Batas waktu pencapaian Unit

Jenis Pencapaian
No Indikator Nilai Penanggung Keterangan
Layanan sekarang
1 2 3 4 5 jawab
 Identifikasi
Indikator Target Pencapaian
Kesenjangan
kejadian pulang paksa pasien <5%
kurang informasi administrasi
fasilitas pemeriksaan penunjang yang
belum lengkap

fasilitas ruangan yang belum optimal

obat-obatan yang kurang lengkap

kurang maksimalnya informasi pelayanan

keperawatan

ketidaktepatan indikasi rawat inap

keterbatasan dokter spesialis

 Indikator Target Pencapaian Identifikasi Kesenjangan
ketersediaan pelayanan sesuai jenis & kelas RS 2 spesialistik dasar, 5 sp. Penunjang dokter spesialis dasar kurang
4 sp. Dasar
4 sp. Penunjang

pemberi pelayanan di rawat intensif sesuai jenis & kelas RS 2 spesialistik dasar, 5 sp. Penunjang dokter spesialis dasar kurang

4 sp. Dasar perawat D3 Keperawatan 86,7% D3

Keperawatan
Perawat S1 Keperawatan 13,3% D3
4 sp. Penunjang Keperawatan

Perawat min. pendidikan

D3 keperawatan 100 %

saluran pembuangan
Semua tempat pembuangan urine, feces, wastapel,
Saluran Drainase pembuangan urine pasien tidak ada sumbatan dan 10%
lancar 100% kamar mandi semuanya buntu

sumbatan dipipa AC central menyebabkan kerusakan

saluran AC Central yang bocor AC tidak ada sumbatan 20% paflon pasien dan ruangan kejatuhan air yang bisa
mengenai pasien

tempat tidur dengan pengaman 100.00% 100.00% pengaman rusak

tempat tidur dari awal pembelian tidak ada pengaman

 mengganti tempat tidur yang ada timbangan berat
badan pasien

tempat gudang penyimpanan alat 100% 0% Stuktur Bangunan yang tidak sesuai Standar ICU
kesehatan di ICU

O2 Central difungsikan 100% 33% masih ada saluran yang belum difungsikan

Baju Tindakan diruang ICU 3 kali jumlah karyawan Baju Tindakan terealisasi 18 pieces masih menggunakan baju dinas luar
ICU = 100%

1 Trooly yang standar membawa baju kotor pasien dengan trolly mandi
Trolly untuk baju kotor pasien ke laundry 0%
100% pasien yang terbuka dan tidak berstandar

kamar mandi dengan pengaman pegangan

100% 58% pegangan tangan yang belum terpasang
tangan

dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100% 100%

jam visite dokter spesialis 08.00 s/d 14.00 masih ada yang lewat dari jam 14.00 terbatasnya jumlah dokter spesialis

kejadian infeksi pasca operasi ≤1, 5% 0%

kejadian infeksi nosokomial ≤9% 0% hand hygiene belum maksimal


tidak adanya kejadian pasien jatuh yang
berakibat cacat atau kematian
pasien rawat inap tuberculosis yang
ditangani dengan strategi DOTS
pencatatan dan pelaporan TB di RS
Kejadian pulang paksa
kematian pasien ≥ 48 jam
pemilahan pasien belum maksimal
100% 100% belum tersedianya alat-alat dan fasilitas pendukung
keamanan pasien di ruangannya
kurang maksimalnya pengetahuan pemberi pelayanan
tentang keamanan pasien di ruangan
penyampaian informasi edukasi keamanan pasien di
ruangan kepada pasien dan keluarga yang belum
maksimal
belum maksimalnya kegiatan rutin pembersihan
ruangan dan kamar mandi oleh petugas kebersihan
100% 0% obat OAT tersedia terbatas
belum ada pembentukan tim DOTS
Feed back dari PKM rujukan belum ada untuk evaluasi
belum maksimalnya kemampuan dalam melakukan
≥60% 0% pencatatan dan pelaporan
ketebatasan tenaga ahli dalam penanganan tb
≤ 5%
≤0,24% terbatasnya jumlah dokter spesial di satu bidang
penentuan diagnosa yang belum tepat dan akurat
fasilitas penunjang pemeriksaan diagnostik yang belum
tersedia
pemberian pelayanan sesuai diagnosa yang kurang
maksimal
kepuasan pasien > 90%
 Kebutuhan
Program/Kegiatan Unit cost
Anggaran 5 th
Inhouse training pada petugas
pendaftaran RI
pengadaan fasilitas pemeriksaan
penunjang seperti CT scan

Tenaga mobilisasi (kurir)

maintenance peralatan berkala
melengkapi ketersediaan obat
sesuai kebutuhan
inhouse trainning tentang
"pelayanan Prima"

Penerapan SOP yang lebih tepat

pengusulan tenaga dokter spesialis

249,000,000
 Kebutuhan
Program/Kegiatan Unit cost
Anggaran 5 th
pengadaan dokter spesialis dasar

pengadaan dokter spesialis dasar

lakukan perbaikan untuk saluran drainase

diperlukan pergantiam intalasi saluran AC

Central

pengadaan tempat tidur dengan pengaman

membuat pengaman untuk tempat tidur

yang belum punya
 mengganti tempat tidur yang berpagar dan
bisa menghitung berat badan ditempat tidur

Menbuat ruangan baru khusus penyimpanan

alat kesehatan ICU

segera difungsikan oksigen sentral, vakum

central dan tekanan udara central diruangan
ICU

dibuatkan sisa kebutuhan baju tindakan yang

sesuai standar

disegerakan untuk pengadaan Trolly Baru

memasang pegangan tangan untuk kamar

mandi

penambahan dokter spesialis

inhouse trainning bagi petugas RS

penempatan Handrub dan handwash lebih
optimal
membuat kebijakan tentang pemilahan
pasien