Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jl. Tabek Gadang Kel. Ganting Padang Panjang  Fax ( 0752 ) 82046 Kode pos 27127
Website : rsud.padangpanjang.go.id - email : rsud.pp@padangpanjang.go.id

Nomor : 440/ /RSUD-PP/…-20… Padang Panjang, ………………20…


Lampiran :-
Hal : Pengantar pasien pulang
atas permintaan sendiri

Kepada :

Yth. Bapak/Ibu Kepala Puskesmas


……………………..

di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien sebagai berikut :
Nama :
Umur :
Diagnosa :
Alamat :

Telah dilakukan pemeriksaan dengan diangnosa ……………………..dan hasil pemeriksaan


RT-PCR …………….., dimana pasien tersebut minta pulang atas permintaan sendiri dan
isolasi mandiri.
Untuk itu mohon bantuan Bapak/Ibu untuk melakukan pemantauan isolasi mandiri di rumah.

Dokter Pemeriksa

……………………………
SIP. ……………………………………

Tembusan:
1. Kepala DKK setempat
2. Kasat intel/ Kapolsek setempat