FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama : Tn. F
Umur : 20 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : mahasiswa
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Dsn Kranggan, Desa Pojok Kec. Garum Kab. Blitar
Tanggal Masuk : 9 April 2021
Tanggal Pengkajian : 9 April 2021
No. Register :-
Diagnosa Medis : infeksi saluran kemih(ISK)

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. M
Umur : 53 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Ibu kandung
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn Kranggan, Desa Pojok Kec. Garum Kab. Blitar

2.      Status Kesehatan

a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Sakit Kepala
2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Klien mengatakan nyeri di perut sampai kepunggung, merasa mual, lalu klien di bawa ke
rumah sakit jombang menuju IGD kemudian klien di pindah ke ruang dahlia P: Nyeri muncul
saat berkemih Q: Nyeri seperti di tusuktusuk R: Nyeri timbul dari abdomen bawah sampai ke
punggung S: Skala nyeri 7 T: Nyeri hilang timbul selama 5-15 menit
3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Klien mengatakan banyak mengkonsumsi air putih dan setelah itu tidur

b.      Satus Kesehatan Masa Lalu

1)      Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan pernah mengalami penyakit diare

2)      Pernah dirawat

Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit

3)      Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi

4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Klien mengatakan suka sekali meminum kopi

c.       Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan ayahnya memiliki riwayat penyakit hipertensi

d.      Diagnosa Medis dan therapy

Hipertensi
 3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan tidak mengerti batasan tekanan darah yang normal, karena klien tidak
pernah melakukan pengukuran tekanan darah, ketika pusing klien hanya berobat ke dukun

b.      Pola Nutrisi-Metabolik

   Sebelum sakit :
Klien mengatakan suka mengkonsumsi sayur yang bersantan kental dan lauk pauk seperti
daging kambing, tempe, telor dan tahu sebanyak 3x sehari dengan porsi penuh, dan minum
kopi 2 – 3 gelas sehari, dan minum air putih 6-8 gelas perhari

   Saat sakit :

Klien mengatakan ketika sakit mengkonsumsi sayur sop beserta nasi putih sebanyak 3x sehari
dengan porsi sedikit, minum air putih sebanyak 9 – 10 gelas perhari
c.       Pola Eliminasi
1)   BAB
   Sebelum sakit :
Klien mengatakan bab yang lancar 1x sehari pada pagi hari, fasesnya lembek, berwarna coklat
berbau tidak sedap dan menyengat

   Saat sakit :

Klien mengatakan bab yang lancar 1x sehari waktunya kadang pagi atau sore, fasesnya lembek,
berwarna coklat berbau tidak sedap dan menyengat,

2)   BAK
      Sebelum sakit :
Klien mengatakan bak yang lancar sebelum sakit. Dan urine berwaran bening/ transparan.
Frekuensi bak pada klien 4 sampai 5 kali sehari.
      Saat sakit :
Klien mengatakan bak yang lancar sesudah sakit. Dan urine berwaran bening/ transparan.
Frekuensi bak pada klien 4 sampai 5 kali sehari.

d.      Polaaktivitas dan latihan

1)   Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alatbantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain danalat, 4: tergantung total
2)  Latihan
       Sebelum sakit :
Klien mengatakan rutin jogging di pagi hari dan melakukan aktivitas dengan baik sebagai buruh
tani

    Saat sakit

Klien mengatakan malas untuk berpindah tempat dan hanya berbaring di tempat tidur.

e.       Pola kognitif dan Persepsi

Klien tampak mengikuti dengan baik ketika dilakukan pemeriksaan.

f.       Pola Persepsi-Konsep diri

Klien dan keluarga berharap agar cepat sembuh agar dapat melakukan aktivitas seperti semula

g.       Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit :
Klien mengatakan selalu istirahat yang cukup di siang hari 2 -3 jam dan di malam hari 6 – 8 jam

Saat sakit :
Klien mengatakan tidak bisa beristirahat dengan nyaman akibat sakit kepala yang ia rasakan.
Klien hanya dapat beristirahat 5 jam dalam sehari.

h.      Pola Peran-Hubungan

Klien mengatakan menjalin hubungan baik dengan keluarga, namun klien juga menagtakan
bahwa dia juga sering bertengkar dengan anak laki - lakinya

i.        Pola Seksual-Reproduksi

   Sebelum sakit :
Klien sudah menikah, namun istrinya sudah meninggal dan memiliki 1 anak perempuan dan 1
anak laki-laki

   Saat sakit :

Klien mengatakan ingin menikah lagi dengan tujuan ketika ia sedang sakit ada istri yang bisa
membantunya.
j.        Pola Toleransi Stress-Koping
klien mengatakan ingin rajin beribadah
k.      Pola Nilai-Kepercayaan
Klien mengatakan jarang melakukan ibadah
4.      Pengkajian Fisik
a.       Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal: 5 Psikomotor: 5 Maa: 4
b.      Tanda-tanda Vital : Nadi = 100x / menit , Suhu = 37,5 °C  , TD =170/100 mm/Hg, RR = 26 x/
menit
c.       Keadaan fisik
a.       Kepala dan leher :
 Inspensi : kepala berbentuk lonjong, sedikit beruban, keriting, tidak ada ketombe dan
tidak ada bekas luka

 Palpasi : terdapat nyeri tekan di seluruh kepala

 Mata
Inspeksi : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, lapang pandang masih cukup
bagus
Palpasi : tidak ada benjolan disekitar area mata
 Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada serumen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan disekitar area telinga, klien dapat mendengar
dengan baik
 Mulut
Inspeksi : mukosa lembab, bibir pucat, tidak ada stomatitis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di sekitar mulut klien
 Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret
Palpasi : tidak ada nyeri tekan sekitar hidung, serta dapat mencium bau dengan
baik.
 Leher
Inspeksi : leher pasien simetris dan bersih.
Palpasi : tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

b.      Dada :
 Paru
 Inspeksi : Simetris dan tidak ada lesi
Palpasi : terdapat getaran yang dirasakan yakni vocal fremitus
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : vesikuler
 Jantung
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : denyut jantung teraba
Perkusi: Terdengar pekak pada bagian kanan dan kiri
Auskultasi : terdengar bunyi jantung tunggal
c.       Payudara dan ketiak:
Payudara terlihat simestris dan tidak ada benjolan. Serta tidak ada nyeri tekan.
Ketiak terlihat bersih
d.      Abdomen :
Inspeksi : Datar dan tidak terdapat lesi
Auskultasi : Terjadi bising usus
Palpasi : Tidak ada benjolan di abdomen
Perkusi: Tidak ada pembesaran hepar

e.       Genetalia :
Tidak ada penyakit kelamin

f.       Integumen :
Inspeksi : tidak ada sianosis pada kulit
Palpasi : turgor kulit membalik dalam hitungan kurang dari satu detik.

g.       Ekstremitas :
         Atas
Ekstermitas atas pasien sebelah kanan terpasang infus
         Bawah
Ekstermitas bawah pasien terkaji lemas. Serta tidak ditemukan oedem pada kaki atau tungkai
klien dan tidak ada varises

h.      Neurologis :
         Status mental da emosi :
Klien tetap memikirkan utang anaknya sehingga membuat mentalnya tidak bagus

         Pengkajian saraf kranial :

I : klien bisa menebak benda dengan mencium baunya.
II : klien bisa membaca di koran dengan menutup satu matanya.
III : pupil mengecil ketika diberi cahaya.
IV : klien bisa mengikuti arahan untuk mengerakkan pupil keatas dan kebawah.
V : klien dapat berbicara da menelan.
VI : klien bisa menggerakkan mata ke kanan dan ke kiri.
VII : klien bisa tersenyum dan mengerutkan dahi.
VIII : klien bisa mendengar dengan baik meski di tutup dengan satu telinga.
IX : klien dapat membedakan rasa.
XI : klien dapat mengerakkan bahu.
XII : klien dapat menggerakkan lidah.

         Pemeriksaan refleks :

Reflex patella : terjadi kontraksi di lutut ketika diberi reflex hammer.
Reflex achilles : terjadi kontraksi di tungkai ketika diberi reflex hammer
Reflex Babinski: klien menguncupkan kaki ketika diberi rangsangan pada telapak kaki.

b.      Pemeriksaan Penunjang

1.      Data laboratorium yang berhubungan
 Nadi : 87x / menit
Suhu : 36 °C  
TD : 170/100 mm/Hg
RR : 20 x/ menit

2.      Pemeriksaan radiologi

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
........................................................................................................

3.      Hasil konsultasi

..........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
................................................................................................................................................

4.      Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................
................................................................................................................................................
 ANALISA DATA
DATA Etiologi MASALAH

Subyektif: Kebutuhan tidak terpenuhi Ansietas

 terasa pusing
 klien mengatakan sulit
tidur
Obyektif:
Nadi : 100x / menit
Suhu : 37,5 °C  
TD : 170/100 mm/Hg
RR : 26 x/ menit
Subjektif Gejala penyakit Gangguan rasa
 Klien mengatakan nyaman
kepalanya sangat
sakit ketika
memikirkan anaknya
yang terlilit utang,
kepala klien terasa
cenut-cenut yang
dirasakan di seluruh
bagian kepala
sehingga pasien
merasa tidak nyaman
 Sulit tidur
Objektif
 Palpasi : terdapat
nyeri tekan di
seluruh kepala

Diagnosa Keperawatan

1. Ansietas berhubungan dengan kebutuhan tidak terpenuhi ditandai dengan terasa

pusing, sulit tidur, Nadi : 100x / menit , TD : 170/100 mm/Hg, RR : 26 x/ menit
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit ditandai dengan mengeluh
tidak nyaman, sulit tidur