pPEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. Rumah Sakit No.01 Kasonga Telp. (0536) 4041041 , 4041222 Fax. 4041041
e-mail: rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id KASONGAN 74412

LABORATORIUMM KLINIK

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Paien : NOMOR RM :

Umur : Thn Bln Hr Sifat Pelayanan : Rutin / Cito
Tgl Lahir : Cara Bayar : BPJS / Umum
Jenis Kelamin : L / p Pengirim
Alamat Pasien : Piliklinik :
Diagnosa Klinis : Ruang Rawat Inap : Melati
Pengambilan Sampel : Tgl : / / Pukul : WIB

Petugas Pengambil Sampel

Nama Terang & TTD

HEMATOLOGI URINE FAAL HATI SEROLOGI
 Darah Lengkap (DL)  Urin Lengkap  Albumin  HBsAg
 Waktu Pembekuan (CT)  Protein Urine  Globulin  Anti HBs
 Waktu Perdarahan (BT)  PP Test / Test Kehamilan  Total Protein  HAV ( IgG, IgM)
 Golongan Darah  Test Narkoba  SGOT  TPHA
 Morfologi / Gambaran  SGPT  VDLR
Apusan Darah Tepi (SADT)  Alkali Phospatase  Widal
 Malaria (DDR)  LDH  HIV
 IT Ration  Gamma GT  Dengue Blood
 H2TL  Bilirubin Total  RDT Malaria
 Bilirubin Direk  Dengue IgG / IgM
 Bilirubin Indirek  Dengue NS1
LIQUAR CEREBRO
LEMAK FAAL GINJAL GULA DARAH
SPINAL FLUID
 Kholesterol Total  Ureum  Puasa  Albumin
 Trigliserida  Creatinin  2 Jam PP  Glukosa
 Kholesterol HDL  Urid Acid  Sewaktu  Hitung Jenis
 Kholesterol LDL  HbA1C  Protein Total

BAKTERI FECES ELEKTROLIT

 Gram (Sekret Mata/ Vagina /  Faeses rutin (Darah, Sisa  Na
Urethra / Servix ..............) Pencernaan)  K
 BTA (Dahak)  Darah Samar  Cl
 BTA ( Krok Telinga ...........)  Ca
 Gram BTA
 Spermatozoa ( sekret vagina )

Mohon di isi :
 Persiapan puasa 10-12 jam  Obat – obatan  Aktifitas fisik berat

Kasongann,
Dokter Pengirim

( )