RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

KEJANG DEMAM KOMPIKATA

Disusun oleh:

Dian Maya Erianti

(20650204)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

2020

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Dian Maya Erianti

NIM : 20650204
Judul : Kejang demam kompikata

Telah disetujui dalam rangka mengikuti praktik keperawatan profesi ners stase
keperawatan Gadar Kritis Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Ponorogo.

Penyusun

Pembimbing Klinik Pembimbing lahan

2
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.A DENGAN DIAGNOSA MEDIS
KEJANG DEMAM KOMPIKATA

A.   IDENTITAS PASIEN

NAMA : An.A

NO REG :-

UMUR : 2thn

JENIS KELAMIN: laki-laki

ALAMAT : ponorogo

B.    RIWAYAT KEPERAWATAN

a.       Keluhan utama:

Ibu klien mengatakan An. A demam sejak 3 hari yang lalu, klien mengalami kejang
sebanyak 2 kali saat di rumah,

b.      Riwayat penyakit sekarang :

Pada tanggal 3 April 2021/06.00 WIB dengan keluhan Ibu klien mengatakan An. A
demam sejak 3 hari yang lalu, akhirnya oleh ibu klien hanya diberikan obat penurun panas
yang dibeli di warung terdekat, namun panas klien tidak kunjung turun hingga klien
mengalami kejang sebanyak 2 kali saat di rumah, pada tanggal 3 April 2021, sehingga
klien langsung dibawa ke RS dan masuk melalui IGD. Ketika di IGD klien dipasang infus
dan diberikan obat paracetamol melalui IV bolus, dan masuk ke Ruang PICU pada pukul
08.10 WIB.

c.       Riwayat penyakit dahulu:

Ibu klien mehatakan bahwa anaknya tidak pernah terjadi kejang sebelumnya.

d.      Riwayat kesehatan keluarga:

e.      Genogram :

C.    PENGKAJIAN REVIEW OF SYSTEM (ROS)

a.       Keadaan umum : Lemah

b.      TTV : TD : -        mm/Hg     N : 125  x/menit           S: 38,9 C      RR :    26   x/menit

Breath Pergerakan dada o  Simetris               

(B1)
o   Tidak simetris

Pemakaian otot bantu nafas o   Ada . Jenis :

3
 o   Tidak ada

Suara nafas o   Vesikuler

o   Wheezing

o   Ronki

o Lain-lain:

Lokasi :

Batuk o   Produktif

o   Tidak produktif

Sputum -

Alat bantu nafas o   Tidak ada

o   Ada.Jenis:

Lain – lain

MASALAH KEPERAWATAN

Blood Suara jantung S1 S2 S3 S4

(B2)
o   Tunggal

o   Gallop

o   Murmur

Irama jantung o   Regular

o   Irregular

CRT o   ≤ 2 detik

o   > 2 detik

JVP o   Normal

o   Meningkat

CVP o   Ada

o   Tidak ada

Nilai :

Edema o   Ada

o   Tidak ada

Tempat :

Ictus Cordis Teraba di ics 5 midclavikula kiri

4
 Perdarahan o   Ada

Jumlah…….

o   Tidak ada

Lain-Lain

MASALAH KEPERAWATAN

Brain Tingkat kesadaran o   Kualitatif compos metis

(B3)
o   Kuantitatif (GCS)

E4V5M6

Reaksi pupil

o   Kanan o   Ada, diameter…….

o   Tidak ada

o   Kiri o   Ada, Diameter…….

o   Tidak ada

Reflek fisiologis o  bisep o  trisep o  achiles o 

patela

Reflek patologis o Babinski o Chadock o Oppenheim o

Gordon

o Gonda

lain-lain…….

Meningeal  sign o kernig o kaku kuduk o Brudzinski I

o Brudzinski II o Brudzinski III o Brudzinski

IV

o Laseque

Nervus Kranial N1 Olfaktorius : Pasien dapat

membedakan bau
N2 Optikus : Pasien dapat
melihat dengan baik, lapang pandang normal.
N3 Okulomotoris : Pasien dapat
menggerakkan bola mata ke atas dan ke
bawah
N4 Trochlearis : Pupil isokor

5
 N5 Trigeminus : Kelopak mata
mereflek jika diberi rangsangan
N6 Abdusen : Dapat
menggerakkan mata ke samping
N7 Fasialis : Dapat
menggerakkan otot-otot wajah
N8 Vestibulokoklearis : Dapat
mendengar dengan baik
N9 Glosofaringeal : Pasien dapat
menelan dengan baik
N10 Vagus : Pasien dapat
menelan dengan baik
N11 Aksesorius : Pasien
dapat menggerakkan bahu
N12 Hipoglosus : Mampu
menggerakkan lidah dengan baik.
Lain-lain

MASALAH KEPERAWATAN

Bladder Urin o   Jumlah

(B4)
o   Warna

o Frekuensi

Kateter o   Ada, hari ke…….

o   Jenis…………….

o   Tidak ada……

Kesulitan BAK o   Ya

o   Tidak

Lain-lain

MASALAH KEPERAWATAN

Bowel Mukosa bibir o   ` Kering

(B5)
o   Lembab

Lidah o   Kotor

o   Bersih

Keadaan gigi o   Lengkap

o   Gigi palsu

Nyeri telan o   Ya

6
 o   Tidak

Abdomen o   Distensi

o   Tidak distensi

Peristaltic usus o   Normal

o   Menurun

o   Meningkat

o   Nilai :

Diit Sebelum MRS

Saat MRS

Mual o   Ya

o   Tidak

Muntah o   Ya

o   Tidak

o   Jumlah/frekuensi

Hematemesis o   Ya

o   Tidak

o   Jumlah/frekuensi

Melena o   Ya

o   Tidak

o   Jumlah/ frekuensi

Terpasang NGT o   Ya

o   Tidak

Diare o   Ya

o   Tidak

o   Jumlah/frekuensi

Konstipasi o   Ya

o   Tidak

o   Sejak

Asites o   Ya

o   Tidak

Lain-lain

7
 MASALAH KEPERAWATAN

Bone Turgor o   Baik

(B6)
o   Jelek

Perdarahan kulit o   Ada

o   Tidak ada

o   Jenis

Icterus o   Ya

o   Tidak ada

Akral o   Hangat

o   kering

o   Merah

o   Dingin

o   Pucat

o   Basah

Pergerakan sendi o   Bebas

o   Terbatas

o   Skala

Fraktur o   Ada

o   Tidak ada

o   Jenis

o   Lokasi

Luka o   Ada

o   Tidak ada

o   Jenis

o   Lokasi

Kekuatan otot

Aktivitas fisik dan kemampuan

8
 perawatan diri

Lain-lain

MASALAH KEPERAWATAN

D.   PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil lab : Hb 9,5 gr/dl, leukosit 4,0 juta/ul, trombosit 8100/ul, eritrosit 405000/ul

E.    TERAPI

                                            Perawat

 (……………….)

ANALISIS DATA

Nama : An. A

9
Umur : 2 Thn
Tanggal Kelompok Data Masalah Etiologi
4 April DS : Hipertermia Proses
2021/08.0 - Ibu klien masih demam infeksi/penyakit
0 WIB dan megalami kejadian
kejang berulang
DO :
- Akral teraba panas
- Kulit agak kemerahan
- Telah terjadi kejang
berulang sebayak 3x
diruang PICU
TTV
N : 125 x/menit
S : 38,9oC
RR : 26 x/menit
- Hasil lab : leukosit 4,0
juta/ul
4 April DS : Hypovolemia Kegagalan
2021/08.0 - mekanisme
0 WIB DO : regulasi
- KU lemah,
- terjadi kejang berulang
- Turgor kulit menurun
- Membran mukosa pucat.
- Bibir kering
- Terdapat stomatitis
N : 125 x/menit
S : 38,9oC
RR : 26 x/menit
Trombosit : 8100/ul
4 April DS : Perfusi perifer Penurunan
2021/08.0 - Ibu klien mengatakan px tidak efektif konsentrasi
0 WIB tampak lemas hemoglobin
DO :
- KU lemah,
- Membran mukosa pucat.
- konjungtiva anemis
N : 125 x/menit
S : 38,9oC
RR : 26 x/menit
- Hb 9,5 gr/dl
4 April - DS : Ibu klien Resiko cidera Kejang
2021/08.0 mengatakan masih demam
0 WIB dan telah megalami
kejadian kejang berulang

DO :
- KU : lemah
- Telah terjadi Kejang di

10
 Ruangan PICU 3 kali
- kekuatan otot lemah
- TTV
N : 125 x/menit
S : 38,9oC
RR : 26 x/menit
4 April DS : Ansietas Hospitalisasi
2021/08.0 -
0 WIB DO :
- Klien tampak menanggis
saat didekati oleh perawat
- Klien tampak ketakutan

11
 Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Hipertermia Termoregulasi Manajemen Hipertermia
D.0130 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam diharapkan Observasi:
suhu tubuh tetap berada pada rentang normal  Identifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi,
Pengertian : Kriteria Hasil: terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator)
  Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Monitor suhu tubuh
Memburuk Membaik  Monitor kadar elektrolit
1 Suhu tubuh  Monitor haluaran urine
  1 2 3 4 5  Monitor komplikasi akibat hipertermia
2 Suhu kulit Terapeutik:
  1 2 3 4 5

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Hipovolemia Status Cairan Manajemen Hipovolemia
D.0023 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan status cairan membaik  Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis.
Pengertian : Kriteria Hasil: frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan
Menurun Cukup Sedang Cukup Mening
Penurunan volume Menurun Meningkat kat

12
cairan intravaskuler, darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
interstisial, dan/atau menurun, membran mukosa, kering, volume urin
intraselular menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)
 Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modified trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotons (mis.
Nacl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis.
glukosa 2,5%, Nacl 0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin,
plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah
1 Kekuatan nadi
  1 2 3 4 5
2 Turgor kulit
  1 2 3 4 5
Memburuk Cukup sedang Cukup membai
memburuk membaik k
3 Frekuensi nadi
1 2 3 4 5
4 Membrane mukosa
1 2 3 4 5
5 Kadar Hb
1 2 3 4 5

13
 Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi Perifer Perfusi Perifer Perawatan Sirkulasi
Tidak Efektif Observasi:
D.0009 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Periksa sirkulasi perifer
diharapkan perfusi perifer meningkat  Identifikasi faktor risiko gangguan
Pengertian : Kriteria Hasil: sirkulasi
Penurunan Meningka Cukup Sedang Cukup Menuru  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
sirkulasi darah t Meningk Menuru n bengkak pada ekstremitas
pada level kapiler at n Terapeutik
yang dapat 1 Warna kulit pucat
 Hindari pemasangan infus atau
mengganggu   1 2 3 4 5
pengambilan darah di area keterbatasan
metabolisme Memburu Cukup Sedan Cukup Membai
k Membur g Membai k
tubuh
uk k
2 Pengisian kapiler
1 2 3 4 5
3 Akral
1 2 3 4 5

Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Cedera Status Nutrisi Manajemen Keselamatan Lingkungan

Observasi:
D.0136 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jamkeparahan  Identifikasi kebutuhan keselamatan
dan cedera yang diamati atau dilaporkan menurun.  Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
Terapeutik:
Pengertian : Kriteria Hasil:  Hilangkan bahaya keselamatan, Jika memungkinkan
 Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan risiko
Berisiko mengalami Meningkat Cukup Sedang Cukup Menur  Sediakan alat bantu kemanan linkungan (mis. Pegangan tangan)

14
bahaya atau kerusakan Meningkat Menurun un  Gunakan perangkat pelindung (mis. Rel samping, pintu
fisik yanng menyebabkan terkunci, pagar)
seseorang tidak lagi 1 Kejadian Cedera
sepenuhnya sehata atau
dalam kondisi baik   1 2 3 4 5

2 Luka/Lecet

  1 2 3 4 5

3 Pendarahan

1 2 3 4 5

4 Fraktur

1 2 3 4 5

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Ansietas Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas
D.0080 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi:
tingkat ansietas menurun  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun

15
  Monitor tanda-tanda ansietas
Terapeutik:
 Ciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan
kepercayaan
 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
 Pahami situasi yang membuat ansietas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
 Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin
dialami
 Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
 Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
 Latih teknik relaksasi

1 Perilaku gelisah
  1 2 3 4 5
2 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi
1 2 3 4 5
3 Perilaku tegang
1 2 3 4 5

16
17