LAPORAN PENDAHULUAN

GAGAL GINJAL KRONIS KRITIS

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners Departemen Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh :

Faris Nur Fitra (20650196)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2021
 A. Definisi

Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit gagal ginjal kronik adalah sebagai
kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan glomerulus
filtration rate (GFR) (Nahas & Levin, 2010).

Chronic kidney disease (CKD) merupakan kegagalan fungsi ginjal untuk

mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat destruksi
struktur ginjal yang progresif dengan manifestasi penumpukan sisa metabolit ( toksik
uremik ) di dalam darah ( Arif Muttaqin, 2011).

Chronic kidney disease (CKD) adalah keadaan dimana terjadi kerusakan ginjal progresif
yang berakibat fatal dan ditandai dengan uremia dan limbah nitrogen lainnya yang
beredar dalam darah, serta komplikasinya jika tidak dilakukan dialisis atau transplantasi
ginjal(Nursalam & Batticaca, 2011)

Jadi Chronic kidney disease (CKD) adalah kerusakan pada organ ginjal sehingga
mengakibatkan kegagalan mempertahankan metabolism serta keseimbangan cairan dan
elektrolit yang ditandai dengan dengan uremia dan limbah nitrogen lainnya yang beredar
dalam darah.

B. Klasifikasi
1. Gagal ginjal kronik / Chronic kidney disease (CKD) dibagi 3 stadium:
a. Stadium 1: Penurunan cadangan ginjal
1) Kreatinin serum dan kadar BUN normal
2) Asimptomatik
3) Tes beban kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GFR
b. Stadium 2: insufisiensi ginjal
1) Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam diet)
2) Kadar kreatinin serum meningkat
3) Nokturia dan poliuria (karena kegagalan pemekatan)
Ada 3 derajat insufisiensi ginjal:
1) Ringan : 40% - 80% fungsi ginjal dalam keadaan normal
2) Sedang : 15% - 40% fungsi ginjal normal
3) Kondisi berat : 2% - 20% fungsi ginjal normal
 c. Stadium 3: gagal ginjal stadium akhir atau uremia
1) Kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat
2) Ginjal sudah tidak dapat menjaga homeotasis cairan dan elektrolit
3) Air kemih / urine isoosmotis dengan plasma, dengan BJ 1,010
2. KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) merekomendasikan pembagian
CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LPG (Laju Filtrasi Glomerolus)
a. Stadium 1: kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persistem dan LPG yang
masih normal (>90 ml / menit/ 1,73 m2).
b. Stadium 2: kelainan ginjal dengan albuminaria persistem dan LPG antara 60-89
mL/menit/1,73 m2.
c. Stadium 3: kelainan ginjal dengan LPG antara 30-59 mL/menit/1,73 m2.
d. Stadium 4: kelainan ginjal dengan LPG antara 15-29 mL/menit/1,73 m2.
e. Stadium 5: kelainan ginjal dengan LPG < 15 mL/menit/1,732 atau gagal ginjal terminal

C. Etiologi

Menurut Muttaqin (2011) banyak kondisi klinis yang bisa menyebabkan terjadinya
gagal ginjal kronis. Akan tetapi, apapun penyebabnya, respon yang terjadi adalah
penurunan fungsi ginjal secara progresif. Kondisi klinis tersebut antara lain :
a. Penyakit dari ginjal
1) Penyakit pada glomerulus : glomerulonefritis.
2) Infeksi kuman : pyelonefritis, ureteritis.
3) Nefrolitiasis.
4) Kista di ginjal : polcystic kidney.
5) Trauma langsung pada ginjal.
6) Keganasan pada ginjal.
7) Obstruksi : batu, tumor, penyempitan atau striktu
b. Penyakit di luar ginjal
1) Penyakit sistemik : diabetes mellitus, hipertensi, kolesterol tinggi.
2) Dyslipidemia.
3) Infeksi di badan : TBC paru, sipilis, malaria, hepatitis.
4) Pre eklamsia.
 5) Obat – obatan.
6) Kehilangan cairan yang mendadak (luka bakar).

Menurut PENEFRI (2014) Penyakit ginjal kronik bisa disebabkan oleh

penyakit ginjal hipertensi,nefropati diabetika, glomerulopati primer, nefropati
obstruktif, pielonefritis kronik, nefropati asam urat,ginjal polikistikdan nefropati
lupus / SLE, tidak diketahui dan lain -lain. Faktor terbanyak penyebab penyakit
ginjal kronik adalah penyakit ginjal hipertensi dengan presentase 37%.

D. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinikyang dapat muncul di berbagai sistem tubuh akibat penyakit ginjal
kronik (PGK) menurut Price & Wilson (2013) adalah sebagai berikut :
a. Sistem hematopoietic
Manifestasi klinik pada sistem hematopoietik yang dapat muncul sebagai berikut
ekimosis, anemia menyebabkan cepat lelah, trombositopenia, kecenderungan perdarahan,
hemolisis.
b. Sistem kardiovaskuler
Manifestasi klinik yang dapat muncul pada kardiovaskuler antara lain hipertensi,
retinopati dan ensefalopati hipertensif, disritmia, perikarditis (friction rub), edema, beban
sirkulasi berlebihan, hipervolemia, takikardia, gagal jantung kongestif.
c. Sistem respirasi
Manifestasi klinik yang dapat muncul pada sistem respirasi antara lain sputum yang
lengket, pernafasan kusmaul, dipsnea, suhu tubuh meningkat, pleural friction rub,
takipnea, batuk disertai nyeri, hiliar pneumonitis, edema paru, halitosis uremik atau fetor.
d. Sistem gastrointestinal
Manifestasi klinik yang dapat muncul pada sistem gastrointestinal manifestasi klinik yang
dapat muncul adalah distensi abdomen, mual dan muntah serta anoreksia menyebabkan
penurunan berat badan, nafas berbau amoniak, rasa kecap logam, mulut kering,
stomatitis, parotitis, gastritis, enteritis, diare dan konstipasi, perdarahan gastrointestinal.
 e. Sistem neurologi
Tanda yang dapat muncul dari terganggunya distribusi metabolik akibat PGK antara lain
penurunan ketajaman mental, perubahan tingkat kesadaran, letargi/gelisah, bingung atau
konsentrasi buruk, asteriksis, stupor, tidur terganggu/insomnia, kejang, koma.
f. Sistem musculoskeletal
Manifestasi klinik yang dapat muncul pada sistem skeletal yaitu nyeri sendi, perubahan
motorik –foot dropyang berlanjut menjadi paraplegia, osteodistrofi ginjal, pertumbuhan
lambat pada anak, rikets ginjal.
g. Sistem dermatologi
Tanda yang dapat muncul dari terganggunya distribusi metabolik akibat PGK antara lain
ekimosis, uremic frosts/ “kristal” uremik, lecet, pucat, pigmentasi, pruritus, perubahan
rambut dan kuku (kuku mudah patah, tipis, bergerigi, ada garis–garis merah –biru yang
berkaitan dengan kehilangan protein), kulit kering, memar.
h. Sistem urologiManifestasi klinik pada sistem urologi dapat muncul seperti berat jenis
urin menurun, haluaran urin berkurang atau hiperuremia, azotemia, proteinuria,
hipermagnesemia, ketidakseimbangan natrium dan kalium, fragmen dan sel dalam urine
i. Sistem reproduksi
Manifestasi klinik yang dapat muncul pada sistem reproduksi adalah libido menurun,
disfungsi ereksi, infertilitas, amenorea, lambat puberta
E. Patofisiologi
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagai nefron (termasuk glomerulus dan
tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang
utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi
walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya sering. Metode adaptif ini memungkinkan
ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron-nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut
menjadi lebih besar daripada yang bisa reabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai retensi
produk sisa.
Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul
gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada
tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit
atau lebih rendah itu.
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya
diekskresikan kedalam urine) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi
setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah, akan semakin berat.
Perjalanan umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi tiga stadium yaitu
- Stadium 1 (penurunan cadangan ginjal)
Di tandai dengan kreatinin serum dan kadar Blood Ureum Nitrogen (BUN) normal dan
penderita asimtomatik.
- Stadium 2 (insufisiensi ginjal)
Lebih dari 75% jaringan yang berfungsi telah rusak (Glomerulo filtration Rate besarnya
25% dari normal). Pada tahap ini Blood Ureum Nitrogen mulai meningkat diatas normal,
kadar kreatinin serum mulai meningkat melebihi kadar normal, azotemia ringan, timbul
nokturia dan poliuri.
- Stadium 3 (Gagal ginjal stadium akhir / uremia).
Timbul apabila 90% massa nefron telah hancur, nilai glomerulo filtration rate 10% dari
normal, kreatinin klirens 5-10 ml permenit atau kurang. Pada tahap ini kreatinin serum
dan kadar blood ureum nitrgen meningkat sangat mencolok dan timbul oliguri.

F. Komplikasi
a. Hiperkalemia
Akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme dan masukan diet
berlebihan.
b. Perikarditis, efusi perikardial dan tamponade jantung
Akibat retensi produk sampah uremik dan dialysis yang tidak adekuat.
c. Hipertensi
Retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem rennin-angiotensin-aldosteron.
d. Anemia
Penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah, perdarahan
gastrointestinal akibat iritasi oleh toksin dan kehilangan darah selama hemodialisa.
e. Penyakit tulang
 Retensi fosfat, kadar kalsium serum yang rendah, metabolism vitamin D abnormal,
dan peningkatan kadar aluminium.

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi ditunjukkan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi ginjal.
2. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya massa kista,
obtruksi pada saluran perkemihan bagian atas.
3. Biopsi ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis
histologis.
4. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.
5. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa.
6. Foto Polos Abdomen menilai besar dan bentuk ginjal serta adakah batu atau obstruksi
lain.
7. Pielografi Intravena menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan
faal ginjal pada usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat.
8. USG menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkin ginjal, anatomi sistem pelviokalises
dan ureter proksimal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises dan ureter
proksimal, kandung kemih dan prostat.
9. Renogram menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi gangguan (vaskuler, parenkhim)
serta sisa fungsi ginjal.
10. Pemeriksaan Radiologi Jantung mencari adanya kardiomegali, efusi perikarditis.
11. Pemeriksaan Radiologi Tulang mencari osteodistrofi (terutama pada falangks / jari)
kalsifikasi metatastik.
12. Pemeriksaan Radiologi Paru mencari uremik lung yang disebabkan karena bendungan.
13. Pemeriksaan Pielografi Retrograde dilakukan bila dicurigai adanya obstruksi yang
reversible.
14. EKG untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda
perikarditis, aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalemia).
15. Biopsi Ginjal dilakukan bila terjadi keraguan dalam diagnostik gagal ginjal kronis atau
perlu untuk mengetahui etiologinya
16. Pemeriksaan laboratorium menunjang untuk diagnostik gagal ginjal
 a. Laju endap darah
b. Urine :
1) Volume: biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau urine tidak ada (anuria)).
2) Warna: secara normal perubahan urine mungkin disebabkan oleh pus / nanah,
bakteri, lemak, partikel koloid, fosfat, sedimen kotor, warna kecoklatan
menunjukkan adanya darah, miglobin dan porfirin.
3) Berat jenis: kurang dari 1,015 (menetap pada 1.010 menunjukkan kerusakan
ginjal berat).
4) Osmolatitus: kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan tubular, amrasio
urine / ureum sering 1 : 1
c. Ureum dan Kreatinin
1) Ureum:
2) Kreatinin: biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dL diduga
tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5)
d. Hiponatrenia
e. Hiperkalemia
f. Hipokalsemia dan hiperfosfatemia
g. Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia
h. Gula darah tinggi
i. Hipertrigliserida
j. Asidosis mettabolik

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :

a) Konservatif
- Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin
- Observasi balance cairan
- Observasi adanya odema
- Batasi cairan yang masuk
b) Dialysis
 - peritoneal dialysis biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency. Sedangkan
dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD
( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )
- Hemodialisis
Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan
mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk
mempermudah maka dilakukan :

- AV fistule : menggabungkan vena dan arteri

- Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung )
c) Operasi
- Pengambilan batu
- transplantasi ginjal
I. Komplikasi
Seperti penyakit kronis dan lainnya, penderita GGK akan mengalami beberapa
komplikasi. Komplikasi GGK antara lain adalah
1. Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata bolik, dan masukan diit
berlebih
2. Perikarditis, efusi perikardial dan tamponad jantung akibat retensi produk sampah uremik
dan dialisis
3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin angiotensin
aldosteron
4. Anemia akibat penurunan eritropoitin
5. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum
yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan peningkatan kadar alumunium
akibat peningkatan nitrogen dan ion anorganik
6. Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh
7. Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan
8. Malnutrisi karena anoreksia, mual dan muntah
9. Hiperparatiroid, hiperkalemia dan hiperfosfatemia
J. PATHWAY

Infeksi Penyakit metabolik

Penyakit vasikuler Nefropati toksik
Peradangan Nefropati obstruksi
Gg. Jaringan penyambung Gg. Kongenital & Herediter

Kerusakan Nefron Ginjal

Hipertrofi nefron tersisa untuk mengganti kerja nefron yang rusak,

peningkatan kecepatan filtrasi, beban solute dan reabsorbsi tubulus
dalam tiap nefron, meskipun GFR untuk seluruh massa nefron menurun
dibawah nornal

Stadium I penurunan Stadium II insuf renal Stadium III Gg. Stadium

cadangan ginjal (BUN, Creatinin akhir (90% massa nefron
(asimtomatik) meningkat, nokturia, hancur, BUN, creatinine
poliuri) meningkat, poliuri)

GAGAL GINJAL KRONIK (GGK)

Resiko
Sistem GI Kekurangan Gg. Saraf Peningkatan Tidak mampu Penurunan fungsi
Hipovo
anoreksia, eritropoetin otot retensi Na & H2O mengekresi asam dan ekresi ginjal
-lemia
nausea, basa
vomitus
Perfusi Pegal tungkai CES Meningkat Sindrom Uremia
Perifer Tdak dan kesemutan Gg. Asidosis metabolik
Efektif
 Penurunan
Defisit Nutisi Tekanan kapiler Curah Pruitus/Gatal
Nyeri Akut Intoleransi Aktivitas naik Hiperventilasi Jantung
Gg. Integritas
Volume Pola Nafas Kulit/Jaringan
Gg. Fungsi trombosit Produksi hemoglobin intenstisial naik Tidak Efektif
dan lekosit menurun

Edema Paru
Oksihemoglobin
Perdarahan Resiko Infeksi turun
Gg. Pertukaran Gas

Perfusi Perifer
Tidak Efektif
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL KRONIK (GGK)

A. Pengkajian
1. Identitas
Gagal ginjal kronik terjadi terutama pada usia lanjut (50 – 70
tahun), usia muda, dapat terjadi pada semua jenis kelamin tetapi 70 % pada
laki - laki. Laki-laki sering memiliki resiko lebih tinggi terkait dengan
ginjal mengalami kegagalan filtrasi. Pekerjaan dan pola hidup sehat. Gagal
ginjal kronis merupakan periode lanjut dari insidensi gagal ginjal akut,
sehingga tidak berdiri sendiri.
2. Keluhan Utama
Keluhan pada pasien gagal ginjal kronik yaitu urine output yang
menurun (oliguria) sampai pada anuria, penurunan kesadaran karena
komplikasi pada sistem sirkulasi-ventilasi, hipertensi, letargi, sesak,
kejang, anoreksia, mual dan muntah, dialoresis, nafas pendek, dyspnea,
fatigue, napas berbau urea, dan pruritus. Kondisi ini dipicu oleh karena
penumpukkan (akumulasi) zat sisa metabolisme/toksin dalam tubuh.
3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada klien dengan gagal ginjal kronis biasanya terjadi penurunan urine
output, penurunan kesadaran, perubahan pola napas karena komplikasi
dari gangguan sistem ventilasi, fatigue, perubahan fisiologis kulit, bau
urea pada napas. Selain itu, karena berdampak pada proses (sekunder
karena intoksikasi), maka akan terjadi anoreksi, nausea dan vomit
sehingga beresiko untuk terjadinya gangguan nutrisi.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Gagal ginjal kronik dimulai dengan periode gagal ginjal akut dengan
berbagai penyebab (multikausa). Oleh karena itu, informasi penyakit
terdahulu akan menegaskan untuk penegakan masalah. Ada beberapa
penyakit yang berlangsung mempengaruhi/menyebabkan gagal ginjal
yaitu diabetes melitus, hipertensi, batu saluran kemih (urolithiasis). Kaji
riwayat ISK, payah jantung, penggunaan obat berlebihan (overdosis)
 khususnya obat yang bersifat nefrotoksik, BPH, dan lain sebagainya
yang mampu mempengaruhi kerja ginjal.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Gagal ginjal kronis bukan penyakit menular dan menurun, sehingga
sisilah keluarga tidak terlalu berdampak pada penyakit ini. Namun,
pencetus sekunder seperti DM dan hipertensi memiliki pengaruh
terhadap kejadian penyakit gagal ginjal kronis, karena penyakit tersebut
bersifat herediter. Kaji pola kesehatan keluarga yang diterapkan jika ada
anggota keluarga yang sakit, misalnya minum jamu saat sakit.
4. Riwayat Psikososial
Kondisi ini tidak selalu ada gangguan jika klien memiliki koping
adaptif yang baik. Pada klien gagal ginjal kronis, biasanya perubahhan
psikososial terjadi pada waktu klien mengalami perubahan struktur fungsi
tubuh dan menjalani proses dialisa. Klien akan mengurung diri dan lebih
banyak berdiam diri (murung). Selain itu, kondisi ini juga dipicu oleh
biaya yang dikeluarkan selama proses pengobatan, sehingga klien
mengalami kecemasan.
5. Pola Kesehatan Sehari-hari
a. Nutrisi
Makan: Anoreksia, naussea, vomiting. Diit rendah garam.
Minum: Kurang dari 2 liter/hari
b. Eliminasi
BAK: Oliguria, pengeluaran atau output urin kurang dari 400
ml/kg/hari.
BAB: Konstipasi atau diare.
c. Istirahat
Terjadi gangguan pola tidur pada malam hari karena sering berkemih
d. Aktivitas
Lemah, kelelahan.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan umum klien dengan gagal ginjal kronik biasanya lemah,
aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran pasien
dari compos mentis sampai coma.
b. Tanda-Tanda Vital
Peningkatan suhu tubuh, nadi cepat dan lemah, hipertensi, nafas cepat
(tachypneu), dyspnea.
c. Antropometri
Penurunan berat badan selama 6 bulan terakhir karena kekurangan
nutrisi, atau terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan cairan.
Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat
kotoran telinga, hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut
bau ureum, bibir kering dan pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan
lidah kotor.
2) Leher dan tenggorok
Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher.
3) Dada
Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar.
Terdapat otot bantu nafas, pergerakan dada tidak simetris,
terdengar suara tambahan pada paru (rongkhi basah), terdapat
pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada jantung.
4) Abdomen
Inspeksi : adanya massa atau pembengkakan, kulit mengkilap atau
tegang
Auskultasi : terdengar bunyi bruit (bising)  pada aorta abdomen dan
arteri renalis, maka indikasi adanya gangguan aliran darah ke ginjal
(stenosis arteri ginjal)
 Palpasi : Tenderness/ lembut pada palpasi ginjal maka indikasi
infeksi, gagal ginjal kronik
Perkusi : nyeri pada  perkusi merupakan indikasi glomerulonefritis
atau glomerulonefrosis
5) Genetalia
Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi,
terdapat ulkus.
6) Ekstremitas
Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema,
pengeroposan tulang dan Capillary Refill lebih dari 1 detik.
7) Integumen
Kulit dan membran mukosa yang pucat, indikasi gangguan ginjal
yang menyebabkan anemia. Tekstur kulit tampak kasar atau kering.
Penurunan turgor merupakan indikasi dehidrasi. Edema, indikasi
retensi dan  penumpukan cairan

B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola Nafas Tidak Efektif b.d Hiperventilasi
2. Gangguan Pertukaran Gas b.d Edema Paru
3. Penurunan Curah Jantung b.d Gangguan Asidosis Metabolik
4. Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d Oksihemoglobin turun dan Kekurangan
Eritropoetin
5. Hipervolemia b.d Peningkatan Retensi Na & H2O
6. Defisit Nutrisi b.d Intake Menurun
7. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d Pruritus/Gatal
8. Nyeri Akut b.d Pegal Tungkai dan Kesemutan
9. Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan Otot
10. Resiko Infeksi b.d Gangguan Fungsi Trombosit dan Lekosit
NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
DX KEPERAWATAN INTERVENSI

1. D.0005 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam inspirasi dan Pemantauan Respirasi
Pola nafas tidak atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat membaik. Observasi:
efektif Kriteria Hasil : 1. Monitor pola nafas,
Pengertian : Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun monitor saturasi oksigen
Inspirasi dan/atau Meningkat Menurun 2. Monitor frekuensi,
ekspirisasi yang tidak Dipsnea 1 2 3 4 5 irama, kedalaman dan
memberikan ventilasi Penggunaan otot 1 2 3 4 5
upaya napas
adekuat bantu nafas 3. Monitor adanya
Penyebab: sumbatan jalan nafas
Pemanjangan fase 1 2 3 4 5
1. Depresi pUsat ekspirasi
Terapeutik :
pernapasan 1. Atur Interval
2. Hambatan upaya napas Ortopnea 1 2 3 4 5 pemantauan respirasi
(mis. nyeri saat bernapas, Pernafasan Cuping 1 2 3 4 5 sesuai kondisi pasien
kelemahan otot Hidung 2. Edukasi
pernapasan) Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik 3. Jelaskan tujuan dan
3. Deformitas dinding Memburuk Membaik prosedur pemantauan
dada. Frekuensi nafas 1 2 3 4 5
4. Informasikan hasil
4. Deformitas tulang pemantauan, jika perlu
dada. Kedalaman nafas 1 2 3 4 5 Terapi Oksigen
5. Gangguan Ekskursi dada 1 2 3 4 5 Observasi:
neuromuskular. 1. Monitor kecepatan aliran
6 Gangguan neurologis oksigen
(mis elektroensefalogram 2. Monitor posisi alat
[EEG] positif, cedera terapi oksigen
kepala ganguan kejang). 3. Monitor tanda-tanda
7. maturitas neurologis. hipoventilasi
8. Penurunan energi. 4. Monitor integritas
9. Obesitas. mukosa hidung akibat
10. Posisi tubuh yang pemasangan oksigen
menghambat ekspansi Terapeutik:
paru. 1. Bersihkan ecret
11. Sindrom pada mulut, hidung dan
hipoventilasi. trakea, jika perlu
12. Kerusakan inervasi 2. Pertahankan
diafragma (kerusakan kepatenan jalan napas
saraf CS ke atas). 3. Berikan oksigen
13. Cedera pada medula jika perlu
spinalis. Edukasi:
14. Efek agen 1. Ajarkan keluarga cara
farmakologis. menggunakan O2 di
15. Kecemasan. rumah
Gejala dan tanda Kolaborasi:
mayor: 1. Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
Subjektif :
1. Dispnea

Objektif :
1. Penggunaan otot bantu
pernapasan.
2. Fase ekspirasi
memanjang.
3. Pola napas abnormal
(mis. takipnea.
bradipnea, hiperventilasi
kussmaul cheyne-stokes).

Gejala dan tanda

minor: 

Subjektif :

1. Ortopnea
 Objektif :

1. Pernapasan pursed-lip.
2. Pernapasan cuping
hidung.
3. Diameter thoraks
anterior—posterior 
meningkat
4. Ventilasi semenit
menurun
5. Kapasitas vital
menurun
6. Tekanan ekspirasi
menurun
7. Tekanan inspirasi
menurun
8. Ekskursi dada berubah

Kondisi terkait :

1.Depresi system saraf

pusat
2.cidera kepala
3.trauma thorak
4.gullian barre syndrome
5.multiple sclerosis
6.myasthenia gravis
7.stroke
8.kuadriplegia
9.intoksikasi alcohol
2. D.0003 L.01003 Pemantauan Respirasi
Gangguan Pertukaran Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama …x24 jam, diharapkan masalah Observasi:
Gas gangguan pertukaran gas dalam batas normal 1. Monitor pola nafas,
Definisi : Kriteria Hasil : monitor saturasi oksigen
Kelebihan atau Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat 2. Monitor frekuensi,
kekurangan Menurun Meningkat irama, kedalaman dan
oksigenasi/eliminasi Tingkat 1 2 3 4 5 upaya napas
karbondioksida pada kesadaran 3. Monitor adanya
membran alveolus- Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun sumbatan jalan nafas
kapiler. Meningkat Menurun
Penyebab : Dipsnea 1 2 3 4 5
Terapeutik :
1. Ketidakseimbangan Bunyi nafas 1 2 3 4 5 1. Atur Interval
tambahan
ventilasi-perfusi. pemantauan respirasi
2. Perubahan membran Pusing 1 2 3 4 5 sesuai kondisi pasien
alveolus-kapiler. Penglihatan 1 2 3 4 5 2. Edukasi
kabur 3. Jelaskan tujuan dan
Gejala dan Tanda Gelisah 1 2 3 4 5
prosedur pemantauan
Mayor : 4. Informasikan hasil
Subjektif Nafas cuping 1 2 3 4 5 pemantauan, jika perlu
hidung
1. Dispnea Terapi Oksigen
Objektif Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik Observasi:
1. PCO2 Memburuk Membaik 1. Monitor kecepatan aliran
meningkat/menurun PCO2 1 2 3 4 5 oksigen
2. PO2 menurun PO2 1 2 3 4 5
2. Monitor posisi alat
3. Takikardia terapi oksigen
4. pH arteri Takikardia 1 2 3 4 5 3. Monitor tanda-tanda
meningkat/menurun pH arteri 1 2 3 4 5 hipoventilasi
5. Bunyi nafas tambahan Sianosis 1 2 3 4 5
4. Monitor integritas
Gejala dan Tanda mukosa hidung akibat
Minor : Pola nafas 1 2 3 4 5 pemasangan oksigen
Subjektif Warna kulit 1 2 3 4 5 Terapeutik:
1. Pusing 1. Bersihkan sekret
2. Penglihatan kabur pada mulut, hidung dan
Objektif trakea, jika perlu
 1. Sianosis 2. Pertahankan
2. Diaphoresis kepatenan jalan napas
3. Gelisah 3. Berikan oksigen
4. Nafas cuping hidung jika perlu
5. Pola nafas abnormal
(cepat/lambat,
regular/irregular, Edukasi:
dalam/dangkal) 1. Ajarkan keluarga cara
6. Warna kulit abnormal menggunakan O2 di
(mis.pucat, kebiruan) rumah
7. Kesadaran menurun Kolaborasi:
Kondisi terkait : 1. Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
1. Penyakit paru
obstruktif kronis
(PPOK).
2. Gagal jantung
kongestif.
3. Asma.
4. Pneumonia.
5. Tuberkulosis paru.
6. Penyakit membran
hialin.
7. Asfiksia.
8. Persistent pulmonary
hypertension of newborn
(PPHN).
9. Prematuritas.
10.Infeksi saluran napas.
3. Penurunan Curah Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan curah Tindakan
Jantung D.008 jantung membaik. Observasi :
Pengertian : 1. Identifikasi
Kriteria Hasil :
Ketidakadekuatan tanda/gejala primer
jantung memompa darah Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat penurunan curah
untuk memenuhi Menurun Meningkat jantung (meliputi
kebutuhan metabolisme Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 dyspnea, edema,
tubuh . perifer ortopnea, paroxysmal
Penyebab : nocyurnal dyspnea,
1. Perubahan irama peningkatan CVP).
jantung Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun 2. Identifikasi
Meningkat Menurun
2. Perubahan frekuensi tanda/gejala sekunder
jantung Takikardi 1 2 3 4 5 penurunan curah
3. Perubahan Lelah 1 2 3 4 5 jantung (meliputi
kontrktilitas peningkatan BB,
Edema 1 2 3 4 5
4. Perubahan preload hepatomegaly, distensi
5. Perubahan afterload Dispnea 1 2 3 4 5 vena jugularis,
Suara jantung 3 1 2 3 4 5 palpitasi, ronki basah,
oliguria, batuk, kulit
Suara jantung 4 1 2 3 4 5
Gejala dan Tanda pucat).
Mayor : Hepatomegali 1 2 3 4 5 3. Monitor tekanan darah
Subjektif : Gambaran EKG 1 2 3 4 5 4. Monitor intake dan
1. Perubahan irama aritmia output cairan
jantung Pucat / sianosis 1 2 3 4 5
5. Monitor BB setiap hari
a. Palpitasi pada waktu yang sama
2. Perubahan Preload 6. Monitor saturasi
a. Lelah Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik oksigen
3. Perubahan Afterload Memburuk Membaik 7. Monitor keluhan nyeri
a. Dipsnea Tekanan 1 2 3 4 5
8. Monitor EKG 12
4. Perubahan darah sadapan
Kontraktilitas 9. Monitor aritmia
a. Paroxysmal 10. Monitor niali
nocturnal dypsnea laboratorium
(PND) 11. Monitor fungsi alat
b. Ortopnea pacu jantung
c. Batuk 12. Periksa tekanan darah
dam frekuensi nadi
Objektif : sebelum dan sesudak
1. Perubahan irama aktifitas
jantung 13. Periksa tekanan darah
a) Brakikardi/takikar dan frekuensi nadi
di sebelum pemebrian
b) Gambaran EKG obat.
aritmia atau Terapeutik :
gangguan konduksi
1. Posisikan pasien semi
2. Perubahan preload
flower atau flower
a) Edema
dengan kaki ke bawah
b) Distensi vena
atau posisi nyaman
jugularis
2. Berikan diet jantung
c) Central venous
yang sesuai
pressure (CVP)
3. Gunakan stocking
meningkat atau
elastis atau pneumatic
menurun
intermiten, sesuai
d) Hepatomegali
indikasi
3. Perubahan afterload
4. Fasilitas pasien dan
a) Tekanan darah
keluarga untuk
meningkat atau
modifikasi gaya hidup
menurun
sehat
b) Nadi perifer teraba
5. Berikan terapi relaksasi
lemah
untuk mengurangi
c) Capillary refill
stress, jika perlu
time .3 detik
6. Berikan dekungan
d) Oliguria
emosional dan spiritual
e) Warna kulit pucat
7. Berikan oksigen untuk
dan sianosis
mempertahankan
4. Perubahan
saturasi oksigen >94%
kontraktilitas
Edukasi :
a) Terdengar suara
jantung S3 dan S4 1. Anjurkan beraktivitas
b) Ejection fraction fisik sesuai toleransi
 (EF) menurun 2. Anjurkan beraktivitas
Gejala dan Tanda fisik secara bertahap
Minor : 3. Anjurkan berhenti
Subjektif : merokok
1. Perubahan preload 4. Ajarkan pasien dan
(tidak tersedia) keluarga mengukur BB
2. Perubahan afterload setiap hari
(tidak tersedia) 5. Ajarkan pasien dan
3. Perubahan keluarga mengukur
kontraktilitas (tidak intake dan output
tersedia) cairan harian
4. Perilaku/ emosional Kolaborasi :
a) Cemas
1. Kolaborasi pemberian
b) Gelisah
antiaritmia
Objektif :
2. Rujuk ke program
1. Perubahan preload
rehabilitasi jantung
a) Murmur jantung
b) Berat badan
bertambah
c) Pulmonary artery
wedge pressure
(PAWP) menurun
2. Perubahan afterload
a) Pulmonary
vascular resistance
(PVR) meningkat /
menurun
b) Sistemik vascular
resistence (SVR)
meningkat atau
menurun
3. Perubahan
kontraktilitas
 a) Cardiac index (CI)
menurun
b) Left ventricular
stroke work index
(LVSWI) menurun
c) Stroke volume
index (SVI)
menurun
4. Perilaku/emosional
(tidak tersedia)
Kondisi klinis terkait :
1. Gagal jantung
kongesti
2. Sindrom koroner
akut
3. Stenosis mitral
4. Regusgutasi mitral
5. Stenosis aorta
6. Regurgitasi aorta
7. Stenosis trikuspidal
8. Regurgitasi
trikuspidal
9. Stenosis pulmonal
10. Regurgitasi
pulmonal
11. Aritmia
12. Penyakit jantung
bawaan

4. D.0009 L.02011 I.02079

Perawatan Sirkulasi
Perfusi Perifer Tidak Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan
Definisi :
Efektif perifer efektif
Mengidentifikasi dan
Definisi : Penurunan merawat area local dengan
sirkulasi darah pada level Kriteria Hasil : keterbatasan sirkulasi
kapiler yang dapat Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun perifer
menganggu metabolisme meningkat menurun
tubuh Warna kulit 1 2 3 4 5
pucat Observasi :
Edema 1 2 3 4 5 1. Periksa sirkulasi
Penyebab : perifer perifer (mis, nadi
Nyeri 1 2 3 4 5
ektremitas
perifer, edema,
1. Hiperglikemia Parastesia 1 2 3 4 5 pengisian kapiler,
2. Penurunan Kelemahan 1 2 3 4 5 warna, suhu,
konsentrasi otot anklebrachial index)
gemoglobin Kram otot 1 2 3 4 5 2. Identifikasi faktor
3. Peningkatan Bruit 1 2 3 4 5 gangguan sirkulasi
femoralis
tekanan darah (mis, diabetes,
Nekrosis 1 2 3 4 5
4. Kekurangan perokok, orang tua,
volume cairan hipertensi dan kolestrol
5. Penurunan aliran tinggi
arteri dan / atau 3. Monitor panas,
vena kemerhan, nyeri atau
6. Kurang terpapar bengkak pada
informasi tentang ekstermitas
faktor pemberat Terapeutik :
(mis. merokok, 1. Hindari pemasangan
gaya hidup infus atau pengambilan
monoton, trauma, darah di area
obesitas, asupan keterbatasan perfusi
garam , 2. Hindari pengukuran
imobilitas) tekanan darah pada
7. Kurang terpapar ekstremitas dengan
informasi tentang keterbatasan perfusi
proses penyakit 3. Hindari penekanan dan
(mis. diabetes pemasangan tourniquet
melittus, pada area cidera
 hiperlipidemia) 4. Lakukan pencegahan
8. Kurang aktivitas infeksi
fisik. 5. Lakukan perawatan
kaki dan kuku
Gejala dan tanda Edukasi :
mayor : 1. Anjurkan berhenti
merokok
Subjektif : -
2. Anjurkan berolahraga
Objektif : rutin
3. Anjurkan mengecek air
1. Pengisian kapiler mandi untuk
>3 detik. menghindari kulit
2. Nadi perifer terbakar
menurun atau 4. Anjurkan
tidak teraba. menggunakan obat
3. Akral teraba penurun tekanan darah,
dingin. antikoagulan, dan
4. Warga kulit penurun kolesterol, jika
pucat. perlu
5. Turgor kulit 5. Anjurkan minum obat
menurun. pengontrol tekakan
darah secara teratur
Gejala dan tanda minor 6. Anjurkan menghindari
: penggunaan obat
Subjektif : penyekat beta
7. Ajurkan melahkukan
perawatan kulit yang
1. Parastesia.
tepat(mis.
2. Nyeri ekstremitas
Melembabkan kulit
(klaudikasi
kering pada kaki)
intermiten).
8. Anjurkan program
rehabilitasi vaskuler
9. Anjurkan program diet
 untuk memperbaiki
Objektif : sirkulasi( mis. Rendah
lemak jenuh, minyak
1. Edema. ikan, omega3)
2. Penyembuhan 10. Informasikan tanda dan
luka lambat. gejala darurat yang
3. Indeks ankle- harus dilaporkan( mis.
brachial < 0,90. Rasa sakit yang tidak
4. Bruit femoral. hilang saat istirahat,
luka tidak sembuh,
Kondisi terkait : hilangnya rasa)

1. Tromboflebitis.
2. Diabetes melitus.
3. Anemia.
4. Gagal Jantung
kongenital.
5. Kelainan jantung
kongenital/
6. Thrombosis
arteri.
7. Varises.
8. Trombosis vena
dalam.
9. Sindrom
kompartemen.

5. Hipervolemia D.0022 :Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam kelebihan Manajemen hipevolemia
Pengertian : volume cairan teratasi. Observasi
Peningkatan volume 1. Periksa tanda dan
cairan intravaskular, gejala
interstisial, dan atau hypervolemia
intraseluler Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk (dyspnea, edema,
 menurun meningk at CVP meningkat)
Penyebab : at 2. Identifikasi
1.Gangguan mekanisme penyebab
regulasi Asupan 1 2 3 4 5 hipevolemia
2.Kelebihan asupan cairan 3. Monitor status
cairan hemodinamik
Keluaran 1 2 3 4 5
3.Kelebihan asupan (mis.frekuensi
urin
natrium jantung, tkenan
4.Gangguan aliran balik Asupan 1 2 3 4 5 darah)
vena makanan 4. Monitor intak dan
5.Efek agen farmakologis output cairan
Gejala dan tanda Meningk Cukup Sedang Cukup 5. Monitor tanda
mayor : at meningk menurun hemokonsentrasi
Subjektif : at (mis. Kadar
1.Ortpnea natrium)
2.Dispnea Edema 1 2 3 4 5 6. Monitor kecepatan
Objektif : infus secara ketat
1.Edema perifer Asites 1 2 3 4 5 7. Monitor efek
2.Berat badan meningkat Konfusi 1 2 3 4 5 samping deuretik
dalam waktu singkat Terapeutik
3.JVP meningkat
4.Refleks hepatojugularis 1. Timbang berat
positif badan setiap hari
Gejala dan tanda minor pada waktu yang
: sama
Subjektif : - 2. Batasi asupan
Objektif : cairan dan garam
1.Distensi vena jugularis 3. Tinggikan kepala
2.Terdengar suara nafas tempat tidur 30-40
tambahan derajat
3.Hepatomegali Edukasi
4.Kadar Hb/Ht turun
5.Oliguria 1. Anjurakan melapor
6.Intake lebih banyak jika haluaran urin
dari output <0,5mL/kg/jam
7.Kongesti paru dalam 6 jam
Kondisi terkait: 2. Anjurkan melapor
1.Penyakit ginjal jika BB bertambah
2.Hipoalbuminemia > 1 kg dalam sehari
3.Gagal jantung 3. Ajarkan cara
kongestif mengukur dan
4.Kelainan hormone mencatat asupan
5.Penyakit hati cairan dan haluaran
6.Penyakit vena cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian deuretik
2. Kolaborasi
penggantian
kehilangan kalium
akibat deuretik

Pemantauan cairan
Observasi
1. Monitor frekuensi
dan kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi
nafas
3. Monitor tekanan
darah
4. Monitor berat
badan
5. Monitor elastisitas /
turgor kulit
6. Monitor jumlah,
warna, berat jenis
 urine
7. Monitort intak –
output cairan
8. Identifikasi tanda-
tnda hypervolemia
9. Identifikasi faktor
resiko
ketidakseimbangan
cairan
Terapeutik

1. Atur interval waktu

pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien
2. Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
6. D.0012 L.02017 I.02067
Resiko Perdarahan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan Pencegahan Perdarahan
Definisi : perdarahan dapat diatasi Definisi :
Beresiko mengalami Kriteria Hasil : Mengidentifikasi dan
kehilangan darah baik Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik menurunkan resiko atau
internal (terjadi di dalam Memburuk Membaik komplokasi yang
tubuh) maupuan menyebabkan perdarahan
eksternal (terjadi hingga Hemoglobin 1 2 3 4 5
atau resiko perdarahan
keluar tubuh)
Observasi:
Faktor terkait: Hematokrit 1 2 3 4 5
1. Monitor tanda dan
gejala perdarahan
1. Aneurisma.
2. Gangguan Tekanan 1 2 3 4 5 2. Monitor nilai
gastrointestinal darah hemoglobin/hematokrit
(misal ulkus, Suhu tubuh 1 2 3 4 5 sebelum dan setelah
polip, varises). kehilangan darah
3. Gangguan fungsi 3. Monitor tanda-tanda
hati (misal sirosis vita ortostatik
hepatitis). 4. Monitor koagulasi
4. Komplikasi Terapeutik
kehamilan (misal
1. Batasi tindakan invasif,
ketuban pecah
jika perlu
sebelum
2. Pertahankan bedrest
waktunya,
selama perdarahan
plasenta
3. Gunakan kasur
previa/abrupsio,
pencegah dekubitus
kehamilan
4. Hindari pengukuran
kembar).
suhu rektal
5. Komplikasi pasca
partum (misal
Edukasi
atoni uterus,
retensi plasenta). 1. Jelaskan tanda dan
6. Gangguan gejala perdarahan
koagulasi (misal 2. Anjurkan
trombositopenia), meningkatkan asupan
7. Efek agen cairan untuk
farmakologis. menghindari konstipasi
8. Tindakan 3. Anjurkan menghindari
pembedahan. aspirin atau
9. Trauma. antikoagulan
10. Kurang terpapar 4. Anjurkan
informasi tentang meningkatkan asupan
pencegahan makan dan vitamin K
pencegahan 5. Anjurkan segera
perdarahan. melapor jika terjadi
 11. Proses keganasan. perdarahan
Kolaborasi
Kondisi terkait :
1. Kolaborasi pemberian
obat pengontrol
1. Aneurisma. perdarahan, jika perlu
2. Koagulasi 2. Anjurkan pemberian
intravaskuler produk darah, jika
diseminata. perlu
3. Sirosis Hepatis. 3. Anjurkan pemberian
4. Ulkus lambung. pelunak tinja, jika
5. Varises. perlu
6. Trombositopenia.
7. Ketuban pecah
sebelum
waktunya.
8. Plasenta previa  /
abrupsio.
9. Atonia uterus.
10. Retensi Plasenta.
11. Tindakan
pembedahan.
12. Kanker.
13. Trauma.

7. D.0019 L.03030 I.12394

Defisit Nutrisi Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan status Edukasi nutrisi
Definisi : nutrisi dapat adekuat Definisi :
Asupan nutrisi tidak Kriteria Hasil :
Memberikan informasi
cukup untuk memenuhi Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat untuk meningkatkan
kebutuhan metabolism Menurun Meningkat kemampuan pemenuhan
Pengetahuan 1 2 3 4 5
Penyebab : kebutuhan nutrisi.
tentang
pilihan Tindakan :
 Ketidakmampuan makanan yg
 sehat Observasi
menelan makanan Pengetahuan 1 2 3 4 5 1. Periksa status gizi,
tentang
 Ketidakmampuan status alergi, program
pilihan
mencerna minuman yg diet, kebutuhan dan
makanan sehat kemampuan
 Ketidakmampuan Pengetahuan 1 2 3 4 5 pemenuhan kebutuhan
mengabsorbsi tentang gizi
nutrien asupan nutrisi 2. Identifikasi
yg tepat
 Peningkatan Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
kemampuan dan waktu
kebutuhan Memburuk Membaik yang tepat menerima
metabolisme Berat badan 1 2 3 4 5 informasi.
 Faktor ekonomi IMT 1 2 3 4 5
(mis. finansial Bising usus 1 2 3 4 5 Terapeutik
tidak mencukupi) 1. Persiapkan materi dan
 Faktor psikologis media seperti jenis –
(mis. stres, jenis nutrisi, table
keengganan untuk makanan penukar, cara
makan) mengelola, dan cara
menakar makanan
Gejala dan tanda 2. Jadwalkan pendidikan
mayor: kesehatan sesuai
kesepakatan
Subjektif :
3. Berikan kesempatan
1.tidak tersedia
untuk bertanya
Objektif :
Edukasi
1.Berat Badan menurun
1. Jelaskan pada pasien
minimal 10% dibawah
dan keluarga alergi
rentang ideal
makanan, makanan
Gejala dan Tanda
yang harus dihindari,
Minor :
kebutuhan jumlah
Subjektif:
kalori, jenis makanan
1.Cepat kenyang setelah
yang dibutuhkan
makan
pasien
2.Kram/nyeri abdomen
3.Nafsu makan menurun 2. Ajarkan cara
Objektif : melaksanakan diet
1.Bising usus hiperaktif sesuai program
2.Otot pengunyah lemah (mis.makanan tinggi
3.otot menelan lemah protein, rendah garam,
4.Membran mukosa rendah kalori)
pucat 3. Jelaskan hal – hal yang
5.sariawan dilakukan sebelum
6. Serum albumin turun memberikan makan
7. Rambut rontok (mis.perawatan mulut,
berlebihan penggunaan gigi palsu,
8. Diare obat – obat yang harus
Kondisi Klinis Terkait : diberikan sebelum
1.Stroke makan)
2.Parkinson 4. Demonstrasikan cara
3.Cerebral palsy membersihkan mulut
4.Cleft Lip 5. Demonstrasikan cara
5. Cleft palate mengatur posisi saat
6. Mobius Syndrome makan
7. Amyotropic lateral 6. Ajarkan
sclerosis pasien/keluarga
8.Kerusakan memonitor asupan
neuromuscular kalori makanan
9. Luka bakar (mis.menggunakan
10. Kanker buku harian)
11. Infeksi 7. Ajarkan pasien dan
12. AIDS keluarga memantau
13. Penyakit Crhon’s kondisi kekurangan
14. Enterokolitis nutrisi
15. Fibrosis kistik 8. Anjurkan
mendemonstrasikan
cara memberi makan,
menghitung kalori,
 menyiapkan makanan
sesuai program diet

8. D.0129 L.14125 I.11353

Gangguan integritas Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan Perawatan Integritas
kulit/jaringan integritas kulit/jaringan membaik Kulit
Definisi : Kriteria Hasil : Definisi :
Kerusakan kulit (dermis Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Mengidentifikasi dan
dan/atau epidermis) atau Menurun Meningkat merawat kulit untuk
jaringan (membrane menjaga keutuhan,
mukosa, kornea, fasia, Elastisitas 1 2 3 4 5
kelembapan dan mecegah
otot, tendon, tulang, perkembangan
kartilago, kapsul sendi mikroorganisme
Hidrasi 1 2 3 4 5
dan/atau ligament)
Observasi:
Faktor resiko: Perfusi 1 2 3 4 5 Terapeutik :
1.Perubahan Sirkulasi jaringan 1. Identifikasi penyebab
2.Penurunan Mobilitas Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun gangguan integritas
3.Perubahan Status Meningkat Menurun kulit (mis.perubahan
nutrisi Kerusakan 1 2 3 4 5 sirkulasi, perubahan
4.kekurangan /Kelebihan jaringan status nutrisi,
Volume Cairan Kerusakan 1 2 3 4 5 penurunan
Kondisi Terkait : lapisan kelembapan, suhu
1.Imobilisasi kulit lingkungan ekstrem,
2.DM Kemerahan 1 2 3 4 5 penurunan mobilitas)
3.Gagal Jantung Edukasi :
Kongesti Nekrosis 1 2 3 4 5 1. Anjurkan
menggunakan
pelembab (mis.lotion,
serum)
2. Anjurkan minum air
yang cukup
3. Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
4. Anjurkan
meningkatkan asupan
buah dan sayur
5. Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
6. Anjurkan
menggunakan tabir
surya SPF minimal 300
saat berada diluar
rumah
7. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
Terapeutik :
1. Ubah posisi tiap 2
jam jika tirah baring
2. Lakukan pemijatan
pada area penonjolan
tulang, jika perlu
3. Bersihkan perineal
dengan air hangat,
terutama selama
periode diare
4. Gunakan produk
berbahan petroleum
atau minyak pada kulit
kering
5. Gunakan produk
 berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada
kulit sensitive
6. Hindari produk
berbahan dasar alcohol
pada kulit kering
9. D.0077 L.08066 I.08238
Nyeri akut Tujuan: Manajemen nyeri
Definisi : Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 24 jam diharapkan nyeri akut pasien Definisi : Mengidentifikasi
Pengalaman sensorik cukup menurun. dan mengelola pengalaman
atau emosional yang sensorik atau emosional
Kriteria Hasil:
berkaitan dengan Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual Menurun Meningkat kerusakan jaringan atau
atau fungsional, dengan Kemampua 1 2 3 4 5 fungsional dengan onset
onset mendadak atau n mendadak atau lambat
lambat dan berintensitas menuntaska berintensitas ringan hingga
n aktivitas
ringan hingga berat yang berat dan konstan
berlangsung kurang dari Observasi :
3 bulan Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun 1. Identifikasi lokasi,
Meningkat Menurun karakteristik, durasi,
Penyebab : Keluhan 1 2 3 4 5 frekuansi, kualitas,
i. Agen pencedera nyeri
intensitas nyeri
fisiologis (mis, meringis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5 2. Identifikasi sekala
inflamasi,iskemia,
Anoreksia 1 2 3 4 5 nyeri
neoplasma )
3. Identifikasi respon
ii. Agen pencendera
nyeri non verbal
kimiawi (mis, terbakar,
4. Identifikasi faktor yang
bahan kimia iritan)
memperberat nyeri
iii. Agen pencedera fisik
Terapiutik :
(mis, abses, amputasi,
1. Berikan teknik non
terbakar, terpotong,
farmakologis untuk
mengangkat berat,
mengurangi rasa nyeri
prosedur operasi, trauma,
(misalnya terapi music,
latihan fisik berlebihan )
 Gejala Mayor nafas dalam,aroma
Subjektif : terapi dan imajinasi
a. Mengeluh nyeri terbimbing )
Objektif : Edukasi :
a. Tampak meringis 1. Ajarkan teknik non f
b. Bersikap protektif armakologis untuk
c. Gelisah mengurangi nyeri
d. Frekuensi nadi Kolaborasi :
meningkat
1. Kolaborasi pemberian
e. Sulit tidur
analgesic, jika perlu
Gejala Minor
Subjektif :
-
Gejala Mayor
Objektif :
a. Tekanan darah
meningkat
b. Nafsu makan berubah
c. Berfokus pada diri
sendiri

10 D.0056 L.05047 I.01026

Intoleransi Aktivitas Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan Terapi Oksigen
Definisi : masalah intoleransi aktivitas teratasi. Definisi :
Ketidakcukupan energi Kriteria Hasil : Memberikan tambahan
untuk melakukan Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat oksigen untuk mencegah
aktivitas sehari – hari Menurun Meningkat dan mengatasi kondisi
Frekuensi 1 2 3 4 5
Gejala dan tanda nadi kekurangan oksigen
Mayor : Saturasi 1 2 3 4 5 jaringan
oksigen
Subjektif :
Kemudahan 1 2 3 4 5 Tindakan :
1. Mengeluh gelisah dalam Observasi
Objektif : melakukan 1. Monitor kecepatan
1. Frekuensi jantung aktivitas
sehari – hari
aliran oksigen
meningkat >20% dari
Kekuatan 1 2 3 4 5 2. Monitor posisi alat
kondisi istirahat
tubuh terapi oksigen
bagian atas 3. Monitor aliran oksigen
Minor : Kekuatan 1 2 3 4 5 secara periodic dan
1. dipsnea otot bagian
pastikan fraksi yang
2. merasa tidak nyaman bawah
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun diberikan cukup
setelah beraktivitas
Meningkat Menurun 4. Monitor efektivitas
3. merasa lemah
Keluhan 1 2 3 4 5 terapi oksigen
Objektif : lelah (mis.oksimetri, analisa
1. gambaran Dyspnea 1 2 3 4 5 gas darah), jika perlu
EKGmenunjukkan saat
5. Monitor kemampuan
aritmia aktivitas
Perasaan 1 2 3 4 5 melepaskan oksigen saat
2. sianosis
lemah makan
Kondisi Terkait
Sianosis 1 2 3 4 5 6. Monitor tanda – tanda
1.Anemia Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik hipoventilasi
2.Gangguan Memburuk Membaik 7. Monitor tanda dan
Muskuloskeletal Tekanan 1 2 3 4 5
gejala toksikasi oksigen
darah
Frekuensi 1 2 3 4 5 dan atelectasis
nafas 8. Monitor tingkat
kecemasan akibat terapi
oksigen
9. Monitor integritas
mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terpeutik
1. Bersihkan secret pada
 mulut, hidung, dan
trakea, jika perlu
2. Pertahankan kepatenan
jalan nafas
3. Siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
4. Berikan oksigen
tambahan, jika perlu
5. Tetap berikan oksigen
saat pasien
ditransportasi
6. Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi
1. Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
2. Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas
tidur
11. D.0142 L.14137 I.14137
Resiko Infeksi Tingkat infeksi Pencegahan infeksi
Definisi : Tujuan: Observasi :
Beresiko mengalami Setelah dilakukan tindakan selama 2x 24 jam diharapkan resiko infeksi pada 1. Monitor tanda dan gejala
peningkatan terserang pasien menurun. infeksi local dan
organisme patogenik Kriteria Hasil: sistemik
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningka Terapiutik :
Gejala dan tanda menurun meningkat t
Mayor Kebersihan 1 2 3 4 5 1. Batasi jumlah
Subjektif : - tangan pengunjung
Objektif : - Kebersihan 1 2 3 4 5 2. Cuci tangan sebeum dan
Minor badan sesudah tindakan ke
Subjektif : - pasien
Objektif : - Edukasi :
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Kondisi Terkait : Meningkat Menurun 1. Jelaskan tanda dan
1.Luka Bakar Demam 1 2 3 4 5 gejala infeksi
2.Tindakan Invasif 1 2 3 4 5
Kemerahan 2. Ajarkan cara merawat
3.PPOK
Bengkak 1 2 3 4 5 pasien
4.Penyalahgunaan Obat
3. Anjurkan meningkatkan
5.DM
asupan nutrisi
Kolaborasi :
1. Pemberian obat
antibiotik
 DAFTAR PUSTAKA

Arif, Muttaqin. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta : Salemba
Medika

Havens & Terra. 2014. Hemodialisa. Jakarta : EGC Kedokteran

Long, B.C. 2011.  Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3.
Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan

Kowalak JP, Welsh W, Mayer B. 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Alihbahasa oleh Andry
Hartono. Jakarta: EGC.
Mansjoer, Arif. 2017. Fisiologi Manusia & Mekanisme Penyakit. Jakrta : EGC

Nahas, Meguid El & Adeera Levin. 2011. Chronic Kidney Disease: A Practical Guide to
Understanding and Management. USA: Oxford University Press.

PPNI DPP SDKI Pokja Tim. 2018. Standar Diagnosia Keperawatan Indonesia Edisi 1 : Jakarta :
DPP PPNI

PPNI DPP SIKI Pokja Tim. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1 : Jakarta :
DPP PPNI

PPNI DPP SLKI Pokja Tim. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1 : Jakarta :
DPP PPNI

Thiser, C.Craig and Christopher S.Wilcox. 2012. Gagagl Ginjal Kronik, dalam: Buku Saku
Nefrologi, John C. Peterson.Ed: 3. Jakarta: EGC. 103-115.