Format Tabulasi Form Komunitas 2020 Lidya-1
Format Tabulasi Form Komunitas 2020 Lidya-1
Karakteristik Responden
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Umur Laki-laki
0 - 12 bulan
1 - 3 tahun
4 - 6 tahun 1 1 2 10%
7 - 12 tahun 1 2 2 5 24%
13 - 24 tahun 1 1 1 3 14%
25 - 44 tahun 1 1 2 10%
45 - 59 tahun 1 1 1 2 1 1 1 8 38%
60 - 74 tahun
75 - 90 tahun
> 90 tahun
Umur (perempuan)
0 - 12 bulan
1 - 3 tahun 1 1 7%
4 - 6 tahun 1 1 7%
7 - 12 tahun
13 - 24 tahun 1 1 7%
25 - 44 tahun 1 1 1 1 4 29%
45 - 59 tahun 1 1 1 1 1 1 6 43%
60 - 74 tahun 1 1 7%
75 - 90 tahun
> 90 tahun
Agama :
Islam 3 5 3 5 5 4 2 1 2 2 2 1 35 100%
Protestan
Katolik
Hindu
Budha
Jenis kelamin :
Laki-laki 2 4 1 4 3 3 1 1 1 1 21 60%
Perempuan 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 14 40%
Pendidikan
Belum sekolah 2 1 1 4 11%
SD 1 1 1 2 1 1 1 8 23%
Tamat SD 1 1 3%
Tidak tamat SD
SMP 1 1 1 1 4 11%
Tamat SMP 1 1 3%
Tidak Tamat SMP
SMA 1 1 1 1 4 11%
Tamat SMA 2 1 1 2 1 3 1 1 12 34%
Tidak tamat SMA
Diploma I
Diploma II
Diploma III 1 1 3%
S1
S2
S3
Tidak sekolah
Pekerjaan
Petani
Buruh 1 1 3%
Nelayan
Wiraswasta 1 1 1 3 9%
PNS/POLRI/TNI
Karyawan Swasta 1 1 1 1 1 1 1 7 20%
Pensiunan
Tidak Bekerja 1 2 1 3 3 1 1 1 13 37%
IRT 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 29%
Pelajar/Mahasiswa 1 1 3%
Bayi/Anak-anak
Golongan Darah
A 1 1 3%
B 2 1 3 9%
AB 1 1 3%
O 1 1 1 1 1 1 6 17%
Keadaan Fisik
Sehat 3 5 3 5 5 4 1 2 2 2 33 94%
ISPA
Diare
Reumatik
Gastritis
TB Paru
Thypoid
Penyakit kulit
Penyakit Jiwa
Lain-lain.... 1 1 2 6%
ya
tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 12 100%
33. Letak kandang ternak dengan
rumah
Menempel dengan rumah
< 10 meter
≥ 10 meter
34. Kondisi kandang
Terawat
tidak terawat
STATUS KESEHATAN
a. Sarana Kesehatan
35. Sarana Kesehatan yg terdekat dg
rumah
RS
Puskesmas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 12 100%
Balai pengobatan
Posyandu
Dokter praktek
Perawat
Bidan
36. Pemanfaatan sarana Kes :
ya √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 12 100%
tidak
37. Bila tidak, alasannya :
sulit di jangkau
biaya
Lain-lain,sebutkan.......
b. Masalah Kesakitan
38. apakah ad anggota kel. Yg menderita
penyakit (3 bln terakhir)
ya √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 75%
tidak √ √ √ 3 25%
39. Sarana ply. Kes. Yg sering
digunakan kel. Jika ada anggota kel
sakit
RS √ √ √ √ √ 5 42%
Puskesmas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 11 92%
Dokter Praktik
Mantri/Bidan praktik
Dukun
Lain-lain,sebutkan.......
c. Kematian
40. apakah ada anggota kel. Yg
meninggal dlm 1 thn terakhir
ya √ √ √ √ √ 5 42%
tidak √ √ √ √ √ √ √ 7 58%
41. bila ya, sebabkan oleh ;
sakit √ √ √ √ √ 5 42%
kecelakaan
Lain-lain,sebutkan.......
d. KIA/KB
a. Pasangan usia subur (PUS)
42. Utk PUS yg Akseptor KB, jenis
Kontrasepsi yang dipakai
IUD
Suntik √ 1 8%
Pil
Susuk
kondom
Vasektomy
Alami √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 11 92%
43. Bila tdk, alasannya :
Dilarang suami
Agama :
Tidak tau √ 1 8%
Lain-lain,sebutkan....... √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 11 92%
44. apakah ada PUS yg Drop out KB
ya
tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 12 100%
45. Bila ya, alasannya :
Dilarang suami
Agama :
Tidak tau
Penyakit
Ingin punya anak
Lain-lain,sebutkan.......
1 - 2 minggu
12 - 24 minggu
24 - 36 minggu
> 38 minggu
47. Faktor resiko kehamilan :
Resti (ada 1/lebih faktor resiko)
Tidak resti (tdk ad faktor resiko)
FAKTOR RESIKO :
Usia Bumil <20 atau >35 thn
1. ya
2. tidak
Tinggi badan < 150 cm
1. ya
2. tidak
Jarak Kehamilan < 2 thn
1. ya
2. tidak
Kehamilan > 4 kali
1. ya
2. tidak
Riwayat Keguguran sblmnya
1. ya
2. tidak
Mempunyai riwayat TD (>140/90
mmhg)
1. ya
2. tidak
Menderita penyakit berat (jantung,
asma, DM, dll
1. ya
2. tidak
muntah-muntah yg berlebihan
1. ya
2. tidak
sering pusing
1. ya
2. tidak
Kaki bengkak
1. ya
2. tidak
Anemia (Hb <10gr%)
1. ya
2. tidak
Protein Urine (+), lihat KMS
1. ya
2. tidak
48. Berapa kali ibu memeriksakan
kehamilannya :
tidak diperiksa
K1 (1-3x)
K4 (≥ 4x)
49. Bila ya, dimana :
RS
Puskesmas
Dokter praktek
Perawat/Bidan praktik
Dukun Beranak
Lain-lain,sebutkan.......
50. Bila tidak, alasannya :
Dilarang suami
Agama :
Tidak tau
Biaya
Lain-lain,sebutkan.......
51. Apakah Bumil mengkonsumsi tablet
penambah darah saat ini
1. ya
2. tidak
b. Persalinan
52. Pertolongan persalinan anak pd 1 thn
terakhir oleh :
Tenaga kesehatan
Dukun terlatih
Dukun tidak terlatih
53. Bila ke dukun, alasannya :
Tidak tahu
Biaya
Budaya,/Kebiasaan masyarakat
Lain-lain,sebutkan.......
54. Tempat pertolongan persalinan
RS
Puskesmas
Polindes
Di rumah
Bidan/Dokter Praktik
55. Kondisi Bayi :
lahir hidup
lahir mati
lahir cacat
56. Adakah neonatus (Bayi) yang
meninggal dalam 1 th terakhir ;
Ya
Tidak
57. Bila ya, apa sebabbya :
Tetanus
Diare
ISPA
lain-lain,.....................
c. Buteki
58. Apakah ada ibu menyusui :
1. ya
2. tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 12 100%
59. Bila ya, apakah ibu meneteki
anaknya :
1. ya
2. tidak
60. Bila ya, usia berapa anaknya
1 hr - 6 bln
6 bln - 2 tahun
> 2 thn
61. Bila tidak, alasannya :
dilarang suami
tidak tahu
penyakit
kecantikan
pekerjaan
Lain-lain,sebutkan.......
d. Balita
62. Bila tdk di Imunisasi,alasannya
Tidak tahu
tidak ada manfaatnya
Lain-lain,sebutkan.......
63. apakah anak memiliki KMS
ya √ √ √ √ 4 33%
tidak √ 1 8%
64. Bila ya, Bgmn BB anak (lihat KMS)
JENIS AKTIVITAS
Makan
1. ya √ √ √ 3 25%
2. tidak
Buang Air Kecil (BAK)
1. ya √ √ √ 3 25%
2. tidak
Buang Air Besar (BAB)
1. ya √ √ √ 3 25%
2. tidak
Berpakaian
1. ya √ √ √ 3 25%
2. tidak
Pergi ke Kamar mandi
1. ya √ √ √ 3 25%
2. tidak
Berpindah
1. ya √ √ √ 3 25%
2. tidak
Mandi
1. ya √ √ √ 3 25%
2. tidak
JENIS KELAMIN
laki-laki
perempuan
UMUR
0 - 12 bulan
1 - 3 tahun
4 - 6 tahun
7 - 12 tahun
13 - 24 tahun
25 - 44 tahun
45 - 59 tahun
69 - 74 tahun
75 - 90 tahun
> 90 tahun
PENDIDIKAN
Belum sekolah
Tamat SD
Tidak tamat SD
SMP
Tamat SMP
Tidak Tamat SMP
SMA
Tamat SMA
Tidak tamat SMA
Diploma I
Diploma II
Diploma III
S1
S2
S3
Tidak sekolah
GOLONGAN DARAH
A
B
AB
O
AGAMA
Islam
Protestan
Katolik
Hindu
Budha
PEKERJAAN
Petani
Buruh
Nelayan
Wiraswasta
PNS/POLRI/TNI
Karyawan Swasta
Pensiunan
Tidak Bekerja
IRT
Pelajar/Mahasiswa
Bayi/Anak-anak
PUS
Akseptor KB
Bukan Akseptor KB
KEADAAN FISIK
Sehat
ISPA
Diare
Reumatik
Gastritis
TB Paru
Thypoid
Penyakit kulit
Penyakit Jiwa
lain-lain ,...........
SUKU
Kutai
Banjar
Jawa
Bugis
dll, sebutkan
IMUNISASI
Lengkap
tidak lengkap
belum lengkap
belum imunisasi