Pengkajian

 Riwayat Keperawatan : riwayat medis dan pembedahan yang lalu, penyebab dari
cidera, pemakaian obat-obatan, alkohol, penggunaan alat pengaman, misalnya hel,
sabuk pengaman.
 Pemeriksaan fisik : tingkat kesadaran, pupil, fungsi neurologimerembesnya cairan
serebrospinal, pendarahan pada hidung, telinga, fraktur kepala, status pernapasan,
sakit kepala, muntah amnesia afasia, disfasia.
 Perkembangan dan fsikososial : usia, keperibadian, gaya hidup, peranan dalam
keluarga, reaksi emosional keluarga terhadap cedera, strategi koping keluarga yg
biasa dilakukan.
 Pengetahuan klien dan keluarga : tingkat pengetahuan, pemahaman mengenai
kondisi, pengobatan, prognosa, tujuan yang diharapkan.
 Pemeriksaan diagnostik : foto x-ray tengkorak kepala, Echoencefalogram, Brain scan
dan CAT scan

Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan
intratranial
2. Pola bernafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan intratranial,
perubaahan dalam tingkat kesadaran.
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan
intatranial, perubahan tingkat kesadaran
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan meningkatnya tekanan intratranial,
perubahan tingkat kesadaran
5. Resiko cedera berbuhungan dengan kejang, perubahan tingkat kesadaran.
6. Resiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritastranial
7. Berlebihan volume cairan berhubungan terapi steroid, SI ADH
8. Kurang volume cairan berhubungan dengan terapi diuretik, pembatasan cairan
diabetes intstitidus, menurunnya pemasukan cairan.
9. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan defisi fungsi motorik atau sensorik,
menurunnya kesadaran.
10. Koping individu yang tidak efektif berhubungan dengan kehilangan dan besedih
11. Takut berhungan dengan keadaaan mendatang yg tidak menentu.
12. Kurang pengetahuan mengenai terapi, prognosa dan tujuan yg diharapkan

Perencanaan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhungan dengan peningkatan tekanan
intratranial

Tujuan
Klien akan memperrlihatkan perfusi jaringan serebral secara adekuat.

Tindakan
 Kaji tingkat kesadaran klien, tingkah laku, fungsi sensorik dan motorik
(simetris, pergerakan spontan/perintah/dengan rangsang nyeri), tanda-tanda
pupil (simetris, ukuran, reaksi terhadap cahaya) setiap 1-2 jam sekali.
  Monitor tanda-tanda vital setiap 15 menit sampai dengan 1 jam sekali atau
sesuai dengan kebutuhan
 Monitor darah arteri untuk ketidaknormalan asam basa dan menurunnya satu
raksi oksigen, dimana hyperkapnia akan menyebabkan vasodilatasi pbuluh
darah srebral, yg akan meningkatkan edema serebral.
 Hyperventilasi sebelum suction ; berarti suction selama 10-15 detik untuk
kadar karbondioksida meningkatkan oksigenasi
 Jika mengunakan alat untuk memonitor tekanan intrakranial, maka monitor
tekanan intrakranial setiap 15 menit sampai 1 jam sekali sesuai kebutuhan.
 Pertahankan aliran darah balik dari otak dengan meninggikan bagian atas
tempat tidur dan mempertahankan sikap kepala dan leher.
 Monitor pemasukan dan pengeluaran, elektrolit, berat jenis urin sebagaimana
instruksi untuk menetapkan kemungkinan adanya ketidakseimbangan cairan
yg mana dapat menyebabkan edema serebral.
 Batasi pemberian cairan ( biasanya 1400 cc/24 jam ) untuk mencegah
edema.
 Intruksikan klien untuk menghindari aktifitas yg dapat meningkatkan tekanan
intratoraks atau intraabdomen, misalnya latihan isometrik, fleksi pangul,
batuk, meniup melalui hidung.
 Kaji tingkat kenyamanan klien ( misalnya sakit kepala, tanda peningkatan
tekanan intrakranial )
 Berikan obat obattan sebagai mana intruksi ( misalnya pelunak feses,
antimetik, analgesik ), efaluasi.
 Berikan steroid sebagai mana intruksi untuk mencegah edema serebral.
 Organisis tindakan keperawatan untuk memberikan waktu istirahat klien
secara optimal.
 Lakukan teknik aseptik dan antiseptik secara optimal untuk tindakan
pengantan selang dan balutan.
 Laporkan ke dokter segera Jika ada tanda tanda perubahan vital atau status
neurologi.

Kriteria Evaluasi
Klien :
 Tekanan intrakranial 0-15 mm Hg,
 Tekanan perfusi serebral lebih besar dari 50 mm Hg,
 Mempertahankan status neurologi

2. Pola bernafas tidak efektif berbungan dengan peningkatan tekanan

intratranial, perubahan dalam tingkat kesadaran
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan
intatranial, perubahan tingkat kesadaran
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan meningkatnya tekanan
intratranial, perubahan tingkat kesadaran

Tujuan
Klien akan memperlihatkan pertukaran gas yg efektif
 Intervensi
 Kaji tingkat kesadaran, kemampuan untuk mempertahankan jalan nafas.
 Pertahankan potensi jalan nafas dengan memberikan posisi yg benar,
penghisapan sekresi, penggunaan gudel.
 Auskultasi suara pernapasan setiap 2-4 jam.
o Kaji status sirkulasi ( denyut nadi, tekanan darah, warna kulit ) setiap
jam untuk menetapkan adanya hypoksia.
 Monitor nilai gas darah arteri untuk adanya ketidaknormalan asam basa dan
menurunnya saturasi oksigen.
 Berikan oksigen sebagaimana instruksi.
 Anjurkan nafas dalam dan batasi batuk setiap 1-2 jam.
 Kaji warna, jumlah, konsistensi sekreksi paru untuk menetapkan kebutuhan
kultur seputum dan pengobatan.

Kriteria Evaluasi
Klien :
 Gas darah arteri dalam batas normal
 Mempertahankan kecepatan pernapasan secara teratur 12-24 x / menit
 Mempertahankan suara pernapasan bersih pada auskultasi.

5. Resiko cedera berbuhungan dengan kejang, perubahan tingkat kesadaran

6. Resiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritastranial

Tujuan
Klien akan bahas dari infeksi, pendarahan, atau kerusakan sekunder

Intervensi
 Pertahankan kestabilan posisi kepala dan leher
 Monitor aktifitas kejang.
 Cegah terjadi luka pada saat pergerakan, disorientasi, dan kejang (misalanya
dengan menurunkan posisi tempat tidur, pasang penghalang tempat tidur,
orientasikan pada lingkungan, anjurkan keluarga untuk berada disisi tempat
tidur).
 Kaji adanya otorrhea, atau rinorrhea untuk mendeteksi perembesan cairan
serebrospinal.
 Jangan mengorek telina atau hidung jika diperkirakan adanya perembesan
cairan serebrospinal. Tutup dengan kasa steril kumpulkan cairan tersebut
dan laporkan kepada dokter.
 Monitor temperatur setiap 4 jam sekali untuk kemungkinan adanya infeksi.
 Berikan obat-obat (antikonvusi, antibiotik) evaluasi efeknya; pemberian
antasid dan cimetidine pasa saat klien mendapat steroid
 Monitor pendarahan lambung bila klien mendapat steroid
 Kaji tingkat setiap 1-2 jam dan sebagaimana kebutuhan untuk
mengantisipasi tingkah laku yang dapat menyebabkan luka fisik.
 Kriteria Evaluasi
Klien :
 Bebas dari cedera
 Mempertahankan status neurologi
 Bebas dari darah pada saat muntah atau tidak ada darah pada feses,
mengeluh nyeri gaster.

7. Perubahan volume cairan berhubungan terapi steroid, SI ADH

8. Kurang volume cairan berhubungan dengan terapi diuretik, pembatasan cairan
diabetes intstitidus, menurunnya pemasukan cairan.

Tujuan
Klien akan mempertahankan pemasukan dan pengeluaran secara adukuat

Tindakan :
 Memonitor pemasukan dan pengeluaran untuk menetapkan apakah klien
mengalami kekurangan atau kelebihan cairan.
 Laporkan jika pengeluaran urin kurang dari 30 cc / jam atau berlebihan
200cc / jam selama berturut turut
 monitor hasil pemeriksaan laboratorium yg menunjukan adanya ketidak
seimbangan cairan.
 Monitor berat badan setiap hari
 Ambil tanda tanda vital setiap hari untuk mengukur respon hemodinamik
terhadap ketidak seimbangan cairan.
 monitor tekanan vena sentral, tekanan arteri paru setiap 1-2 jam sekali atau
sebagai mana kebutuhan.
 Kaji tugor kulit dan adanya edema setiap 4 jam.
 Berikan cairan penganti dan obat obatan jika di perlukan, evaluasi
efektivitasnya.
Kriteria Evalausi
Klien :
 mempertahankan elektrolit serum, osmolaritas, berat jenis urin dalam batas
normal.
 memperlihatkan tugor kulit baik, membran mukosa lembab.

9. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan defisi fungsi motorik atau

sensorik, menurunnya kesadaran.

Tujuan
Klien akan berpartisifasi secara aktif atau fasip dalam mobilitas

Intervensi :
 monitor tingkat kesadaran klien 1-2 jam sesuaikebutuhan untuk menetapkan
status neurologi sesuai kemampuan dan ketarbatasan dalam pergerakan.
  monitor fungsi motorik/sensorik 1-2 jam sekali dan sesuai kebutuhan untuk
menetapkan status neurologi.
 Lakukan latihan ROM secara pasif setiap 2-4 jam untuk mencegah kontraktur
dan atropi.
 ganti posisi setiap 2 jam sekaliuntuk mengurangi penekanan.
 gunakan bed board, foot bood untuk mencegah kontraktur.
 kordinasikan aktifitas dengan accupational therapist dan fisioterapi.
 perhatikan kulit untuk adanya kemerahan, lecet pada saat menganti posisi
dan memandikanklien.
 lakukan pemijitan pada daerah tulang yg menonjol, tumit, siku setiap 2-4 jam
sekali.
 gunakan alat untuk mencegah dekubitus ( misalnya pelindung tumit,
pelindung siku dan lain lain.)
Kriteria Evaluasi
Klien :
 memperhatikan pergerakan sendibsecara maksiml.
 menganti posisi, pindah ke kursidan ambulasi secara teratur.
 bebas dari kontraktur, atropi otot.
10. Koping individu yang tidak efektif berhubungan dengan kehilangan dan
besedih
11. Koping keluarga yang tidak efektif berhubungan dengan kehilangan dan
besedih
12. Takut berhungan dengan keadaaan mendatang yg tidak menentu
Tujuan.
Klie atau keluarga akan menunjukan pola koping yang efektif dan adaptif
Intervensi :
 kaji strategi koping klien/keluarga apakah efektif dan adaptif.
 jika di perlukan, lakukan kerja sama denan klien dan keluarga
untukmengidentifikasi dan mencoba menetapkan koping baru yg adapatif.
 rujuk ke keluarga/pelayanansosial untuk konsultasi sesuai kebutuhan.
 berikan informasi berkaitan dengan tindakan, perkembangan, pengobatan.