2.

2 Asuhan Keperawatan Teoritis

2.2.1 Pengkajian

1. Identitas klien

Meliputi nama, umur, pendidikan, suku bangsa, pekerjaan , agama, alamat,

status perkawinan, ruang rawat, MR , diagnosa medik, tanggal masuk, tanggal

pengkajian, tanggal operasi, serta penanggung jawab.

2. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Biasanya klien mengeluh ketakutan dan merasa cemas dari berbagai sumber

misalnyatrauma bedah/ insisi, kematian

b. Riwayat kesehaatan dahulu

Didapatkan data klien pernah riwayat sc sebelumnya, tekanan darah tinggi,

panggul ibu sempit, serta letak bayi sungsang. Meliputi penyakit yang lain

dapat mempengaruhi penyakit sekarang, apakah pasien pernah mengalami

penyakit yang sama.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga ada yang mengalami riwayat SC dengan indikasi letak sungsang,

panggul sempit, dan sudah riwayat SC sebelumnya atau penyakit yang lain.

d. Riwayat menstruasi

Kaji menarche, siklus haid, lama haid, ganti duk, masalah dalam menstruasi

e. Riwayat kehamilan dan persalinan sekarang

Pada saat dikaji klien melahirkan pada kehamilan ke berapa, lama masa

kehamilan, dan kelainan selama hamil, kaji tanggal persalinan, jenis persalinan,

penyulit persalinan, keadaan anak, apgar score dan lain-lain

f. Riwayat nifas

a. Dikaji tinggi fundus uteri

b. Lochea
a) Lochea rubra terdiri dari sebagian besar darah, dan robekan

tropoblastik

41

b) Lochea serosa terdiri dari darah yang sudah tua ( coklat ), banyak

serum.Jaringan sampai kuning cair 3 sampai 10 hari.

c) Lochea alba terus ada hingga kira-kira 2-6 minggu setelah persalinan.

Kekuningan berisi selaput lendir leucocye dan kuman yang telah

mati.Jumlah lochea digambarkan seperti sangat sedikit, moderat dan

berat.( jacobson, 1985 ).

3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital.

a. Kepala

Rambut : rambut dapat bersih atau kotor, warna bervariasi sesuia dengan

ras, rambut rontok atau tidak.

Mata : penglihatan baik/ tidak, kongjungtiva anemis/tidak, sklera

ikterik/tidak.

Hidung : hidung simetris / tidak, bersih/tidak, secret ada/tidak, ada

pembengkakan/tidak.

Telinga : ganggua pendengaran/tidak, adanya serumen / tidak, simetris atau

tidak.

Mulut : kebersihan mulut, mukosa bibir dan kebersihan gigi

b. Leher

Adanya pembengkakan kelenjer tyroid/tidak, warna kulit leher.

c. Thorax

Payudara : ASI ada/tidak, puting susu menonjol/tidak

Paru- paru :

I : simetris kiri kanan/ tidak

P: teraba massa / tidak

P: perkusi diatas lapang paru biasanya normal

A : suara nafas biasanya normal ( vesikuler )

42

Jantung

I: ictus cordis terlihat/tidak

P: ictus cordis terba/tidak

P: suara ketuk jantung

A: reguler, adakah bunyi tambahan tidak

d. Abdomen

I: abdomen mungkin masih besar atau menonjol, terdapat luka operasi tertutup

perban

A: bising usus +/-

P: nyeri pada luka operasi, TFU di umbilicus setelah janin lahir

P: difan muskuler pertahanan otot

e. Genetalia

Lihat keadaaan perineum bersih/tidak, jumlah dan warna lochea post sc hari

ke3 biasanya warna lochea rubra, dan berapa kali ganti duk.

f. Ekstremitas

Post sc dapat terjadi kelemahan sebagai dampak anestesi yang mendefresikan

sistem saraf pada muskulosskletal sehingga menurunkan yonus otot.

4. Data Sosial Ekonomi

Sectio caeserae dapat terjadi pada semua golongan masyarakat dengan berbagai

indikasi.

5. Data Spiritual

Pasien dengan post SC sulit melaksanaakan ibadah karena kondisi kelemahan

setelah SC.
6. Data Psikologis

Pasien biasanya dalam keadaan labil, cemas akan keadaan seksualitasnya

dan harga diri pasien terganggu. (Mitayani,2011)

43

1. Bounding (Ikatan emosional seseornag dengan orang lain) :dinilai dengan

menggunakan score (3-12)

2. Taking in

a. Berorientasi pada diri sendiri

b. Takut ketergantungan yang meningkat

3. Taking Hold

Apakah ada rasa tertarik pada bayi

Letting Go

Apakah bias melakukan perawatan mandiri

Post partum blues

a. After pain

b. Pengetahuan ibu tentang kebutuhan seksual

c. Pengetahuan ibu tentang tanda-tanda komplikasi (perdarahan setelah

melahirkan)

7. Pemeriksaan Penunjang

Data laboratorium : pemeriksaan Hb dan leukosit, biasanya pasien dengan post sc

akan mengalami kekurangan darah dan peningkatn leukosit.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan trauma pembedahan post

op SC.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan/ luka post op

3. Cemas berhubungan dengan krisis situasi

4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi

penyakit

44

5. Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot

6. Resiko terjadinya cidera berhubungan dengan vasospasme dan peningkatan

tekanan darah

7. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan transisi

8. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik

9. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan keterbatasan

pengetahuan ibu.

10. Resiko terhadap perubahan menjadi orang tua b/d kurangnya dukungan dari

orang terdekat, tidak tersedianya model peran.

11. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri atau ketidaknyamanan,

proses persalinan dan kelahiran melelahkan.

( doegoes marylin, 2001 )

A. Asuhan keperawatan
1. Pengkajian
Pada pengkajian klien dengan sectio caesarea, data yang dapat ditemukan
meliputi distres janin, kegagalan untuk melanjutkan persalinan, malposisi
janin, prolaps tali pusat, abrupsio plasenta dan plasenta previa.
a. Identitas atau biodata klien
Meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa,
status perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit
nomor register, dan diagnosa keperawatan
b. Keluhan utama
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu :
 Penyakit kronis atau menular dan menurun seperti jantung,
hipertensi, DM, TBC, hepatitis, penyakit kelamin atau abortus.
2) Riwayat kesehatan sekarang :
Riwayat pada saat sebelum impartu didapatkan cairan ketuban
yang keluar pervaginan secara spontan kemudian tidak diikuti
tanda-tanda persalinan
3) Riwayat kesehatan keluarga :
Adakah penyakit keturunan dalam keluarga seperti jantung,
DM, HT, TBC, penyakit kelamin, abortus, dan yang mungkin
penyakit tersebut diturunkan kepada klien.
d. Pola-pola fungsi kesehatan :
1) Pola persepsi dan tata leksana hidup sehat
Karena kurangnya pengetahuan klien tentang ketuban