STATUS PENYAKIT DALAM

Tanggal : 3 Desember 2020

Penyaji : Widya Rizky Nurulhadi

Penguji/pembimbing : dr. Linda Armelia, SpPD KGH

 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Y
Umur : 62 tahun
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Lubang Buaya, Jakarta Timur
Tanggal dan jam masuk RS : 3 Desember 2020 pkl 10.00 WIB
Tanggal pemeriksaan : 3 Desember 2020

 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis
Tanggal : 3 Desember 2020 Pukul : 10.00 WIB

Keluhan Utama : Luka pada kaki kanan sejak 3 minggu SMRS

Keluhan Tambahan : Demam sejak 1 minggu SMRS

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien laki – laki datang ke IGD RS YARSI diantar oleh anaknya, dengan
keluhan luka tidak sembuh – sembuh dipunggung kaki kanan sejak 3 minggu yang
lalu. Awalnya luka hanya berupa beberapa bisul kecil, terkadang dirasa gatal dan
mengganggu. Bisul kecil ini muncul secara tiba – tiba. Bisul terasa gatal, terutama
saat pasien berkeringat. Pasien akhirnya menggaruk bisul tersebut karena gatal hebat,
sehingga menjadi lecet. Luka tersebut dioleskan campuran daun herbal oleh pasien,
namun dirasa tidak membaik. Sejak 1 minggu yang lalu luka semakin lama semakin
membesar. Luka mengeluarkan cairan berwarna kuning dan berbau busuk. Selain itu,
pasien juga merasakan kakinya nyeri yang terus menerus, bengkak, terasa panas dan
sulit untuk digerakan. Pasien berusaha menyembuhkan luka dengan memberikan
betadin pada luka, namun luka tersebut tidak kunjung membaik. Pasien merasa luka
pada kakinya ini sangat menganggu aktivitas sehari – hari.
Selain itu pasien juga mengalami keluhan demam yang dirasakan sejak 1
minggu terakhir. Demam dirasakan terus menerus, namun pasien tidak mengukur
suhu tubuhnya. Demam mulai dirasakan bersamaan dengan luka pasien yang semakin
lama semakin membesar. Pasien sudah mencoba untuk minum obat penurun panas
 yang di beli di warung dan mengompres dahinya untuk mengurangi demamnya.
Keluhan demam dirasa pasien menurun jika pasien sudah minum obat. Namun,
setelah itu demam timbul lagi. l.
Pasien merasakan dalam 1 bulan terakhir sering haus, sehingga sering minum
air lebih dari 10 gelas dalam sehari. Pasien juga sering merasakan buang air kecil
pada malam hari. Pasien tidak merasakan adanya mual dan muntah, keluhan mencret
disangkal, gusi berdarah disangkal, nyeri pada otot disangkal, pandangan buram
disangkal, BAB dalam batas normal.

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pada tahun 2016, pasien didiagnosis diabetes melitus tipe II. Menurut pasien,
ia pernah mendapatkan obat metformin dari klinik yang diminum 3 kali sehari setelah
makan. Pasien tidak rutin mengkonsumsi obat dan kontrol gula darahnya karena
merasa sudah tidak ada keluhan. Pasien terakhir mengkonsumsi obat metformin 3
bulan terakhir.

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Pasien mengatakan ibunya menderita diabetes melitus tipe 2 kurang lebih
sejak 15 tahun yang lalu.
2. Tidak ada riwayat asma.
3. Tidak ada riwayat hipertensi, gangguan ginjal, jantung.
4. Tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

 RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT

o Pada tahun 2016, pasien mulai mengkonsumsi metformin yang diminum 3 kali
sehari.
o Pasien minum obat metformin 3 bulan terakhir.
o Selama 3 minggu yang lalu, pasien menggunakan betadine untuk perawatan
luka dan minum paracetamol untuk mengurangi nyeri.

 RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

o Pasien sebagai petani
o Pasien makan mie instan dengan nasi
o Pasien sering minum kopi (minimal dua kali dalam sehari) dengan
menambahkan gula dan minum teh (minimal satu kali sehari) dengan
menambahkan gula.
o Pasien jarang melakukan olahraga
o Pasien tidak mengkonsumsi alkohol
o Pasien merokok salam 1 hari 2 bungkus

 STATUS GENERALIS
1. Keadaan Umum : Sakit sedang
2. Kesadaran : Komposmentis
 3. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
4. Nadi : 84 x/ menit , reguler
5. Suhu : 37,9 º C
6. Pernafasan : 20 x/menit, reguler
7. Gizi a. BB : 65 kg
b. TB : 160 cm
c. IMT : 25, 4 kg/ m2  Obesitas grade I

 ASPEK KEJIWAAN
1. Tingkah Laku : Sopan
2. Proses Pikir : Koheren
3. Kecerdasan : Normal

 PEMERIKSAAN FISIK
KULIT Warna : Sawo matang
Pucat :+
Turgor : Baik (setelah dicubit 2
detik kembali di
glabella/ dahi)

KEPALA Bentuk : Normocephali

Rambut : Hitam lurus dan putih
dibeberapa bagian

MATA Palpebra : Udem -/- , Hiperemis -/-

Konjuntiva Anemis : +/+ (pucat)
Skera Ikterik : -/-
Lain – lain : Pupil : Bulat, isokor, RCL +/+,
RCTL +/+

TELINGA Bentuk : Normal

Pendengaran : Dalam batas normal
Sekret / darah : Tidak ditemukan

HIDUNG dan Napas cuping hidung : (-)

SINUS Nyeri tekan : (-)
PARANASAL Sekret : (-)

MULUT Bau pernapasan : (-)

Faring : Tidak hiperemis
Tonsil : Ukuran T1/T1 , Tidak
hiperemis
Lidah : Tidak deviasi (-) , tidak
atrofi, lidah kotor (-)
 Uvula : Tidak deviasi

LEHER JVP : (5 ± 2) cm H20

Trakea
Kelenjar tiroid
Kelenjar lymphonodi
: Berada ditengah, tidak
deviasi, dan melekat
pada esofagus
: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening

PARU – PARU
a. Inspeksi
 Pergerakan dinding dada simetris dalam keadaan statis dan
dinamis kanan kiri
 Tidak tampak retraksi sela iga dan pelebaran sela iga
 Tidak terlihat luka, kulit kemerahan dan penonjolan tulang

b. Palpasi
 Pergerakan dinding dada kanan – kiri simetris
 Fremitus vocal simetris kanan dan kiri dalam statis dan dinamis
 Fremitus taktil simetris kanan dan kiri dalam statis dan dinamis
 Tidak teraba massa maupun krepitasi

c. Perkusi
 Terdengar sonor pada seluruh lapangan paru
 Peranjakan paru (+)

d. Auskultasi
 Suara dasar nafas vesikular +/+
 Suara tambahan : Wheezing -/- , Rhonki -/-

JANTUNG

a. Inspeksi
 Iktus cordis terlihat pada ICS 5 linea midclavicula sinistra

b. Palpasi
 Iktus cordis teraba kuat pada ICS 5 linea midclavicula sinistra

c. Perkusi
 Batas jantung kanan : ICS 5 linea sternalis dekstra
 Batas jantung kiri : ICS 5 linea midclavicula sinistra
 Batas pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra
 d. Auskultasi
 Bunyi jantung I – II normal reguler, gallop (-), murmur (-)
 Katup mitral ......

ABDOMEN

a. Inspeksi
 Bentuk abdomen datar
 Tidak terdapat sikatrik, massa, hematom
 Pergerakan usus tidak terlihat

b. Palpasi
 Teraba dinding perut supel
 Tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh kuadran (-)
 Tidak terdapat pembesaran maupun nyeri tekan hepar dan lien
 Tes ballotement ginjal (-)
 Nyeri ketok CVA (-/-)
 Tes undulasi (-)

c. Perkusi
 Suara timpani pada seluruh kuadran abdomen
 Batas redup hepar normal
 Perkusi line normal
 Shifting dullness (-)

d. Auskultasi
 Bising usus (+) normoperistaltic dikeempat kuadran
 Tidak terdengar bruit pada aorta abdominalis

EXTREMITAS

ATAS BAWAH
MOTORIK 5555/5555 5555/5555
SENSORIK RABA +/+ ↓ /+
NYERI +/+ ↓/+
REFLEKS FISIOLOGIS BICEP +/+ +/+
TRICEPS +/+ +/+
PATELLA +/+ +/+
ACHILLES +/+ +/+
REFLEKS PATOLOGI HOFFMAN +/+ +/+
TROMNER +/+ +/+
BABINSKI +/+ +/+
PULSASI
A. DORSALIS PEDIS +/+ Sulit dinilai /+

Pada status lokalis regio pedis dextra, terdapat luka berbentuk ulkus
pada regio dorsum pedis dekstra. Luka berukuran 8 cm x 5 cm x 2 cm. Pada
luka terdapat edema (+), hiperemis (+), pus (+), darah (-), jaringan nekrotik
(-), bau (+), terlihat jaringan otot disekitar luka. Nyeri tekan (+), CRT sulit
dinilai, pulsasi A. Dorsalis pedis sulit dinilai. Sensorik sekitar luka mulai
menurun akibat terasa sakit.

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI LENGKAP
Hemoglobin 13,2 mg/dl
Hematokrit 44%
Eritrosit 4,5 juta/ mm3
Leukosit 21.800 / mm3
Trombosit 350.000 / mm3

HITUNG JENIS LEUKOSIT

Basofil 0.8 %
Eosinofil 10 %
Neutrofil Batang
Neutrofil Segmen
Limfosit 77 %
Monosit 14 %

ELEKTROLIT
Natrium 132 mmol/l
Kalium 4,3 mmol/l
Klorida 99 mmol/l

KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 325 mg/dl
Gula Darah Puasa 162 mg/dl
Gula darah 2 jam PP 314 mg/dl
HbA1c 9,4 %
Ureum 29 mg/dl
Kreatinin 0,6 mg/dl
SGOT 23 U/L
SGPT 18 U/L
 RESUME
Seorang pasien datang dengan keluhan luka dipunggung kaki kanan sejak 3
minggu yang lalu. Awalnya luka hanya beberapa bisul kecil. Semakin lama lukanya
semakin membesar, bernanah dan berbau. Progresifitas luka dijelaskan. Demam
dirasakan sejak 3 minggu yang lalu . Riwayat DM tipe II (+) sejak tahun 2016 namun
tidak terkontrol. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan luka berbentuk ulkus pada regio
dorsum pedis dekstra. Pada pemeriksaan laboratorium, ditemukan leukosistosis ,
hiperglikemia dan HbA1c meningkat.

 PERMASALAHAN
a) Diabetes Tipe II
Anamnesis
Pemeriksaan Penunjang
Anjuran pemeriksaan
Tatalaksana
: Riwayat DM Tipe II tetapi tidak terkontrol
: GDP, HbA1c
: TTGO
: Metformin 3 x 500 mg PO
Insulin short acting 3 x 4IU
Ranitidin 2 x 50 mg IV
Monitoring gula darah

b) Ulkus regio dorsum dekstra

Anamnesis : Terdapat luka yang tidak sembuh – sembuh
pada kaki kanan
Pemeriksaan Fisik : Terdapat nanah dan berbau
Pemeriksaan Penunjang :
Anjuran pemeriksaan : Kultur pus
Tatalaksana : Debidrement
Balut luka

c) Demam, lemas
Anamnesis : Pasien merasakan demam terus menerus
selama 3 minggu terakhir
Pemeriksaan Fisik : Suhu : 37,9 ºC
Tatalaksana : Paracetamol 3 x 500 mg PO

 DIAGNOSIS KERJA
o DM tipe II dengan ulkus diabetikum a/r dorsum pedis dextra

 DIFERENSIAL DIAGNOSIS
1. Ganggren
2. Ketoasidosis Diabetikum

 RENCANA PEMERIKSAAN
TTGO, Kultur pus, pemeriksaan urin
 PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi
a) Penatalaksanaan 4 pilar DM
o Edukasi
- Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang dialaminya
dan prognosisnya
- Promosi hidup sehat, seperti menghindari makan makanan tinggi
karbohidrat, tinggi lemak, makanan pedas dan asam
- Edukasi perawatan kaki
1. Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki (termasuk dipasir dan air)
2. Periksa kaki setiap hari, lapor apabila terdapat luka/kulit
terlepas/ kemerahan
3. Periksa alas kaki dari benda asing sebelum dipakai
4. Selalu jaga kaki dalam keadaan bersih, tidak basah, oles
pelembab pada kaki kering
5. Potong kuku secara teratur
6. Keringkan kaki dan sela jari setelah dari kamar mandi
7. Gunakan kaos kaki dari bahan katun
8. Kalau ada kalus/mata ikan, tipiskan secara teratur
9. Sepatu tidak boleh terlalu sempit/terlalu longgar
- Edukasi terhadap pasien dan keluarga tentang aturan meminum obat
secara teratur dan pentingnya kontrol rutin setiap bulan ke dokter

o Managemen Diet
Status Gizi ( ♂ 62 thn, BB: 65 kg, TB: 160 cm )
- IMT  BB/ (TB m)2 = 65/ (1,6)2 = 65 / 2,56 = 25,4  Obesitas grade
I

- Target BB ideal (Broca)

(TB – 100) – 10%  = (160 – 100) – 10%
= 60 – 10%
= 54 kg  BB Ideal

- Kalori Basal ♂  30 kkal x BB Ideal

= 30 kkal x 54 kg
= 1.620 kkal

- Kebutuhan kalori basal per hari

o Usia ( >60 tahun) : - 10%
o Aktivitas fisik ringan : + 20%
o Gemuk : - 20%
o Infeksi berat : + 30%
 = Kalori Basal – 10% + 20% - 20% + 30%

= 1.620 – 10% + 30%

= 1.895 kkal

 Karbohidrat  60% x 1.895 = 1.137 kkal : 4

= 284,25 gr/hari : 3
= 94,75 gr/kali

 Protein  20% x 1.895 = 379 kkal : 4

= 94,75 gr/hari : 3
= 31,58 gr/hari

 Lemak  20% x 1.895 = 379 kkal : 9

= 42 gr/hari : 3
= 14 gr/hari
o Jasmani
- Kegiatan jasmani sehari – hari dan latihan jasmani dilakukan secara
teratur sebanyak 3 – 5 x/minggu selama sekitar 30 – 45 menit dengan
total 150 menit/minggu
- Jeda antar latihan tidak lebih dari 2 hari berturut – turut
- Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat
aerobik dengan intensitas sedang ( 50 – 70% ) denyut jantung
maksimal, seperti jalan cepat, bersepeda santai, joging dan berenang
- Denyut jantung maksimal dihitung dengan cara mengurangi angka 220
dengan usia pasien

Farmakologi
Metformin 3 x 500 mg PO
Paracetamol 3 x 500 mg PO
Ranitidin 2 x 50 mg IV

 PROGNOSIS
Ad Vitam : bonam
Ad Functionam : bonam
Ad Sanactionam : malam