ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERNAFASAN AKIBAT SUSPEK BRONHITIS AKUT DI RUANG
PERAWATAN XV RUMAH SAKIT DUSTIRA CIMAHI
TANGGAL 17 s.d 20 JUNI 2004

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
Nama : Tn.D
Umur : 70 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jln tikung kurak cimahi
Suku Bangsa : Sunda
DX Medis : Suspek Bronchiale akut
No. Reg : 0406160133
Tanggal masuk : 16-05-2004
Tanggal dikaji : 17-05-2004

Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Umur : 47 Tahun
Alamat : Jln tikung kurak cimahi
Pekerjaan : Pedagang
Hub. dengan klien : : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Sebelum masuk rumah sakit klien merasa
demam,pilek,batuk-batuk,sesak nafas daai sertai sakit dad
sebelah kanan , kemudian keluarganya memutuskan untuk
membawa klien berobat ke Poliklinik Paru Rumah Sakit

1
 Dustira dan disarankan untuk dirawat di Ruang Perawatan
XV Rumah Sakit Dustira.
b. Keluhan Utama Saat Didata
Pada saat dikaji klien mengatakan sesak nafas, flu, pilek
dan batuk ,serta badannya terasa lemas, keluhan dirasakan
apabila udara dingin dan terlalu banyak beraktifitas, dan
berkurang apabila klein beristirahat dan tidur dengan posisi
setengah duduk keluhan ini disertai batuk, dan dirasakan
sejak masuk rumah sakit sampai waktu dikaji.
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan menderita Penyakit seperti sudah 3
tahun yang lalu.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit yang sama seperti yang di derita klien
dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
menular lainnya seperti TBC dan Hepatitis.

C. STRUKTUR KELUARGA

2
 Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Tinggal serumah

: Garis keturunan

D. DATA BIOLOGIS

NO POLA DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

1 Nutrisi
a. Makan
 Frekwensi 3x/hari 3x/hari
 Jumlah 1 Porsi habis ½ Porsi habis
 Jenis Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk
 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada

b. Minum
 Jumlah + 7-8 gelas/hari + 1500 + 2000 cc/hari
 Jenis Air putih Air putih
 keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada
2 Eliminasi
a. BAB
 Frekwensi 2x/ hari 1x/ hari
 Konsistensi Lembek berbentuk Lembek berbentuk

3
  Warna Kuning tengguli Kuning tengguli
 Bau Khas Khas
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
 Frekwensi + 1000 cc/hari + 1500 – 2000 cc/hari
 Warna Kuning jernih Kuning jernih
 Bau Khas Khas

3 Istirahat dan tidur

 Kuantitas + 7 – 8 jam/hari 3 – 4 jam/hari
 Siang Kadang-kadang Kadang-kadang
 Malam + 7 – 8 jam/hari + 3 – 4 jam/hari
 Kualitas Tidur nyenyak Sering terbangun karena
sesak

4 Personal hygiene
 Mandi 2x/hari 1x/hari diseka
 Gosok gigi 2x/hari 2x/hari
 Keramas 2x/minggu Belum pernah
 Ganti 2x/hari 1x/hari
pakaian Setelah BAB dan BAK Setelah BAB dan BAK
 Vulva
hygiene
5 Aktivitas sehari-sehari Klien adalah seorang Ibu Klien hanya terbaring di
Rumah Tangga dan sehari- tempat
hari beraktivitas di rumah
dan sekitar rumah secara
mandiri

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda-tanda vital :
TD : 110/90 mmHg
N : 80x/menit
R : 28x/menit
S : 370C
2. Sistem Panca Indra
 Mata
Inspeksi : Bentuk mata simetris kanan dan kiri,
konjungtivaananemis, sklera tidak

4
 ikhterik, tidak terlihat pengeluaran sekret,
reflek pupil positif terhadap cahaya, mata
dapat melirik ke segala arah, fungsi
penglihatan baik.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada kedua
mata.
 Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri,
posisi pinna sejajar dengan sudut mata,
telinga tampak bersih, daun telinga keras
dan elastis, fungsi pendengaran baik dapat
mendengar bisikan dari perawat pada
jarak 30 cm.
Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan, daun
telinga keras dan elastis
 Hidung
Inspeksi : Bnetuk hidung simetris, tidak terlihat
adanya polip fungsi penciuman baik dapat
membedakan bau alkohol dan minyak
kayu putih.
 Lidah
Inspeksi : Bentuk bibir dan lidah simetris, lidah
berwarna merah muda, tampak lembab,
dapat bergerak ke segala arah dan bersih
fungsi pengecapan baik dapat merasakan
rasa asin dan manis.
 Perabaan
Fungsi perabaan baik dapat membedakan panas dan dingin.
3. Sistem Pernafasan
Inspeksi : Hidung : Bentuk simetris, tidak terlihat adanya
polip, tidak ada pengeluaran sekret,
tidak ada perdarahan, hidung bersih.

5
 Trakea : Bentuk simetris, posisi di tengah.
Dada : Bentuk simetris, terlihat penggunaan
otot-otot pernafasan tambahan.
Paru-paru: Respirasi paru 28x/menit
Palpasi : Hidung : Tidak terdapat nyeri tekan pada sinus
frontalis dan maksilaris.
Trakea : Tidak terdapat nyeri tekan.
Dada : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak
teraba benjolan pada permukaan dada.
Perkusi : Paru-paru: - Anterior
 Intercosta 1,2 bunyi resonan
 Intercosta 3,4 kiri bunyi redup
karena merupakan area jantung
 Intercosta 5,6 pada sisi dada
kanan berbunyi dulness.
- Posterior
Bunyi resonan dimulai dari supra
kapularis 3 sampai 4 jari dari
pundak sampai dengan skapularis
setinggi vetebralis tovakalis ke- 10
Auskultasi : Trakea : Bunyi napas tubular
Paru-paru: Bunyi nafas Ronchi, sepanjang area
paru pada fase ekspirasi dan
berlanjut sampai fase inspirasi.
4. Sistem Pencernaan
Inspeksi : Mulut dan kerongkongan : Bentuk bibir simetris,
berwarna merah muda, tampak lembab, tidak
terlihat stomatitis, uvula bewarna merah muda,
terletak di tengah, lidah berwarna merah muda,
dapat bergerak ke segala arah, tidak terdapat lesi,
gusi tidak bengkak, tidak tampak pendarahan,
tonsil tidak hiperemi, tidak tampak peradangan.

6
 Abdomen : Bentuk datar, lembut, tidak terlihat
lesi, tidak asites.
Palpasi : Abdomen : terdapat nyeri tekan pada ulu hati,
tidak teraba benjolan, hepar tidak teraba
membesar.
Perkusi : Abdomen : kuadran kiri dan kanan atas, kuadran
kiri dan kanan bawah terdengar suara timpani.
Auskultasi : Terdapat bising usus frekwensi 7-8x/menit.
5. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Leher : bentuk simetris, tidak terlihat adanya
benjolan.
Palpasi : Tidak terlihat adanya peningkatan JVP, kelenjar
getah bening tidak teraba membesar, arteri carotis
reguler.
Perkusi : Bunyi redup pada spasium intercostalis ke- 4, 5,8
garis midsternal ke arah kiri.
Auskultasi : Jantung : Bunyi jantung murni reguler bunyi S 1
Lup dan bunyi S2 dup, heart vate 80x/menit.

6. Sistem Perkemihan
Palpasi : Ginjal : tidak teraba pembesaran dan tidak
terdapat adanya nyeri tekan.
Vesika urinaria : tidak ada nyeri tekan pada
supra pubik, kandung kemih kosong.
7. Sistem Persarafan
Kesadaran klien composmentis, klien dapat menyebutkan hari
dengan benar, waktu ditanya sekarang hari apa dan klien
mengenal istri dan anaknya.
GCS = 15 E=4 V=5 M=6
 Sistem saraf cranial
a. Nervus I Ofahtorius : Klien dapat membedakan bau
kayu putih dan bau kopi dengan mata tertutup.

7
 b. Nervus II Optikus : Klien dapat membaca papan nama
pemeriksa pada jarak 30 cm.
c. Nervus III Okulomotoris : Klien dapat membuka
kelopak mata dengan gerakan penuh.
d. Nervus IV Troklearis : Bola mata dapat mengikuti
arah jari pemeriksa ke bawah dan ke dalam.
e. Nervus V Trigeminal : Pada saat membuka mulut
klien tidak merasakan adanya keluhan.
f. Nervus VI Abdusen : Klien dapat menggerakan bola
mata ke kiri dan ke kanan.
g. Nervus VII Auskustikus : Klien dapat mendengar
dengan baik.
h. Nervus VIII Glosopharygeus dan Nervus X Vagus :
Sewaktu klien mengatakan “ah” ovula terangkat lurus
berada di tengah, simetris, tidak nampak deviasi.
i. Nervus XI Spiral Aksesois : Klien dapat menoleh ke
kiri dan ke kanan, tidak ampak adanya penggunaan
otot tambahan pada saat bernafas.
j. Nervus XII Hipoglosus : Klien dapat menggerakan
lidah secra terkontrol, dan dapat merasakan rasa
manis, asam, asin dan pahit.
 Sistem motorik
Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter
abnormal seperti tremor, kontur dan tonus otot baik
mampu berjalan secara normal tanpa ada hentakan dan
tidak menjijit.
 Sistem sensorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan,
mengidentifikasi benda (angka dan gambar) dan sentuhan.
 Sistem cerebal

8
 Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi,
yaitu mengguanakan bahasa verbal, tidak terdapat kaku
kuduk.
 Reflek-reflek
 Reflek Patella : +/+
 Reflek Bisep : +/+
 Reflek Trisep : +/+
 Reflek Achiles : +/+
 Reflek Babinsky : -/-
 Reflek Pupil : +/+

8. Sistem Endokrin
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid, klien tidak
memiliki riwayat DM (kekurangan hormon insulin) tidak
osteoporosis (keropos tulang), tidak terdapat pembesaran
kelenjar Lymfe.
9. Sistem Integumen
Inspeksi : Rambut : rambut hitam, tidak berketombe, tidak
rontok, distribusi rambut merata.
Kulit : Tidak terdapat lesi, kuku tidak sianosis.
Palpasi : Rambut : Tekstur halus.
Kulit : Kulit teraba hangat.
10. Sistem Musculokeletal
a. Inspeksi : Extremitas atas : Kuku tangan tidak
sianosis, kulit tidak pucat, tangan kiri
terpasang infus Dextrose 15 gtt/menit,
mobilisasi mampu fleksi, ekstensi, abduksi,
adduksi, supinasi dan pronasi.
Ekstremitas Bawah : Kuku kaki tidak
sianosis, kulit tidak pucat, terdapat sedikit
oedim pada kaki bagian kiri dan kaki bagian

9
 kanan terdapat, mobililsasi mampu fleksi,
eksistensi, abduksi dan adduksi.
Perkusi : Ekstremitas atas : Reflek bisep +/+
reflek trisep +/+
Ekstremitas Bawah : Reflek patela +/+
reflek achiles +/+, Babinsky -/-
Pencatatan hasil kekuatan otot :

+4 +4
+4 +4
F. DATA SOSIAL
1. Pendidikan
Klien mengatakan bahwa bahwa klien seorang kepala keluarga.

2. Hubungan Sosial
Klien dapat melakukan hubungan baik dan berinteraksi dengan
baik.
3. Gaya hidup
Gaya hidup klien sederhana, terlihat dari segi penampilannya.
4. Pola Interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan pasien lainnya dan
kooperatif dengn segala tindakan yang diberikan kepadanya.

G. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi
Pada saat dikaji status emosi klien baik dan terlihat tenang.
2. Gaya Komunikasi
Dalam menjawab setiap pertanyaan klien menggunakan bahasa
verbal yaitu bahasa sunda. Klien sangat terbuka dalam
mengungkapkan perasaannya.
3. Konsep Diri
a. Body Image

10
 Klien mengatakan menerima keadaan dirinya saat ini dan
tidak merasa malu dengan penyakitnya.
b. Harga Diri
Klien tidak merasa hargadirinya berkurang akibat penyakit
yang dideritanya.
c. Ideal Diri
Klien berharap penyakitnya dapat segera sembuh dan bida
kembali kerumah berkumpul dengan keluarganya.
d. Peran
Klien berperan sebagai suami,ayah bagi anak-anaknya dan
kakek bagi cucu-cucunya.
e. Identitas diri
Klien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara, klien
sudah menikah dan mempunyai anak 3 orang .
4. Pola Koping
Dalam menyelesaikan masalah klien selalu menyelesaikannya
bersama dengan istri dan anak-anaknya. .

H. DATA SPIRITUAL
Klien beragama Islam, klien menjalankan ibadahnya sesuai dengan
kepercayaannya dan kemmpuannya. Klien selalu bedo’a untuk
kesembuhannya.

I. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 16 – 06 – 2004
Hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Interprestasi
 Haemoglobin 13,5 gr% P = 12,5 - 18,0 Normal
W = 12,0 - 16,0
 Lekosit 151 rb/mm3 4,0 – 10,0 Tinggi
 Hematokrit 40 % P = 48 – 51 Rendah
 Trombosit 140 rb/mm 150-450 Rendah

11
 Kimia Darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Interprestasi
Glukosa 2jam 140 mg/dl < 140 Normal
LED 1 jam/2 jam 90/100 mm/jam 0/10 Meningkat

.
J. Theraphy
-Tricepin 1x1 gr 1V
-Expetoran 3x1 sendok
-Provital + 1-O-O /Pagi saja di berikan therafi provital
-Infus asering 15 gtt/menit
-Sanmol 3x500 jika panas badan klien lebih dari 37c

ANALISA DATA

Nama : Tn D
Umur : 70 tahun
No. Reg : 0406160133

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Faktor ekstrinsik, faktor Tidak efektifnya
 Klien mengabaikan non alergi defisit Ige jalan nafas
sesak nafas, dan batuk mudah terinfeksi Virus,
DO : kedinginan
 Frekwensi nafas 
28x/menit respon Imunologi
 Terpasang infus 
asering 15gtt/menit Bronchospasme

Edema

Kompensasi tubuh
terhadap adanya
kekurangan suplai O2
yaitu dengan
meningkatkan frekwensi
nafas

12
2 DS : Kurangnya suplai O2 Gangguan
 Klien mengatakan dalam sirkulasi termasuk pemenuhan
tidak nafsu makan sistem gastrointestinal kebutuhan nutrisi
DO : 
 Porsi makan tidak Merangsang nervus
habis (1/4 porsi) atau 4 Vagus dalam
sendok makan. menyampaikan reflek
 Klien tampak lokal ke Vaso Vegal
lemah 
 Klien bedrest. Sekresi asam Lambung
meningkat

Sekresi asam Lambung
meningkat

Anorexia

Intake nutrisi kurang

3 DS: Peningkatan frekwensi Gangguan

 Klien mengtakan nafas dan usaha untuk aktivitas sehari-
lemas bernafas hari
DO : 
 Klien tampak Peningkatan
lemah metabolisme tubuh
 Klien lebih banyak 
berbaring Energi banyak
 Frekwensi napas dipergunakan untuk
28x/menit metabolisme tubuh

 Klien dapat Kelemahan
melakukan aktifitasnya 
dengan terbatas Toleransi aktivitas
 Klien melakukan sehari-hari
aktifitasnya di bantu
oleh keluarganya.
4 DS : Peningkatan frekwensi Gangguan
 Kl nafas disertai adanya pemenuhan
ien mengeluh sesak batuk-batuk istirahat tidur
nafas dan batuk 
 Kl Merangsang susunan
ien tidak dan sering syaraf otonom
terbangun 
DO : Syaraf simpatis
 Fr terangsang untuk
ekuensi nafas lebih dari mengaktifasi RAS,
normal 28x/menit meningkatkan kerja

13
  Kl organ tubuh
ien tampak lesu 
 T REM menurun
erdapat lingkaran hitam 
di bawah mata. Klien terjaga
 Kl
ien hanya tidur 3-4 jam
saja sehari.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn.D
Umur : 70 tahun
No. Reg : 040616 – 0133

NO DIAGNOSA T0ANGGAL TANGGAL PARAF

KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
1 Tidak efektifnya jalan 16 juni 2004 17 Mei 2004 Hernovita
nafas berhubungan
dengan penumpukan
sekret di jalan nafas
2 Gangguan pemenuhan 16 juni 2004 17 juni 2004 Hernovita
berhubungan dengan
adanya peningkatan asam
lambung

14
3 Gangguan aktivitas 16 juni 2004 19 juni 2004 Hernovita
sehari-hari berhubungan
dengan kelemahan
4 Gangguan istirahat tidur 16 juni 2004 17 juni 2004 Hernovita
berhubungan dengan
frekwensi nafas batuk

15
 III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn.D
Umur : 70 tahun
No. Reg : 040616 – 0133

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI PARAF

1 2 3 4 5 6
1 Tidak efektifnya jalan nafas Jalan nafas efektif dengan 1. Obserasi tanda-tanda 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan penumpukan kriteria : keadaan umum klien.
sekret di jalan napas ditandai Jangka Pendek 2. Atur posisi klien semi 2. Dengan mengatur
dengan; 1 x 24 jam fowler. posisi semifowler
DS : - Jalan nafas bersih memungkinkan
 Klien mengatakan sesak -Ronchi (-) ekspansi paru lebih
nafas dan batuk. - Sesak berkurang penuh dengan cara
DO : Jangka Panjang menurunkan tekanan
 Frekwensi napas 28x/menit 4 x 24 jam abdomen pada
 Terpasang infus Asering 15 - Frekwensi nafas kembali diagfragma.
gtt/menit normal 3. Beri O2 tambahan 3. O2 tambahan
denagn nasale keteter 2 – membantu meringankan
3 liter. beban kerja paru dalam
memenuhi O2.
4. Lakukan tekhnik 4. PVD digunakan
PVD dan napas dalam: untuk menolong klien
o Perfusi dilakukan dengan agar dapat
cara menepuk-nepuk mengeluarkan
daerah punggung selama sekresinya dari

16
 30 – 60 detik pada tiap percabangan bronkus
bagian diikuti dengan
pernafasan dalam yaitu
dengan menarik nafas
dari hidung dan
keluarkan lewat mulut
lalu suruh batuk. Posisi
klien pada saat perfusi
adalah posisi duduk tegak
diatas tempat tidur.
o Vibrasi :
Klien tidur mendatar di
atas tempat tidur, pinggul
dan kaki melintang
kepala dan dada
tergantung ke bawah dari
tempat tidur, klien
lengannya dengan
berlipat di atas sebuah
bantal. Perawat
meletakkan kedua
telapak tangan di atas
pinggang pasien lalu
tekan sambil digetarkan
selama ½ - 1 menit lalu
klien disuruh menarik
napas lewat hidung dan
keluarkan melalui mulut
lalu disuruh batuk. Ulang
sampai sekret keluar.

17
 o Drainage :
Klien diberikan minum
air hangat untuk
membantu pengenceran
dahak lalu disuruh
menarik napas dari
hidung dan keluarkan
lewat mulut lalu batukan.
5. Agar klien dapat
melakukan batuk efektif 5. Agar klien dapat
dengan cara pasien melakukan batuk efektif
disusun menarik nafas sendiri untuk membantu
lewat hidung dan pengeluaran.
keluarkan melalui mulut
selama 5 – 3x lalu klien
disuruh menahan nafas
selama 3 – 5 detik lalu
keluarkan sambil batuk.

6. Siapkan tempat untuk 6. Untuk

menampung muntah membantuvasodilator
saluran pernafasan.
7. Agar tersedia
apabila klien mual dan
muntah karena ada
peningkatan asam
lambung.

2 Gangguan pemenuhan kebutuhan Kebutuhan nutrisi terpenuhi 1. Berikan klien makan 1. Dengan porsi makan
nutrisi berhubungan dengan dengan kriteria : dengan porsi kecil tapi kecil tapi seringakan
peningkatan asam lambung ditandai Jangka Pendek sering. mengurangi rasa mual

18
 dengan : 1 x 24 jam dan nutrisi pada klien
DO : nafsu makan bertambah dapat terpenuhi.
 Porsi makan klien habis ½
porsi Jangka Panjang 2. Sajikan makan dalam 2. Dengan menyajikan
 BB 52 kg menjadi 50 kg 4 x 24 jam keadaan hangat. makanan dalam keadaan
 TB: 160 kg  P hangat dan menarik
DS : orsi makan klien habis 1 akan mengurangi rasa
 Klien mengatakan tidak porsi mual dan lebih
nafsu makan.  N memotivasi klien untuk
 Klien mengatakan sering afsu makan stabil makan.
mual. 3. Berikan penjelasan 3. dengan memberikan
tentang pentingnya penjelasan tentang
makanan bagi pentingnya makanan
kesembuhan penyakitnya. bagi kesembuhan klien
akan mengerti dan
memotivasi untuk
makan.
4. Timbang BB secara 4. Untuk mengetahui
rutin yaitu seminggu 1x. pertambahan dan
penurunan BB.

3 Gangguan aktivitas sehari-hari Gangguan aktivitas sehari- 1. Bantu klien dalam 1. Membantu klien
berhubungan dengan kelemahan hari terpenuhi dengan melakukan aktivitas. dalam memenuhi
ditandai dengan: kriteria: kebutuhannya sehari-
DS : Jangka Pendek hari dapat mengurangi
 Klien mengatakan badannya 1 x 24 jam: beban kerja klien
lemas - Klien dapat melakukan sehingga dapat
DO : aktivitas secara bertahap mempercepat proses
 Klien tampak lemah Jangka Panjang penyembuhan.
 Klien lebih banyak 4 x 24 jam: 2. Dekatkan peralatan 2. Mendekatkan
berbaring - Klien dapat melakukan yang dibutuhkan oleh peralatan kepada klien

19
  Frekuensi nafas 28x/menit aktivitas secara mandiri. klien. dapat mencegah bahaya
 Klien dapat melakukan lain yang mungkin
aktivitasnya dengan terbatas. timbul seperti klien
terjatuh.
3. Anjurkan untuk 3. Penggunaan Obat
meminum obat secara secara teratur membantu
teratur dalam proses
penyembuhan lebih
cepat.

4 Gangguan istirahat tidur Kebutuhan istirahat tidur 1. Atur posisi yang 1. Untu
berhubungan denganpeningkatan terpenuhi dengan kriteria: nyaman untuk klien k mengurangi sesak
frekuensi nafas dan batuk, yang Jangka Pendek seperti posisi semi nafas.
ditandai dengan: 1 x 24 jam fowler.
DS : - Tidur klien bertambah 2. Jelaskan pentingnya 2. Deng
 Klien mengeluh - Klien tampak segar istirahat dalam keadaan an istirahat dapat
sesak nafas dan batuk Jangka Panjang sakit. merelaksasikan otot
 Klien tidak bisa 4 x 24 jam 3. Ciptakan lingkungan pernafsan.
tidur dan sering terbangun - Klien dapat tidur sesuai yang kondusif seperti 3. Lingk
DO : dengan kebutuhannya. membereskan tempat ungan yang kondusif
 Frekuens tidur. dapat membantu klien
i nafas 20x/menit lebih nyaman dan cepat
 Klien 4. Batasi pengunjung untuk tidur.
tampak lesu. 4. Deng
 Tampak an membatasi
lingkaran hitam di bawah mata pengunjung klien dapat
 Klien beristirahat dengan
tidur hanya 3-4 jam saja perhari. tenang.

20
21
 CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI

Nama : Tn D
Umur : 70 tahun
No. Reg : 040616 – 0133

EVALUASI
NO TANGGAL JAM TINDAKAN PARAF
TINDAKAN
1. 17 – 06 – 04 11.30  Mengobservasi  TD = 110/70 Hernovita
tanda-tanda vital. mmHg
N = 80x/menit
R = 28x/menit
 Mengatur posisi S = 370C
tidur semi fowler.  Klien tampak
 Mengajarkan tekhik nyaman dan sesak
relaksasi (nafas dalam) berkurang.
dengan menarik napas  Klien mau
dari hidung dan melaksanakan tekhnik
keluarkan dari mulut. nafas dalam.

2. 17 – 06 – 04 10.00  Menganjurkan klien  Klien mau Hernovita

makan dalam puisi melaksanakan
kecil puisi kecil tapi anjurkan perawat
sering. yaitu makan porsi
12.30  Menyajikan makan kecil seiring.
dalam keadaan hangat.  Kecil termotivasi
 Menimbang BB untuk makan.
seminggu 1x.  BB naik 1 Kg = 51
Kg.
3. 17 – 06 – 04 13.00  Membantu klien  Klien dapat Hernovita
untuk melakukan melakukan aktifitas
aktivitas seperti BAB dengan dibantu.
dan BAK  Klien dapat
 Mendekatkan menjangkau peralatan
peralatan yang yang dibutuhkan.
dibutuhkan oleh klien.
4. 17 – 06 – 04 13.30  Mengaturkan posisi  Klien tampak Hernovita
yang nyaman untuk nyaman.
klien seperti posisi
setengah duduk (posisi
tidur semi fowler).
 Menjelaskan
pentingnya istirahat  Klien mengtakan
dalam keadaan sakit mengerti dengan

22
 penjelasan perawat.
5. 18 – 06 – 04 08.00  Mengobservasi  Tanda-tanda vital Hernovita
tanda-tanda vital. klien:
TD = 180/80 mmHg
N = 80x/menit
R = 24x/menit
S = 36,50C
 Klien tampak
nyaman.
 Klien dapat
 Mengatur posisi mengeluarkan sekret
tidur setengah duduk dengan mudah.
(semi fowler).
 Melakukan tekhnik
PVD
perfusi : menepuk-
nepuk daerah
punggung klien selama
30 – 60 detik.
Vibrasi : Dengan
posisi klien tidur
mendatar dengan lebih
rendah dari kaki dan
meletakan tangan
diatas punggung klien
lalu tekan dan
digetarkan selama ½ -
1 menit dan diulang
sampai keluar sekret
sebelumnya klien
diberikan minum air
hangat.

6. 18 – 05 – 04 11.30  Menganjurkan klien  Klien tampak Hernovita

makan dalam porsi melaksanakan
kecil tapi sering. anjauran klien makan
bubur tepung.
12.30  Klien termotivasi
untuk makan dan
 Menyajikan makan habis ½ porsi.
dalam keadaan hangat.

7. 19 – 05 – 04 12.30  Menyajikan makan  Klien makan habis Hernovita

dalam keadaan hangat. 1 porsi.

23
 IV. EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn.D
Umur : 70 tahun
No. Reg : 040616 - 0133
NO.
WAKTU CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
DX
1. S : Klien mengatakan nafas terasa sesak. Hernovita
17 – 06 – 04 O : Frekuensi nafas cepat 28x/menit.
09.00 A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
I : - Observasi tanda-tanda vital.
- Mengatur posisi tidur dengan semi fowler.
- Menganjurkan melaksanakan nafas dalam.
E : Klien tampak nyaman dan sesak berkurang.
R : Masalah teratasi sebagian.

2. S : Klien mengatakan tidak nafsu makan dan mual. Hernovita

17 – 06 – 04 O : Porsi makan klien hanya 4 – 5 sendok.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
I : - Menganjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering.
- Menyajikan makan dalam keadaan hangat dan membantu
memberi makan.
E : - Makan klien habis ½ porsi
- Mual berkurang.
R : Masalah teratasi sebagian.

3. 17 – 06 – 04 S : Klien mengatakan badan terasa lemas. Hernovita

O : Klien tampak berbaring di tempat tidur.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
I : - Menganjurkan klien untuk melakukan aktifitas secara
bertahap.
- Libatkan keluarga dalam melakukan aktifitas.
E : Klien dapat melakukan aktifitas secara bertahap (makan
sendiri)
R : Masalah teratasi sebagian.

4. 18 – 06 – 04 S: Klien mengatakan nyenyak dan tidak terganggu. Hernovita

O: Klien tampak segar.
A: Masalah teratasi.
P: Pertahankan intervensi.

5. 18 – 06 – 04 S : Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas lagi. Hernovita

O : - Klien dapat tidur nyenyak.
- Frekuensi nafas : 22x/menit
A : Masalah teratasi.

24
 P : Intervensi dipertahankan.
6. 18 – 06 – 04 S : Klien mengatakan sudah tidak mual, nafsu makan Hernovita
bertambah, habis 1 porsi.
O : Klien tampak segar.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dipertahankan.

7. 19 – 06 – 04 S : Klien mengatakan badan tidak dan dapat beraktifitas Hernovita

sendiri.
O : Klien tampak jalan-jalan dan persiapan pulang.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dipertahankan.

25