L-1

PERHATIAN :
1. Penanggung Jawab Perusahaan tidak dibenarkan merangkap menjadi pengurus perusahaan lain dan
harus bertugas penuh ( full-tim ).
2. Tenaga Teknik Tugas Penuh hanya dibenarkan bekerja pada satu perusahaan, satu Kegiatan Usaha
dan Satu Bidang Pekerjaan Jasa Konstruksi.
3. Data perusahaan yang disampaikan oleh perusahaan akan dipergunakan sebagai data pendukung
penilaian kemampuan perusahaan dalam prakualifikasi, pelelangan dan sebagainya.

Nomor : ………………………………..

Kepada Yth. No. Urut Pendaftaran

Bapak Walikota Malang
c.q. Kepala DISNAKERPMPTSP
Kota Malang
Di (diisi oleh petugas)
Malang
SURAT PERMOHONAN
IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI / KONSULTAN

1. Maksud
1.1. Permohonan izin untuk
1.2. Bidang Pekerjaan
1. Pekerjaan Bidang Arsitektur
1.3. Kualifikasi Konstruksi
1.4. Kualifikasi Konsultan
2. Data Administrasi
Nama Perusahaan
Bentuk Perusahaan
Alamat Perusahaan
Jalan dan Nomor
Kelurahan / Desa
RT / RW
Kecamatan
Kota
Propinsi
Kode Pos
1. Mendirikan perusahaan baru [ ]
2. Memperpanjang izin usaha [ ]
3. Mengubah perusahaan [ ]
4. Mengajukan permohonan ulang [ ]
[ ]
2. Pekerjaan Bidang Sipil [ ]
3. Pekerjaan Bidang Mekanikal [ ]
4. Pekerjaan Bidang Elektrikal [ ]
5. Pekerjaan Bidang Tata lingkungan [ ]
:K kemampuan Rp. 100 juta s/d 1 miliar [ ]
M kemampuan Rp. 1 miliar s/d Rp. 10 miliar [ ]
B kemampuan diatas Rp. 10 miliar [ ]
:K kemampuan Rp. 0 s/d Rp. 200 juta [ ]
M kemampuan Rp. 200 juta s/d Rp. 1 miliar [ ]
B kemampuan diatas Rp. 1 miliar [ ]
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………………………
Nomor Telex / Fax : ………………………………………………………
Status Perusahaan : 1. Pusat [ X ]
2. Cabang [ ]
Akte Perusahaan
1) Pendirian
Nama Notaris : ………………………………………………………
Nomor : ………………………………………………………
Tgl/Bln/Thn : ………………………………………………………
2) Perubahan
Nama Notaris : ………………………………………………………
Nomor : ………………………………………………………
Tgl/Bln/Thn : ………………………………………………………
3) Pendaftaran di
Pengadilan Negeri : ………………………………………………………
Nomor : ………………………………………………………
Tgl/Bln/Thn : ………………………………………………………
4) Pengesahan Oleh
Menteri Kehakiman : ………………………………………………………
Nomor : ………………………………………………………
Tgl/Bln/Thn : ………………………………………………………
Surat Keterangan
Domisili Perusahaan : Sesuai Format Terlampir
Bukan PNS / TNI : Sesuai Format Terlampir
Dir. Tidak Merangkap : Sesuai Format Terlampir
N.P.W.P. : ………………………………………………………

3. Data Personalia
Daftar Pengurus Perusahaan : Sesuai Format L – 1.2
Daftar Tenaga Perusahaan
1) Tenaga Non Teknik Tugas Penuh : Sesuai Format L – 1.3
2) Tenaga Teknik : Sesuai Format L – 1.4
Surat Pernyataan Tenaga Teknik
Tugas Penuh : Sesuai Format L – 1.5
4. Perlatan / Perlengkapan
Peralatan : sesuai Format L – 1.7.
5. Data Keuangan
Neraca Perusahaan Tahun
Terakhir : sesuai Format L – 1.8.
6. Data Pengalaman Perusahaan : sesuai Format L – 1.9.

Demikian surat permohonan ini telah kami isi dan kami lengkapi dengan
sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan - keterangan tersebut tidak
benar, maka kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan IUJK dan atau dituntut sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Malang, …………………….……….20……

`
Meterai
Rp. 10.000,-

(…..……………………………………….. )
 KOP SURAT PERUSAHAN

L.1.5

TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NAMA : ………………………………………………………
2. N.K.T.T. : -
3. ALAMAT TEMPAT TINGGAL :
 Jalan, Nomor : ………………………………………………………
 Kelurahan / Desa : ………………………………………………………
 RT / RW : ………………………………………………………
 Kecamatan : ………………………………………………………
 Kota / Kab. : ………………………………………………………
 Propinsi : ………………………………………………………
 Kode Pos : ………………………………………………………
4. TELEPON : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh
pada Perusahaan :

Nama Perusahaan : ………………………………………………………

Alamat Perusahaan : ………………………………………………………
Bidang Usaha : ………………………………………………………

Pernyataan ini berserta lampiran pengalaman kerja saya buat dengan sebenarnya dan
apabila dikemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Malang,
Bertanggungjawab atas kebenaran Yang menyatakan
pernyataaan tersebut

Meterai
Rp. 10.000,-

(---------------------------) (………………………….)
Direktur
 KOP SURAT PERUSAHAN

SURAT KETERANGAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / TNI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : .................................................................................
2. Alamat : .................................................................................
3. Jabatan : .................................................................................
4. Pekerjaan : .................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil / TNI dan bekerja
penuh pada Perusahaan :

Nama Perusahaan : .................................................................................

Alamat Perusahaan : .................................................................................
Bidang Usaha : .................................................................................

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.

Malang,
Yang menyatakan

(-----------------------------)
Direktur
 KOP SURAT PERUSAHAN

SURAT KETERANGAN
DIREKTUR TIDAK MERANGKAP PERUSAHAAN LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : -----------------------------------------------------------
2. Alamat : -----------------------------------------------------------
3. Jabatan : -----------------------------------------------------------
4. Pekerjaan : -----------------------------------------------------------

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar tidak merangkap pada perusahaan lain dan
bekerja penuh pada Perusahaan :

Nama Perusahaan : -----------------------------------------------------------

Alamat Perusahaan : -----------------------------------------------------------
Bidang Usaha : -----------------------------------------------------------

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.

Malang,
Yang menyatakan

(…………………………...)
Direktur
 KOP SURAT PERUSAHAN

SURAT PERNYATAAN
DOMISILI PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ------------------------------------------------------------
2. Alamat : ------------------------------------------------------------
3. Jabatan : ------------------------------------------------------------
4. Pekerjaan : ------------------------------------------------------------

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama Perusahaan : ------------------------------------------------------------

Alamat Perusahaan : ------------------------------------------------------------
Bidang Usaha : ------------------------------------------------------------

Adalah benar-benar berdomisili Jalan ........................................Kota Malang Wilayah Kelurahan

----------------------------- Kecamatan ------------------------Kota Malang, guna persyaratan
pengajuan IUJK pada Pemerintah Kota Malang.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.

Malang, .
Yang menyatakan

Meterai
Rp.10.000
0
(-----------------------------)
Direktur
 DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN
L – 1.2.
NO. JABATAN NAMA ALAMAT WARGANEGARA KELAHIRAN PENDIDIKAN
TEMPAT TGL/BLN/THN
1 2 3 4 5 6 7 8

Malang, …………………………… 20 ……..

( …………………………………………….. )
Catatan :
1. Lampirkan rekaman KTP yang masih berlaku dan Ijasah Terakhir
2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format ini
3. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkat dengan dibubuhi cap perusahaan
 DAFTAR TENAGA NON TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN
L – 1.3.
NO. NAMA PENDIDIKAN NOMOR IJASAH KEAHLIAN ALAMAT
TERAKHIR
1 2 3 4 5 6

Malang, …………………………… 20 ……..

( …………………………………………….. )
Catatan :
1. Lampirkan rekaman KTP yang masih berlaku dan Ijasah Terakhir
2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format ini
3. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkat dengan dibubuhi cap perusahaan
 DAFTAR TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN
L – 1.4.
NO. NAMA ALAMAT KETERANGAN
1 2 30 4

Tugas Penuh :

Tidak Tugas Penuh :

Malang, …………………..200……………

( …………………………………………….. )
Catatan :
1. Lampirkan rekaman KTP yang masih berlaku dan Ijasah Terakhir
2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format ini
3. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkat dengan dibubuhi cap perusahaan
 DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN
L – 1.7.
NO. JENIS / MERK / TYPE KAPASITAS SEKARANG TAHUN KONDISI JUMLAH KETERANGAN
PEMBUATAN
1 2 3 4 5 6 7

I. Peralatan Kantor :

II. Peralatan Lapangan :

Malang, …………………………… 20 …….

( …………………………………………….. )
Catatan :
1. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format ini
2. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkat dengan dibubuhi cap perusahaan
 DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN
L – 1.9.
NO. PROYEK INSTANSI / PEMBERI KONTRAK BERITA ACARA
(Nama dan Lokasi) PEKERJAAN TGL / NOMOR NILAI (Rp) PENYERAHAN
(Tanggal & Nomor)
1 2 3 4 5 6

Malang, …………………………… 20 ……..

( …………………………………………….. )
Catatan :
1. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format ini
2. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkat dengan dibubuhi cap perusahaan