Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 11 / 04 / 2021
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah TK BUNDA
2 NSS **** NPSN 69859491
3 Alamat Sekolah JLN. SIMPANG SUNGAI DUREN RT 12
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Nancy Elyana S. S.Pdi
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 1505014209820003 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku

6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir Medan ,
8 Nama Ibu Kandung Nurbaini
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Desa Sungai Duren
Dusun
Kelurahan / Desa Sungai Duren
Kecamatan SIMPANG SUNGAI DUREN
Kabupaten / Kota Kec. Jambi Luar Kota
Propinsi Kab. Muaro Jambi
Lintang Bujur
10 Agama Islam
11 N P W P - - - - -
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Belum Kawin
15 Nama Suami / Istri Eddie C. Noor
Pekerjaan Suami / Istri Wiraswasta
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai GTY/PTY
17 Jika PNS, NIP
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah m
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatu
20 NUPTK ) Diisikan bagi yang sudah m
21 Jenis PTK Kepala Sekolah
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 02012009

Page 1
 Formulir PTK
24 TMT Pengangkatan 0 2 0 1 2 0 0 9
25 Lembaga Pengangkat Ketua Yayasan
26 SK CPNS
27 T M T C P N S
28 T M T P N S
29 Pangkat / Golongan
30 Sumber Gaji Sekolah
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah m
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah m

Penugasan
33 No Surat Tugas 002/02/TK/BD/2009
34 Tgl Surat Tugas 0 2 0 1 2 0 0 9
35 TMT Tugas 0 2 0 1 2 0 0 9
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Lainnya
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 5 3 6 6 5 2 7 7 1 4
E-Mail nancyelyana41@gmail.com
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

Page 2
 Formulir PTK

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN

Page 3
 Formulir PTK

No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu
1 Kepala Sekolah 18 10/SK/TK/BD/01/2009 2009-01-02

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jab

Page 4
 Formulir PTK

RIWAYAT KEPANGKATAN

No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan
Studi Masuk Lulus
1 Guru Kelas P S1 S.Sos Tarbiyah Ya 2011 2015

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT

RIWAYAT KARIR GURU

Sts Lembaga
Jenis Jenis No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Kepegaw Pengang
Lembaga PTK Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
aian kat

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala TK BUNDA Pendidik/Tenaga Kep

Page 5
 Formulir PTK

Nancy Elyana S. S.Pdi, S.Sos Nancy Elyana S. S.Pdi

NIP: NIP:

Page 6
 Formulir PTK
N F-PTK

59491

diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

0 2 / 0 9 / 1 9 8 0

RT 8 RW 0 0
Kode Pos 3 6 3 6 3

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 7
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

a yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk

Page 8
 Formulir PTK

Sampai Masih
Dari Tahun
Tahun Menerima

Penerbit

enggara Tahun Peran

blikasi Keterangan

Sampai
Dari Tahun Status
Tahun

Page 9
 Formulir PTK
Sampai
Nominal Status
Tahun

TMT Tambahan TST Tambahan

009-01-02

Tahun Instansi

Tahun Skor

Masa Kerja Masa Kerja

Gaji Pokok
Tahun Bulan

TMT Jabatan

Page 10
 Formulir PTK

Masa Kerja Masa Kerja

gkat Golongan
Tahun Bulan

Tahun
NIM Masih Smt IPK
Lulus
2015 TP11108 Tidak 8 3.55

NRG No. Peserta

TMT Jabatan

Tempat TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja Kerja

aran data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Page 11
 Formulir PTK

Nancy Elyana S. S.Pdi

NIP:

Page 12