FORM PENGAMBILAN / PENGIRIMAN SAMPEL AIR MINUM

Nama Perusahaan : ..........................................

Tanggal Pengambilan : ..........................................
Jam Pengambilan : ..........................................
Petugas yang mengambil : ..........................................
Uraian contoh yang diambil : ..........................................

Banyaknya Untuk
No Nama Sampel Kode Catatan
(ml) Diperiksa
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Maros, ...........................2020
Penanggung Jawab Depot Petugas,

( ................................... ) ( ................................... )

Tanggal diterima ............................

Petugas Laboratorium

( ................................... )
PETUNJUK PENGISIAN (Formulir 4)

NO. TENTANG TULISAN CONTOH

1. Nama perusahaan Cukup jelas

Tanggal dan Jam Tanggal, bulan dan

3. 10 Juni 2004 / 09.00
pengambilan tahun / Jam

Nama petugas yang

Petugas yang
3. melakukan pengambilan Rinarso Ramadhan
mengambil
sampel/specimen

Nama petugas yang

Petugas yang
4. melakukan pengambilan Rinarso Ramadhan
mengambil
sampel/specimen

5. Kolom (1) Nomor urut sampel 1, 2, 3 dst

Nama sampel/specimen 1) Air Baku

6. (2)
yang diambil 2) Air Minum

7. (3) Nomor kode dari sampel A1, A2, B dst

Jumlah satuan yg 1) 200 ml (bakteri)

8. (4)
diambil dari sampel 2) 2 – 5 lt (kimia)

Sebutkan jenis 1) Kimia Lengkap

9. (5) pemeriksaan yang ingin 2) Kimia Terbatas
dikerjakan 3) Bakteriologis

- diambil dari mobil

Catatan diisi bila tangki
10 (6) diperlukan, (diambil
dari ……) - diambil dari kran
pengisian