FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JAMBAN

A. Lokasi : Puskesmas……………………………………..
: Desa……………………………………………..
: Jalan……………………………………………..
: Kab/ Kota………………………………………….
B. Kode Sarana :
C. Nama Pemilik Sarana : Tanda Tangan :
D. Tanggal Kunjungan :

1. Apakah jarak dari lubang penampungan kotoran atau Ya Tdk

dinding resapan jamban kurang dari 10 meter dari sumber
air bersih ?

2. Apakah jarak lubang penampungan kotoran atau dinding Ya Tdk

resapan kurang dari 10 meter, apakah letaknya/resapan
terletak dibagian yang lebih tinggi dari sumber air ?

3. Apakah dari septic tank/penampungan kotoran dihubungkan Ya Tdk

ke sungai/kolam/laut ?

4. Apakah saluran jamban sulit digelontor ? Ya Tdk

5. Apakah lubang jamban/tempat jongkok tidak ditutup ? Ya Tdk

6. Apakah septic tank tidak dilengkapi pipa ventilasi ? Ya Tdk

7. Apakah lanatai jamban kotor ? Ya Tdk

8. Apakah jamban dilengkapi bak air, apakah terdapat Ya Tdk

jentik nyamuk ?

9. Apakah didalam/sekitar jamban terdapat lalat ? Ya Tdk

10. Apakah di jamban tersedia sabun ? Ya Tdk

Jumlah skor/resiko :
Bila jawaban YA :
7-10 : tingkat resiko pencemaran tinggi
3-6 : tingkat resiko pencemaran sedang
0-2 : tingkat resiko pencemaran rendah

Kesimpulan keadaan jamban :

Bila resiko tinggi : Tidak memenuhi syarat
Bila resiko rendah dan sedang : Memenuhi syarat

Petugas Sanitarian

………………………………………………