FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JAMBAN

A. Lokasi : Puskesmas……………………………………..
: Desa……………………………………………..
: Jalan……………………………………………..
: Kab/ Kota………………………………………
B. Kode Sarana :
C. Tanggal Kunjungan :
D. Nama Pemilik Sarana :
1. Apakah jarak dari lubang penamp[ungan kotoran atau vv
dinding resapan jamban kurang dari 10 meter dari sumber
air bersih ?
2. Apakah jarak lubang penampungan kotoran atau dinding
resapan kurang dari 10 meter, apakah letaknya/resapan
terletak dibagian yang lebih tinggi dari sumber air ?
3. Apakah dari septic tank/penampungan kotoran dihubungkan
ke sungai/kolam/laut ?
4. Apakah saluran jamban sulit digelontor ?
5. Apakah lubang jamban/tempat jongkok tidak ditutup ?
6. Apakah septic tank tidak dilengkapi pipa ventilasi ?
7. Apakah lanatai jamban kotor ?
8. Apakah jamban dilengkapi bak air, apakah terdapat
jentik nyamuk ?
9. Apakah didalam/sekitar jamban terdapat lalat ?
10. Apakah di jamban tersedia sabun ?
 Jumlah skor/resiko :
Bila jawaban tidak :
7-10 : tingkat resiko pencemaran tinggi
3-6 : tingkat resiko pencemaran sedang
0-2 : tingkat resiko pencemaran rendah

Kesimpulan keadaan jamban :

Bila resiko tinggi : Tidak memenuhi syarat
Bila resiko rendah dan sedang : Memenuhi syarat

Petugas Sanitarian

………………………………………………......