SURAT KETERANGAN

MELAKUKAN KARANTINA MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
..................................................................................................
Status : Orang tua (kandung)/wali santri (lingkari salah satu)
No. Hp : ...............................................................................................

Orang tua/Wali santri dari:

Nama Santri : ...............................................................................................
Kelas : ................
Jenjang : MTs/MA
Alamat : ...............................................................................................
.................................................................................................
Menyatakan bahwa santri atas nama tersebut di atas telah melakukan isolasi mandiri selama 7 hari
sebelum keberangkatan menuju Pondok Pesantren Muhammadiyah Ahmad Dahlan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Hormat saya,

________________
Orang Tua/Wali Santri