Surakarta

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Selaku anggota Tim Gugus Tugas
Hal : Permohonan ijin Karantina di
Mandiri SURAKARTA

Bersama ini saya :

Nama :
Alamat :
Jabatan : Ketua RT ……RW……..Kelurahan ,,,,,,,,,,

Sehubungan dengan adanya warga kami yang terkonfirmasi covid 19 berdasarkan hasil
swab yang dilaksanakan pada tanggal …………………………. yaitu :
Nama :
NIK :

Dimana sesuai dengan ketentuan, yang bersangkutan diharuskan melakukan karantina

mandiri. Untuk itu kami mengajukan ijin melaksanakan karantina secara mandiri atas
nama tersebut disebabkan yang bersangkutan tidak menunjukkan gelala apapun dan
tempat yang ditinggali juga memenuhi syarat,
Selama melaksanakan karantina mandiri yang bersangkutan akan mematuhi ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :

1. Tidak bepergian keluar rumah,

2. Tidak menerima kunjungan dari kerabat/keluarga ataupun lainnya selama masa
karantina berlangsung
3. selalu menggunakan masker.
4. Tinggal di rumah, dengan kamar yang terpisah dari anggota keluarga yang lain.
5. Menjaga jarak kontak dengan anggota keluarga 1-2 m .
6. Menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dengan melakukan olah raga
teratur, mengkonsumsi Gizi seimbang, Istirahat cukup, Sering cuci tangan dengan
sabun/ Hand Sanitazer
7. Menggunakan alat makan tersendiri
8. Menggunakan alat mandi tersendiri
9. Segera menghubungi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Jika ada gejala panas/ Batuk/
Pilek/ Sesak napas.
10. Melaksanakan karantina mandiri selama 14 (empat belas) hari)

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perkenan nya kami ucapkan terima kasih
 Pemohon,

_____________________

Mengetahui :

Ketua RW…. Kelurahan……………… Lurah ……………

_____________________ ______________________