Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDIRIAN

MADRASAH DINIYAH/WUSTHA

1. Surat permohonan pendirian madrasah .......................................

2. Rekomendasi dari pengawas PAI dan FKDT .................................

3. Latar belakang, maksud dan tujuan mendirikan madrasah ............

4. Profil madrasah ..........................................................................

5. Daftar nama santri ......................................................................

6. Daftar nama tenaga pendidik/guru ...............................................

7. Fc. sah SK pengangkatan Kepala dan guru madrasah.....................

8. Fc. susunan pengurus madrasah dilengkapi Fc. KTP.......................

9. Surat pernyataan kesanggupan pembiayaan bermaterai 6000 .......

10. Surat pernyataan sanggup mengikuti kurikulum dan pendataan. . .

11. Surat Keterangan Domisili Lembaga dari Kepala Desa ................

12. Foto Papan nama, halaman, ruang kelas dan KBM madrasah.......

13. Fc. sah akte notaris yayasan penyel. & SK Kemenkumham ..........

14. Fc. sertifikat kepemilikan tanah waqaf atau ikrar waqaf .............

15. Peta / denah lokasi ..................................................................

Sampang, ..... ...... 20...


Kepala Madrasah Diniyah
.......

........................