Anda di halaman 1dari 1

KOP YAYASAN

Nomor : ......................... Sampang, ... ...... 20 ...


Sifat : Penting
Lampiran : 2 (dua) bendel
Hal : Permohonan Ijin Pendirian Madrasah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Sampang
di- S A M P A N G

Assalaamualaikum wr. wb.


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Moch Bakir
NIK : 3527031203650005
Pekerjaan : Dagang
Jabatan : Ketua Yayasan BAITAL HAMDI
Alamat : Dusun Takong, Desa Aeng SAreh, Sampang
Email :
Bersama ini mengajukan permohonan ijin operasional pendirian Madrasah Diniyah yang
diselenggarakan oleh masyarakat, adapun madrasah yang akan didirikan ;
Nama : MD. Baitul Hamdi
Alamat : Dsn. Takong
Nama Penyelenggara :
Pengesahan Akta Notaris :
Tahun berdiri : 27, Januari, 1997
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan formulir permohonan pendirian
madrasah beserta kelengkapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan. Demikian menjadi
maklum dan atas dikabulkannya proposal ini saya sampaikan terima kasih.

Ketua Yayasan

Moch Bakir