Anda di halaman 1dari 2

REKOMENDASI IJIN PENDIRIAN MADRASAH

Nomor : ................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini ;


Nama : ..............................
NIP : ..............................
Pangkat/Gol. : ..............................
Jabatan : Pengawas PAI Kec. .....

Menindaklanjuti surat dari Yayasan ........ ....Nomor ............ Tanggal ................... perihal
permohonan ijin pendirian madrasah, setelah dilakukan verifikasi dokumentasi persyaratan
administratif, tekhnis, dan kelayakan yang ada. Dengan ini saya sampaikan bahwa pada
prinsipnya saya tidak keberatan dan mendukung usulan pendirian madrasah berikut :

Nama Calon Madrasah : ..............................


Alamat Calon Madrasah : ..............................
Nama Penyelenggara : ..............................
Alamat Penyelenggara : ..............................
Akte Notaris : Nomor ....
Pengesahan Akta Notaris : AHU- .................. Tanggal ........

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, ..... 20...


Pengawas PAI
Kec. .....

..........................
NIP. ...
KOP FKDT (jika ada)

REKOMENDASI IJIN PENDIRIAN MADRASAH


Nomor : ................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini ;


Nama : ..............................
Tempat/Tgl. Lahir : ..............................
NIK : ..............................
Jabatan : Ketua FKDT Kec. .....

Menindaklanjuti surat dari Yayasan ........ ....Nomor ............ Tanggal ................... perihal
permohonan ijin pendirian madrasah, setelah dilakukan verifikasi dokumentasi persyaratan
administratif, tekhnis, dan kelayakan yang ada. Dengan ini saya sampaikan bahwa pada
prinsipnya saya tidak keberatan dan mendukung usulan pendirian madrasah berikut :

Nama Calon Madrasah : ..............................


Alamat Calon Madrasah : ..............................
Nama Penyelenggara : ..............................
Alamat Penyelenggara : ..............................
Akte Notaris : Nomor ....
Pengesahan Akta Notaris : AHU- .................. Tanggal ........

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, ..... 20...


Ketua FKDT
Kec. .....

..........................