TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

06-10-2020 3303062308460001 SUPANDI

06-10-2021 3403066804750001 DIANA ASIH
06-10-2022 3303064205480001 SUMARNI
06-10-2023 3301145004840007 AJENG DEWAYANTI
06-10-2024 3303065907690001 SUMINEM
06-10-2025 3303062802430001 SYAMSUHARDI
06-10-2026 3303062512400002 SOLICHIN
06-10-2027 3303060501630001 TUKINO SISWO HARSON
06-10-2028 3303054202700001 SRI HARYATI
06-10-2029 3303061612420001 SUMARNO
06-10-2030 3303060711650001 SUMARSIS
06-10-2031 3303066707610001 JUMARNI
06-10-2032 3303061101670001 SUTARMAN
06-10-2033 3303066011710001 NURFITRIANI
06-10-2034 3303064311640001 NINING
06-10-2035 0000000000000001 ANAS BIN MALIK
06-10-2036 0000000000000001 KARTI
06-10-2037 3303354107630008 MARSINI
06-10-2038 3303060306700003 MUCHWANDI
06-10-2039 3303065303830003 RETNO SETININGSIH
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

23-08-1946 LAKI-LAKI Jawa_Tengah

28-04-1975 PEREMPUAN Jawa_Tengah
02-05-1964 PEREMPUAN Jawa_Tengah
10-04-1984 PEREMPUAN Jawa_Tengah
19-07-1969 PEREMPUAN Jawa_Tengah
28-02-1943 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
25-12-1940 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
05-01-1963 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
02-02-1970 PEREMPUAN Jawa_Tengah
18-12-1942 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
07-11-1966 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
28-08-1971 PEREMPUAN Jawa_Tengah
11-01-1967 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
20-11-1971 PEREMPUAN Jawa_Tengah
03-11-1964 PEREMPUAN Jawa_Tengah
02-05-1962 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
07-12-1963 PEREMPUAN Jawa_Tengah
01-07-1963 PEREMPUAN Jawa_Tengah
03-05-1979 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
13-03-1983 PEREMPUAN Jawa_Tengah
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Purbalingga KARANGMANYAR RT 4/3 082133859577

Kab. Purbalingga KARANGMANYAR RT 4/2 092325047797
Kab. Purbalingga KARANGMANYAR RT 4/2 092325047797
Kab. Purbalingga SOKAJAYA TIMUR 08562641984
Kab. Purbalingga KARANGMANYAR RT 4/2 085346176981
Kab. Purbalingga KARANGMANYAR RT 4/2 0
Kab. Purbalingga KARANGMANYAR RT 4/2 0
Kab. Purbalingga KARANGMANYAR RT 2/2 0
Kab. Purbalingga KARANGMANYAR RT 2/2 0
Kab. Purbalingga KARANGMANYAR RT 4/2 0
Kab. Purbalingga KARANGMANYAR RT 4/2 0
Kab. Purbalingga KARANGMANYAR RT 3/3 0
Kab. Purbalingga KARANGMANYAR RT 4/2 0
Kab. Purbalingga KARANGMANYAR RT 4/2 0
Kab. Purbalingga KARANGMANYAR RT 4/2
Kab. Purbalingga KARANGMANYAR RT 4/2
Kab. Purbalingga KARANGMANYAR RT 4/2
Kab. Purbalingga KARANGMANYAR RT 4/2
Kab. Purbalingga KARANGMANYAR RT 2/12
Kab. Purbalingga KARANGMANYAR RT 2/13
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SARJANA PENSIUNAN MENIKAH

SARJANA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB
DIPLOMA PENSIUNAN MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH B
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA JANDA/DUDA
SLTA LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PENSIUNAN MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP BURUH JANDA/DUDA
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Kolesterol Tinggi
Penyakit Hipertensi

Kolesterol Tinggi

Kolesterol Tinggi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes

Kolesterol Tinggi

Kolesterol Tinggi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 126

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 118
YA TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
YA TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 124
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
YA TIDAK TIDAK TIDAK 139
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 135
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 129
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 126
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 135
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 165
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 145
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 145
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 128
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 160 66 98
76 163 68 100
90 159 48.5 136
80 160 50 90
85 155 65 120
90 150 47 0
85 155 49 120
89 165 63 0
70 155 57 90
87 158 65 130
80 162 58 159
87 155 56 128
85 162 56 99
80 150 48 120
76 160 68 99
91 164 67 126
110 162 65 154
96 163 56 170
89 159 45 87
89 156 49 80
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA