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Laboratório de Psiquiatria Experimental, Centro de Pesquisa, Hospital de Clínicas de

Porto Alegre. Porto Alegre, RS, Brasil p

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As conseqüências emocionais do trauma psicológico foram reconhecidas e descritas

por autores como Charcot, Freud e Janet. Entretanto, foi com o uso de critérios
diagnósticos definidos mais claramente que iniciou-se o estudo sistemático do
Transtorno do Estresse Pós-traumático.1,2 p

De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID), editado em 1948

(CID-6), os transtornos relacionados a eventos traumáticos eram agrupados na
categoria de "Desajuste Situacional Agudo" que se manteve na CID-7. Na CID-8,
encontra-se a nomenclatura "Transtornos Transitórios de Inadaptação a Situações
Especiais". Em 1977, foi introduzida na CID -9 a categoria "Reação Aguda ao
Estresse". Detalhando o que consta na classificação atual CID-10,3 pode-se
destacar diferentes categorias diagnósticas relacionadas a eventos traumáticos,
mantendo a previamente denominada "Reação Aguda ao Estresse" e sendo
introduzindo o "Transtorno de Estresse Pós -Traumático". Estão também presentes
as categorias "Outras Reações ao Estresse Grave", "Reação ao Estresse Grave Não
Especificada" e "Alteração Permanente de Personalidade Após Experiência
Catastrófica". p

Considerando a classificação americana, em 1952, no DSM-I, foi descrita a

categoria "Reação Maciça ao Estresse", excluindo pacientes com outras
psicopatologias. No entanto, no DSM -II essa categoria foi retirada e somente
reintroduzida em 1980, no DSM -III,4 com a denominação de "Transtorno de
Estresse Pós-Traumático". Permaneceu esta denominação no DSM-III-R (1987) 5 e
DSM-IV (1994), 6 sendo que no último foi introduzida a categoria de "Transtorno de
Estresse Agudo". p

Em estudos utilizando os critérios do DSM -III, a prevalência do "Transtorno de

Estresse Pós-Traumático" para toda vida estava entre 1,0% 7 e 1,3%.8 Já naqueles
que utilizaram critérios do DSM-III-R, as taxas variavam de 10,4% 9 a 12,3%10 nas
mulheres, e de 5%9 a 6%11 nos homens. p

Um levantamento realizado entre adultos jovens urbanos encontrou uma

prevalência de 39,1% de exposição a evento traumático e uma prevalência de TEPT
para toda vida na taxa de 9,2%. 11 Segundo dados do NCS ( ü
 


 ),9 7,8% dos entrevistados apresentavam uma história de TEPT de acordo
com o DSM-III-R. Considerando populações vítimas de traumas, como, por
exemplo, estupro, essa taxa poderia alcançar algo entre 60% e 80%. 12 É necessário
ter claro que diferentes fatores contribuíram para estas diferenças, como as
diferenças nos critérios diagnósticos, os procedimentos para obtenção dos dados e
as características da amostra. p

É inegável a importância de um adequado reconhecimento do quadro de TEPT,

tanto pela evidente prevalência do transtorno, quanto pelo comprometimento que
ele acarreta ao indivíduo e conseqüentemente à sociedade. p




 
  

 
 
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A reação aguda ao estresse se caracteriza por iniciar-se logo após o evento

traumático. No entanto, existem diferenças a serem destacadas entre os critérios
diagnósticos apresentados na CID-10 e no DSM-IV. O Transtorno de Estresse
Agudo é uma categoria nova no DSM-IV, que foi acrescentada para descrever
reações agudas a um estresse extremo ± para fins de compatibilidade com o CID-
10 e para auxiliar na detecção precoce de casos. p

Na reação aguda ao estresse, conforme a CID-10, o paciente, após ter sido exposto
a um estressor mental ou físico excepcional, inicia imediatamente (dentro de uma
hora) os sintomas, como um estado de "atordoamento" acompanhado de tristeza,
ansiedade, raiva, desespero, entre outros. p

Ainda de acordo com a CID-10, após a exposição a evento traumático, é necessária

a presença dos sintomas dos critérios B, C e D ± associados a estupor dissociativo
ou a diferentes sintomas como: retraimento da interação social, diminuição da
atenção, desorientação aparente, raiva ou agressão verbal, desespero,
desesperança, hiperatividade inadequada e pesar incontrolável e excessivo ± para
que o transtorno seja denominado como Reação Aguda ao Estresse, a qual pode ser
classificada como leve, moderada ou grave. p

Quando o estressor é transitório ou pode ser aliviado, os sintomas começam a

diminuir após um período inferior a oito horas. Caso a exposição ao estressor
continue, os sintomas devem começar a diminuir em 48 horas. A categoria de
Reação Aguda ao Estresse, de acordo com a CID -10, inclui a reação aguda de crise,
a fadiga de combate, o estado de crise e o choque psíquico. p

Considerando os critérios do DSM -IV para Reação Aguda ao Estresse, além da

exposição do indivíduo ao evento traumático grave, esse deve ter apresentado
intenso medo, ou sensação de impotência no momento da exposição. Enquanto a
pessoa vivenciava o evento, ou logo após, passa a ter diferentes sintomas
dissociativos, como sensação de distanciamento, redução da consciência quanto às
coisas que a rodeiam, desrealização, despersonalização e incapacidade de recordar
algum aspecto importante do trauma. Para fins diagnósticos, conforme o DSM-IV, é
exigida a presença de pelo menos três destes sintomas dissociativos. p

Então, além da exposição ao evento traumático, sensação de impotência frente a

ele, e pelo menos três sintomas dissociativos, o indivíduo com Reação Aguda ao
Estresse passa a reviver o evento traumático (através de imagens, pensamentos,
sonhos) e a evitar aspectos que possibilitem a recordação do trauma, por exemplo:
locais, conversas ou pessoas. Esses sintomas devem interferir significati vamente na
vida do indivíduo, mas o transtorno tem como ponto limitante a duração deles, pois
persistem por, no mínimo, dois dias e, no máximo, quatro semanas. p

A relação entre o efeito agudo do combate e o resultado à longo prazo foi

investigada em veteranos da Guerra do Líbano. 13 Esse estudo demonstrou que
soldados que se tornaram agudamente perturbados no momento do combate
apresentaram maior risco para TEPT e que o transtorno emergiu de reações
ameaçadoras do conflito. A taxa de TEPT foi significativame nte menor entre aqueles
que enfrentaram a situação.Também foi observado que os sintomas intrusivos
apresentavam menor especificidade diagnóstica, em contraste com a combinação
de sintomas intrusivos e evitativos. Além disso, a proeminência de sintomas
intrusivos diminuiu num período de dois anos, enquanto os sintomas evitativos
aumentaram. p
Estudos retrospectivos demonstram um potencial para cronicidade no TEPT e vários
dados reforçam a possibilidade da fenomenologia do transtorno modificar -se com o
tempo. É válido destacar que determinados indivíduos apresentam TEPT por longos
períodos, como foi observado pelo NVVRS (National Vietnam Veterans
Readjustment Study), constatando que 19 anos após a exposição ao combate, 15%
dos veteranos de guerra permaneciam com TEPT. Um estudo realizado com 469
bombeiros que haviam sido expostos a um grande incêndio na Austrália identificou
que 42 meses após o desastre, 56% dos bombeiros que apresentaram TEPT logo
após o acontecido, permaneciam com os sintomas - os quais flutuavam
significativamente com a passagem do tempo. Após oito anos, 4% ainda
preenchiam os critérios para o TEPT. 14 p

Outro aspecto a ser considerado diz respeito ao número de exposições e posterior

desenvolvimento de sintomas do TEPT, pois também aí é possível subdividir grupos
de indivíduos em relação ao transtorno. Diversos autores citam quadros de
indivíduos que apresentaram diferentes exposições a eventos traumáticos,
desenvolvendo múltiplos episódios de TEPT, como foi observado num estudo de
Solomon, com um grupo de 35 soldados. Após diversas exposições ao combate,
alguns deles reativaram os sintomas do TEPT preexistente; um outro grupo,
exposto às mesmas condições, desenvolveu um novo episódio de TEPT. 13 Há ainda
aqueles indivíduos que passam a apresentar sintomas relacionados ao primeiro
evento traumático após a ocorrência de um segundo ou terceiro evento (não tendo
desenvolvido TEPT anteriormente). p

   


  

 
  p

Alguns estudos examinaram a prevalência de síndrome parcial do TEPT e o

comprometimento provocado por essa. A síndrome parcial do TEPT pode ser
definida pela existência de pelo menos um item de cada categoria dos critérios
diagnósticos do DSM-IV.15 No entanto, estudos 16-18 que avaliaram o
comprometimento relacionado ao TEPT parcial não foram específicos em relação a
comorbidade presente naqueles indivíduos. Uma vez que são conhecidas as
elevadas taxas de comorbidade com TEPT, 7,9,11 não é adequado considerarmos que
o comprometimento observado nestes pacientes deva-se unicamente ao transtorno. p

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Na realidade, os prejuízos determinados pelos acidentes da vida em sociedade

ultrapassam em muito os números de mortos ou as perdas materiais. Esses outros
prejuízos não aparecem nos números ³oficiais´ e dizem respeito à pessoa humana,
ao prejuízo emocional do ser humano comum.

Como a violência urbana e a agressão interpessoal constituem ameaça à vida, à

integridade física e à sensação de segurança das pessoas de forma cotidiana, a
resposta emocional das pessoas sob a forma de Transtorno por Estresse Pós-
Traumático começa a se tornar uma ocorrência freqüente. Trata-se dos transtornos
emocionais desencadeados pelo esforço adaptativo do indivíduo ao seu meio e,
quanto mais hostil for esse meio, maiores as probabilidades de transtornos
emocionais.

A idéia do Transtorno por Estresse Pós -Traumático é um conceito desenvolvido a

partir de 1980, nas classificações internacionais (CID.10 e DSM.IV), que permitiu
unificar uma série de categorias de transtornos emocionais reativos a
acontecimentos traumáticos anteriormente dispersos na classificação psiquiátrica.
No século XIX, entretanto, diversos psiquiatras e neurologistas já reconheciam os
sintomas característicos do atual Transtorno por Estresse Pós-Traumático, incluindo
o quadro dentro da neurose histérica ou de conversão. Em 1920, Freud definiu o
conceito de    sofrido pelos ex-combatentes como uma espécie de
³ruptura da barreira aos estímulos´.

Depois da Segunda Guerra Mundial ressurgiu o interesse pelas manifestações

clínicas desta síndrome, a qual passou a ser conhecida como ³neurose traumática
ou de guerra´. Portanto, conforme veremos, o quadro que antigamente era
conhecido por Neurose de Guerra, ressurge hoje nos grandes centros urbanos como
uma resposta do cidadão comum às agressões que a sociedade moderna o
submete.

O diagnóstico Transtorno por Estresse Pós-Traumático é cada vez mais freqüente

no campo pericial, e tem sido um diagnóstico útil na clínica, permi tindo o estudo de
um quadro clínico emocional causado especificamente por um acontecimento
traumático.

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Em 1980, a American Psychiatric Association acrescentou o Transtorno do Estresse

Pós-Traumático à terceira edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-III), seu esquema de classificação nosológica. Embora fosse
controverso como diagnóstico quando apresentado, o Transtorno do Estresse Pós -
Traumático preencheu um importante hiato na teoria e prática da Psiquiatria.

De uma perspectiva histórica, a mudança significativa trazida pelo conceito do

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  foi estipular que o agente etiológico
estivesse fora do próprio indivíduo (ou seja, evento traumático), e não fosse uma
fraqueza individual inerente (ou seja, neurose traumática). A chave para
compreender a base científica e a expressão clínica do Transtorno do Estresse Pós-
Traumático é o conceito de "trauma".

Em sua formulação inicial no DSM-III, um evento traumático foi conceitualizado

como 
 

      

   . Os
elaboradores do diagnóstico original de Transtorno do Estresse Pós -Traumático
tinham em mente eventos tais como guerra, tortura, estupro, o Holocausto Nazista,
o bombardeio atômico de Hiroshima e Nagasaki, catástrofes naturais (como
terremotos, furacões e erupções vulcânicas), bem como catástrofes provocadas
pelo homem (como explosões em indústrias, acidentes aéreos e acidentes com
automóveis).

Eles consideraram eventos traumáticos como claramente diferentes dos estressores

muito dolorosos que constituem as vicissitudes normais da vida, como divórcio,
falha, rejeição, doença grave, reveses financeiros e afins. Assim, as respostas
psicológicas adversas lógicas a tais "estressores comuns", em termos de DSM-III,
seriam caracterizadas como Transtornos de Ajustamento, e não Transtorno do
Estresse Pós-Traumático.

Esta dicotomização entre estressores traumáticos e outros (não traumáticos) se

baseou na suposição de que, embora a maioria dos indivíduo s tenha a capacidade
de enfrentar estresse comum, suas capacidades adaptativas provavelmente são
superadas quando confrontados com um estressor muito traumático.

O Transtorno do Estresse Pós-Traumático é peculiar entre outros diagnósticos

psiquiátricos devido à grande importância dada ao agente etiológico, o estressor
traumático. São bastante freqüentes as seqüelas psico-traumáticas das pessoas
vitimadas por experiências traumáticas da dita civilidade.

Shalev (1992) encontra 33% de Transtorno por Estresse Pós-Traumático em

vítimas civis israelenses, Loughrei (1988) achou 23% de Transtorno por Estresse
Pós-Traumático em vítimas do terrorismo em Irlanda do Norte; Abenhaim (1992)
encontrou 18% de Transtorno por Estresse Pós -Traumático em vítimas de
atentados na França de 1982 a 87. Para Weisaeth (1989) a incidência do
Transtorno por Estresse Pós-Traumático chega a 54%, nas vítimas do terrorismo e
de tortura, um número bastante alarmante.

De fato, é provável que alguns tipos de eventos sejam mais traumáticos que outros
e produzam taxas diferentes de Transtorno por Estresse Pós -Traumático mas, de
qualquer forma, a severidade e cronicidade dos sintomas não seriam proporcionais
apenas à magnitude do acontecimento e sim, sobretudo, ao grau de risco da
vítima. Esse grau de risco seria composto pela sensibilidade afetiva da vítima e pela
inclusão desta nos grupos de risco, composto por militares, policiais, políticos,
determinados profissionais de especial relevância.

Estima-se que a prevalência do Transtorno de Estresse Pós-Traumático na

população geral ao longo da vida é aproximadamente de 1 a 4% (Helzer, 1987 -
Kessler, 1995). Reinherz (1993), observou uma prevalência do 6,3% entre
adolescentes, sem que tal prevalência se modificasse com o nível socioeconômico,
uma vez que era similar tanto nas classes mais diferenciadas, quanto nas menos
favorecidas.


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Alguns autores, enfatizam sobremaneira a influência da severidade das agressões

no risco de desenvolver o Transtorno por Estresse Pós-Traumático. Dab (1987)
assinala que a gravidade das seqüelas físicas é proporcional à importância do dano
físico e que 80% dos feridos graves desenvolvem um Transtorno por Estresse Pós-
Traumático. A comorbilidade do Transtorno por Estresse Pós -Traumático com
Transtorno Depressivo também é maior nessas pessoas, sobretudo quando se
compara a incidência de 21,8% de depressão nos sujeitos severamente feridos, que
corresponde a 2,6 vezes mais que nas pessoas feridos levemente ou não feridos
(Bouthillon, 1992).

Falando contra a eventual importância exclusiva da agressão ou fato estressante no

desenvolvimento do Transtorno por Estresse Pós-Traumático, está o fato da maior
parte das vítimas de uma experiência traumática não desenvolver o transtorno.
Isso torna necessário considerar outros fatores que possam intervir na origem e
manutenção do transtorno (Breslau, 1992 - Davidson, 1993).
dos modelos que se tem proposto para o desenvolvimento do Transtorno por
Estresse Pós-Traumático, baseado na teoria do processamento da informação (Foa,
1995), distingue três componentes:

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Influi ainda nesse terceiro elemento (pós-traumático) as sensações de ameaças do

entorno, os sentimentos de culpa, a auto-reprovação do que possa ter feito durante
a experiência traumática e o suporte social que recebe depois.

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De fato, não se pode fazer um diagnóstico de Transtorno do Estresse Pós -

Traumático a menos que realmente se satisfaça o "critério do estressor", que
significa que o paciente se expôs a um evento histórico que é considerado
traumático. A experiência clínica com o diagnóstico de Transtorno do Estresse Pós-
Traumático tem mostrado, contudo, que há diferenças individuais com referência à
capacidade de enfrentar estresse catastrófico, de modo que, enquanto algumas
pessoas expostas a eventos traumáticos não desenvolvem Transtorno do Estresse
Pós-Traumático, outras prosseguem para o desenvolvimento da síndrome completa.

Tais observações têm feito surgir o reconhecimento de que o trauma, como a dor,
não é fenômeno externo que possa ser completamente objetivado. Como a dor, a
experiência traumática é filtrada através de processos cognitivos e emocionais
antes de poder ser avaliada como ameaça externa. Devido às diferenças individuais
neste processo de avaliação, pessoas diferentes parecem ter diferentes li miares de
trauma, algumas mais protegidas e outras mais vulneráveis ao desenvolvimento de
sintomas clínicos depois de exposição a situações extremamente estressantes.

Embora haja um interesse renovado em aspectos subjetivos de exposição

traumática, deve-se enfatizar que a exposição a eventos como estupro, tortura,
genocídio e intenso estresse de zona de guerra são experimentados como evento
traumático por quase todos.

Os critérios diagnósticos do DSM-III para Transtorno do Estresse Pós-Traumático

foram revisados no DSM-III-R (1987) e DSM-IV (1994).
Essas revisões e critérios serviram para que uma síndrome muito semelhante fosse
classificada na CID-10. Os critérios diagnósticos para Transtorno do Estresse Pós-
Traumático incluem história de exposição a "evento traumático" e sintomas de cada
um destes três grupos;

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Um quinto critério refere-se à duração dos sintomas.

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Um achado importante, que não ficou aparente quando o Transtorno do Estresse
Pós-Traumático foi proposto pela primeira vez como diagnóstico em 1980, é ser ele
relativamente comum.

Dados recentes do levantamento nacional de comorbidades indicam que as taxas

de prevalência do Transtorno do Est resse Pós-Traumático são de 5 e 10%,
respectivamente entre homens e mulheres americanos (Kessler et al., 1996).

1 - O critério "A" especifica que uma pessoa foi exposta a um evento catastrófico
envolvendo morte ou lesão real ou ameaçada, ou ameaça à integridade física de si
mesma é marcada por intenso medo, impotência ou horror.
2 - O critério "B" ou evocação intrusiva inclui sintomas que talvez sejam os mais
distintivos prontamente identificáveis do Transtorno do Estresse Pós -Traumático.
3 - O critério "C" ou insensibilidade consiste em sintomas refletindo estratégias
comportamentais, cognitivas ou emocionais pelas quais os pacientes com
Transtorno do Estresse Pós-Traumático tentam reduzir a probabilidade de que se
exponham a estímulos traumamiméticos ou, se expostos, minimizarão a
intensidade de sua resposta psicológica.
Estratégias comportamentais incluem evitar qualquer situação na qual percebam o
risco de enfrentar tais estímulos.
4 - Os sintomas incluídos no critério "D" ou hiperestimulação assemelham-se mais
aos vistos no transtorno do pânico e da ansiedade generalizada. Conquanto
sintomas como insônia e irritabilidade sejam genéricos na ansiedade,
hipervigilância e alarme são mais peculiares. A hipervigilância no Transtorno do
Estresse Pós-Traumático algumas vezes pode tornar-se tão intensa, que parece
franca paranóia. A resposta do alarme tem substrato neurobiológico peculiar e
realmente pode ser o sintoma mais patognomônico do Transtorno do Estresse Pós -
Traumático (Friedman, 1991).
5 - O critério "E" ou de duração especifica quanto tempo os sintomas devem
persistir a fim de se qualificarem para o diagnóstico de Transtorno do Estresse Pós-
Traumático crônico ou tardio. No DSM -III, a duração obrigatória era de seis meses.
No DSM-III-R, a duração foi abreviada para um mês, tendo aí permanecido no
DSM-IV.

Para indivíduos com Transtorno do Estresse Pós-Traumático, o evento traumático

permanece, algumas vezes por décadas ou a vida toda. Trata-se de uma
experiência psicológica dominante que retém seu poder de evocar pânico, terror,
pavor, apreensão, aflição ou desespero, manifestos em fantasias diurnas, pesadelos
traumáticos e reconstituições psicóticas conhecidas como flashbacks do Transtorno
do Estresse Pós-Traumático.

Além disso, estímulos traumamiméticos que desencadeiem evocações do evento

original têm o poder de evocar imagens mentais, respostas emocionais e reações
psicológicas associadas ao trauma.

Pesquisadores, aproveitando-se deste fenômeno, conseguem reproduzir sintomas

de Transtorno do Estresse Pós-Traumático no laboratório, expondo indivíduos
afetados a estímulos traumamiméticos auditivos ou visuais (Keane et al., 1987).

Em sua manifestação mais extrema, o comportamento de evitação assemelha-se à

agorafobia, porque o indivíduo com Transtorno do Es tresse Pós-Traumático tem
medo de sair de casa, por temor de se confrontar com lembretes do(s) evento(s)
traumático(s).

#


 3
estão incluídas entre os sintomas de

evitação/insensibilidade pelos quais os indivíduos cortam da expe riência consciente
as lembranças e sentimentos baseados no trauma. Finalmente, já que os indivíduos
com Transtorno do Estresse Pós-Traumático não conseguem tolerar emoções
fortes, especialmente as associadas à experiência traumática, separam os aspectos
cognitivos dos emocionais na experiência psicológica e percebem somente os
primeiros. Tal "insensibilidade psíquica" é uma anestesia emocional que torna
extremamente difícil para as pessoas com Transtorno do Estresse Pós-Traumático
participarem de relações interpessoais significativas.

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Considerando o desenvolvimento de Transtorno por Estresse Pós-Traumático e a

natureza do trauma experimentado, a violência interpessoal é tida como um forte
fator causal. Em alguns estudos, no cenário urbano cotidiano, o estupro tem um
evento fortemente associado ao Transtorno por Estresse Pós-Traumático, tanto em
homens como em mulheres (,8,’ 
$,9,#: , ! %!;).

À parte do estupro, outras formas de agressão à pessoa conferem um alto risco de

Transtorno por Estresse Pós-Traumático subseqüente, e não apenas para a vítima
como, muitas vezes, às testemunhas. Kilpatrick relata que as crianças testemunhas
da violência doméstica, mas que não foram elas próprias vítimas, também tinham
probabilidade significativamente mais alta de Transtorno por Estresse Pós-
Traumático que as crianças que não testemunhavam tal violência
(! %!;).

Conquanto dados atuais todos apontem para taxas altas de Transtorno por Estresse
Pós-Traumático após violência interpessoal, em algumas regiões o transtorno
também pode ocorrer após catástrofes naturais, como terremotos, furacões e
acidentes, bem como guerra. Pesquisas sobre as conseqüências de catástrofes
naturais e acidentes sugerem que, na fase inicial, pode haver consideráveis
sintomas relacionados ao trauma, mas os efeitos tendem a diminuir mais rápido
que no caso de violência interpessoal.

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O Transtorno de Estresse Pós-Traumático é único dentro dos transtornos mentais

pois tem a peculiaridade de que seu agente causal tem de ser perfeitamente
conhecido: o trauma estressor.
O estresse é um dos termos mais amplamente utilizados na vida cotidiana, pelo
que requer uma definição precisa. Normalmente o conceito de estresse inclui quatro
elementos:

1.- Um acontecimento ³estressor´;

2.- Uma modificação do equilíbrio psicológico e fisiológico do organismo depois do
acontecimento;
3.- Um desequilíbrio que se manifesta por um estado de ativação marcada por
conseqüências neuropsicológicas, cognitivas e emocion ais para o indivíduo e;
4.- Mudanças que dificultam a adaptação do indivíduo.

Geralmente se tem aceitado que, ainda que o estressor tenha marcantes

características objetivas, a resposta individual vai depender de como a pessoa
percebe a ameaça. Por isso tem sido cada vez maior o interesse pelas estratégias
cognitivas de enfrentamento, já que esse tipo de terapia propõe-se a atuar na
valorização da realidade percebida.

Devido a estas diferenças individuais em relação ao mesmo estímulo (ou trauma

estressor), é difícil predizer quais as pessoas que reagirão negativamente, dessa ou
daquela maneira, ante um acontecimento em particular.
critérios diagnósticos do CID-10 se apresentam de forma tão ³fisiológica´, que
sugerem ser, o Transtorno por Estresse Pós-Traumático, uma reação normal a um
acontecimento anormal. Nesse caso o ³defeito´ seria exclusivamente do destino e
não da pessoa.

Pensando assim, poderíamos extrair duas conclusões: o trauma estressor é a

causa exclusiva do Transtorno por Estresse Pós-Traumático e, esse estado mórbido
pode ocorrer facilmente a qualquer pessoa, pois, de acordo com o conceito do CID -
10 (Classificação Internacional de Doenças), para que um paciente seja classificado
como portador de transtorno de estresse pós-traumático, deve ter vivenciado um
estresse de tal magnitude que seria traumático para qualquer pessoa (experiências
de combate, catástrofes naturais, estupros, sérios acidentes automobilísticos e
incêndios).

Apesar desse conceito do CID-10, existe uma grande controvérsia quanto ao

binômio automático  

 

 , e as pesquisas atuais estão
dando maior importância ao aspecto subjetivo do estresse do que ao estresse em si
mesmo. Isso porque, em muitas ocasiões, a maioria dos indivíduos expostos ao
trauma não desenvolve nenhum transtorno, pelo que se poderia afirmar que o
acontecimento traumático seria necessário mas não suficiente para o
desenvolvimento do Transtorno por Estresse Pós-Traumático.

Assim sendo, embora o estressor seja sempre um fator associado ao

desenvolvimento do Transtorno por Estresse Pós-Traumático ele pode não ser o
único. Um fato importante, ressaltado novamente, é que nem todos os indivíduos
expostos ao estressor manifestam o Transtorno por Estresse Pós-Traumático. A
atual literatura tem sugerido que o desenvolvimento do Transtorno por Estresse
Pós-Traumático não depende somente da gravidade do trauma em si, parecendo
evidente que as experiências subjetivas são, no mínimo, tão importantes como as
características objetivas do trauma.

O significado emocional do estressor para o paciente engloba todo o universo

subjetivo de cada pessoa e já se apontam alguns fatores predisponentes de
vulnerabilidade que parecem ter papéis fundamentais no desenvolvimento do
Transtorno por Estresse Pós-Traumático. Seriam eles:

1.p a existência de outros traumas de infância

2.p traços prévios de Transtorno da Personalidade, notadamente do tipo
borderline, paranóide, dependente, ou anti -social;
3.p inadequado apoio do entorno;
4.p antecedentes genético-constitucionais de doenças psiquiátricas;
5.p mudanças de vida recente e estressante;
6.p consumo recente e excessivo de álcool.

Ainda sobre a valoração subjetiva da experiência vivida e da maior vulnerabilidade

ao Transtorno por Estresse Pós-Traumático, observa-se que os idosos, devido à
tendência de terem mecanismos mais rígidos de enfrentamento e de serem menos
capazes de colocar em ação um enfoque flexível para lidarem com as experiências
traumáticas, teriam também maior probabilidade de desenvolver o Transtorno por
Estresse Pós-Traumático. E as crianças pequenas também, devido ao fato de ainda
não possuírem um mecanismo de enfrentamento adequado para lidarem com os
insultos físicos e emocionais do trauma.

Por tudo isso, pode concluir -se que, deixando de lado a validade dos critérios de
diagnósticos, cada vez é maior a evidência de que o Transtorno por Estresse Pós-
Traumático se trata de uma 
<
 
diante de um
acontecimento também anormal, o qual inclui uma complexa interação entre
fatores biológicos, psicológicos e sociais.

Nos últimos anos, estudos cada vez mais exaustivos do Transtorno por Estresse
Pós-Traumático e dos possíveis mecanismos patogênicos, têm revelado um número
de agentes estressantes continuamente crescente. Incluem-se, entre esses agentes
estressores capazes de desenvolver o Transtorno por Estresse Pós-Traumático,
desde conflitos bélicos, onde se descreveu inicialmente esse transtorno (antiga
neurose de guerra), até os desastres naturais ou humanos, passando pela violência
urbana, abuso físico ou sexual e as enfermidades ou acidentes com grave risco de
vida.